a-t 1994; Nr. 2: 19-21

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BEHANDLUNG VON HARNWEGSINFEKTEN
IN DER ALLGEMEINPRAXIS

Etwa die Hälfte der Frauen und 12% aller Männer erkranken im Laufe ihres Lebens mindestens einmal an einem Harnwegsinfekt.1 Vor allem Frauen im jungen und mittleren Lebensalter sind häufiger betroffen, ältere Männer erkranken ebensooft wie ältere Frauen.2

E. coli verursacht 80% der unkomplizierten Blasenentzündungen bei Frauen, zu 5-15% findet sich Staphylococcus saprophyticus. Nur gelegentlich kommen andere Keime wie Proteus mirabilis oder Klebsiella in Betracht.3

DIAGNOSTIK: Bei einfachem Harnwegsinfekt reichen der Streifentest (z.B. COMBUR, Sensitivität zwischen 75% und 96%4) und die mikroskopische Untersuchung des Harnsediments. Urinkultur mit Resistenzprüfung und Kontrolle nach Beendigung der Therapie erübrigen sich, wenn die Beschwerden weder anhalten noch wiederkehren. Die Mittelstrahluntersuchung liefert fast immer verläßliche Informationen, wenn der Urin aus dem laufenden Harnstrahl in einem weithalsigen, keimarmen Gefäß aufgefangen wird. Frauen sollen dabei die Schamlippen spreizen, unbeschnittene Männer die Vorhaut über die Glans penis zurückziehen.5 Der diagnostische Blasenkatheter wird wegen riskanter Verschleppung von Erregern in die Harnblase als obsolet erachtet. Bei Unklarheiten ist die suprapubische Harnentnahme angezeigt.

Die früher übliche Unterscheidung zwischen akuter Bakteriurie mit über 105 Keimen pro ml und dem akuten urethralen Syndrom mit weniger als 105 Keimen pro ml hat ihre Gültigkeit verloren: Bei einem Drittel der Frauen mit weniger als 105 Keimen/ml läßt sich durch Blasenpunktion eine Zystitis nachweisen.

UNKOMPLIZIERTE HARNWEGSINFEKTE JUNGER FRAUEN: Da keiner der heute verfügbaren Lokalisationstests ausreichend genau zwischen oberen und unteren Harnwegsinfekten unterscheidet, werden Frauen mit unkompliziertem Harnwegsinfekt so behandelt, als läge eine Blasenentzündung vor. Mittel der Wahl zur empirischen Behandlung sind Trimethoprim (TRIMANYL u.a.) oder Co-trimoxazol (BACTRIM u.a.) mit Heilungsraten von 90% sowohl nach Einmaleinnahme einer hohen Dosis als auch nach dreitägiger Therapie.

Amoxicillin (AMOXYPEN u.a.) und orale Cephalosporine, die sehr rasch ausgeschieden werden und bei okkulten Niereninfektionen häufig versagen, eignen sich nicht für die Kurzzeitbehandlung.3 Zudem sind rund ein Drittel aller Bakterienstämme, die einen unkomplizierten Harnwegsinfekt verursachen, gegen Amoxicillin resistent. Nitrofurantoin gilt wegen der hohen Rate schwerer Störwirkungen als überholt (vgl. a-t 11 [1993], 128). Auch die vergleichsweise teuren Gyrasehemmer wie Norfloxacin (BARAZAN) sind wirksam. Sie scheitern jedoch oft bei Patienten mit S.-saprophyticus-Infektionen.3 Insbesondere die neueren Derivate wie Ciprofloxacin (CIPROBAY) bleiben wegen häufiger schwerer Unverträglichkeiten und Resistenzentwicklung Mittel der ferneren Wahl.7

Im Vergleich zur 7 bis 14 Tage dauernden Behandlung geht die meist zuverlässiger eingehaltene und kostengünstige Kurzzeittherapie – bei gleicher Erfolgsquote – mit weniger unerwünschten Wirkungen einher. Die körpereigene Flora wird nur vorübergehend beeinträchtigt, die Gefahr von Soor-Kolpitis und Anzüchtung resistenter Keime bleibt gering.8 Schwangere, Zuckerkranke sowie Frauen mit Immunsuppression oder Symptomen der Nierenbeteiligung wie Fieber und Flankenschmerzen oder Symptomdauer von mehr als sieben Tagen erhalten keine Kurzzeittherapie, sondern sieben Tage lang beispielsweise Amoxicillin.9 Schwangere dürfen keine Gyrasehemmer und im ersten und dritten Trimenon kein Co-trimoxazol10 einnehmen.

REZIDIVIERENDE HARNWEGSINFEKTE DER FRAU: Jede vierte Frau mit Harnwegsinfekt erleidet ein Rezidiv.1 Rückfälle beruhen zu 90% auf exogenen Reinfektionen. Die Betroffenen haben nur selten anatomische oder funktionelle Veränderungen im Harntrakt. Weiterführende Untersuchungen, wie Ausscheidungsurographie (vgl. a-t 1 [1990], 3) oder Zystoskopie, sind daher routinemäßig nicht angezeigt. Scheidendiaphragmen und spermizide Vaginalcremes stehen in Verdacht, wiederkehrende Infekte zu fördern.9 Epithelveränderungen im unteren Drittel der Harnröhre aufgrund von Östrogenmangel nach der Menopause können Rezidive begünstigen. Die Ergebnisse einer experimentellen Studie aus Norwegen legen nahe, daß kalte Füße die Rückfallhäufigkeit erhöhen.11

Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten soll zumindest eine Urinkultur angelegt werden. Bleibt es bei weniger als zwei Rückfällen im Jahr, empfiehlt sich eine Kurzzeittherapie mit Trimethoprim oder Co-trimoxazol, die die Frau selbst einleitet. Bei mehr als drei Rückfällen und fehlender zeitlicher Beziehung zum Geschlechtsverkehr kommt eine kontinuierliche Prophylaxe mit täglich bzw. dreimal wöchentlich 100 mg Trimethoprim oder 240 mg Co-trimoxazol in Betracht. Besteht eine Verbindung zum Geschlechtsverkehr und bleibt die Entleerung der Blase unmittelbar postkoital erfolglos, sollen jeweils 480 mg Co-trimoxazol eingenommen werden.6 Für einen prophylaktischen Nutzen sogenannter Immuntherapeutika, wie URO-VAXOM oder lysierter E.-coli-Fraktionen, mangelt es an Belegen (vgl. a-t 3 [1990], 27).6

NIERENBECKENENTZÜNDUNGEN JUNGER FRAUEN: Unkomplizierte Pyelonephritiden werden zu 80% durch Stämme von E. coli hervorgerufen. Grundsätzlich ist ein Antibiogramm anzufertigen. Es dient bei Versagen der therapeutischen Erstmaßnahmen, die nach zwei bis drei Tagen zu beurteilen sind, als Richtlinie zur Antibiotikaauswahl.6 Bei Krankheitsverlauf ohne Erbrechen oder Sepsiszeichen sind zweimal täglich 960 mg Co-trimoxazol über 10 bis 14 Tage Mittel der Wahl. Erst als Mittel der Reserve kommt ein Gyrasehemmer in Betracht, nicht jedoch Trimethoprim allein. Amoxicillin und Cephalosporine der ersten Generation eignen sich wegen hoher Resistenzraten nicht für die empirische Behandlung. Bildgebende Verfahren sind erst dann angezeigt, wenn Fieber und Flankenschmerz noch 72 Stunden nach Therapiebeginn anhalten.

Die Empfehlung, Schwangere mit Pyelonephritis primär im Krankenhaus zu behandeln, beruht auf der bislang unbewiesenen Hoffnung, durch initiale parenterale Antibiotikatherapie unerwünschte Schwangerschaftskomplikationen zu vermeiden (wie z.B. gramnegative Sepsis mit Schock oder Endotoxinämie).12 In der Klinik erhalten die Frauen Amoxicillin oder ein gramnegativ wirksames Cephalosporin (z.B. Cefotaxim [CLAFORAN]) oder alternativ Co-trimoxazol parenteral, bis sie fieberfrei sind, gefolgt von der 14tägigen Einnahme von Amoxicillin, einem Cephalosporin oder Co-trimoxazol. Das Aminoglykosid Gentamicin (REFOBACIN u.a.) bleibt lebensbedrohlichen Infektionen vorbehalten.10

HARNWEGSINFEKTE DES MANNES: Bei Männern sind die verursachenden Erreger und ihre Empfindlichkeit nicht ohne weiteres vorhersehbar. Daher ist grundsätzlich vor Behandlungsbeginn eine Urinkultur anzulegen.5 Akute Harnwegsinfekte sollen mindestens sieben Tage, Rezidive mindestens sechs Wochen lang behandelt werden. Anatomische Veränderungen wie die benigne Prostatahyperplasie beeinträchtigen den Behandlungserfolg. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem Antibiogramm. Meist wird Co-trimoxazol angewendet, bei Rückfällen entweder Co-trimoxazol oder ein Gyrasehemmer.2 Nach den wenigen bislang vorliegenden Untersuchungen scheint die Eindosistherapie für Blasenentzündungen von Männern ungeeignet.13

Gonokokken, Chlamydia trachomatis oder U. urealyticum verursachen Harnröhreninfektionen. Bis zu 25% der Männer mit Gonorrhoe haben gleichzeitig eine C.-trachomatis-Urethritis.14 Für Postgonokokken-Urethritiden werden Behandlungsregime verantwortlich gemacht, die zwar gegen Gonorrhoe, nicht jedoch gegen gleichzeitig vorhandene andere Erreger (meist C. trachomatis) gerichtet sind. Gegen Gonorrhoe wird heute in erster Linie die Einmaleinnahme von 500 mg Ciprofloxacin (CIPROBAY) empfohlen, alternativ 250 mg Ceftriaxon (ROCEPHIN) intramuskulär. Therapie der Wahl bei nachgewiesener C.-trachomatis-Urethritis ist nach wie vor Doxycyclin (VIBRAMYCIN u.a.), zweimal täglich 100 mg für sieben Tage. Kommt es danach zu erneuter Urethritis ohne nachweisbaren spezifischen Erreger, sollen die Betroffenen bei Doxycyclin-Vorbehandlung viermal täglich 500 mg Erythromycin (MONOMYCIN u.a.), bei Erythromycin-Vorbehandlung zweimal täglich 100 mg Doxycyclin erhalten.

KOMPLIZIERTE HARNWEGSINFEKTIONEN: Funktionelle, metabolische (Mißbrauch von Mischanalgetika) oder anatomische Veränderungen des Urogenitaltrakts oder primär resistente Erreger komplizieren einen Harnwegsinfekt. Ein initiales Antibiogramm ist obligatorisch. Bei Empfindlichkeit der Erreger stellt Co-trimoxazol für mindestens 14 Tage eine kostengünstige Behandlungsmöglichkeit dar.3

ASYMPTOMATISCHE BAKTERIURIE: Sie betrifft bis zu 40% aller älteren Menschen. Mit wenigen Ausnahmen, wie Schwangeren, Kindern und Personen vor urologischer Operation, erfordert die asymptomatische Bakteriurie keine Behandlung.8 Screeninguntersuchungen sind daher unzweckmäßig.

Schwangere mit asymptomatischer Bakteriurie, von denen ohne Behandlung etwa jede dritte an akuter Pyelonephritis erkrankt, erhalten drei Tage lang entweder dreimal täglich 500-750 mg Amoxicillin oder zweimal täglich ein orales Cephalosporin, z.B. 100 mg Cefpodoxim (PODOMEXEF, ORELOX).

KINDER MIT HARNWEGSINFEKT: Es empfiehlt sich, alle jüngeren Kinder – Mädchen wie Jungen – schon beim ersten Harnwegsinfekt urologisch zu untersuchen, um behandelbare Anomalien des Harntraktes zu entdecken und chronischen Nierenschäden vorzubeugen.15

FAZIT: Etwa 90% der unkomplizierten Harnwegsinfekte junger Frauen heilen nach Einmal- oder Dreitagestherapie mit Trimethoprim (TRIMANYL u.a.) oder Co-trimoxazol (BACTRIM u.a.). Amoxicillin (AMOXYPEN u.a.) und Cephalosporine eignen sich nicht für die Eindosisbehandlung. Bei Pyelonephritis oder akuter Harnwegsinfektion von Männern ist Co-trimoxazol über 10 bis 14 Tage Mittel der Wahl. Mit wenigen Ausnahmen sind Personen mit asymptomatischer Bakteriurie nicht zu behandeln.


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