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BETAREZEPTORENBLOCKER BEI HERZINSUFFIZIENZ

Die meisten heute tätigen Ärztinnen und Ärzte haben noch gelernt, Betarezeptorenblocker wegen ihrer negativ inotropen Wirkung bei Herzinsuffizienz nicht zu verordnen. Mit wachsendem Verständnis für die Bedeutung neurohormonaler Kompensationsmechanismen an der düsteren Prognose der Erkrankung erfahren Betablocker seit einigen Jahren eine Neubewertung.

Wegen deutlicher lebensverlängernder Wirksamkeit des relativ (1-selektiven Bisoprolol (CONCOR u.a.) wurde die CIBIS*-II-Studie im März 1998 vorzeitig gestoppt. Die Ergebnisse liegen jetzt vollständig veröffentlicht vor.1 2.650 Patienten zwischen 22 und 80 Jahren mit klinisch stabiler symptomatischer Herzinsuffizienz NYHA-Klasse III (83%) oder IV (17%) und Auswurffraktion von 35% oder darunter erhalten Bisoprolol oder Plazebo zusätzlich zur Standardtherapie mit ACE-Hemmer und Diuretikum. Bei 50% lässt sich eine ischämische Ursache sichern, 12% leiden an primär dilatativer Kardiomyopathie. Als Ausschlusskriterien gelten koronare Eingriffe, instabile Angina pectoris oder Herzinfarkt in den vorangegangenen Monaten, AV-Block zweiten oder dritten Grades, Herzfrequenz unter 60/min, systolischer Blutdruck unter 100 mmHg in Ruhe, obstruktive Lungenerkrankung oder Niereninsuffizienz. Der Betablocker wird von anfangs 1,25 mg pro Tag über drei Monate bis zur höchsten noch verträglichen Dosis aufdosiert, maximal 10 mg pro Tag (Tabelle).

*  CIBIS = Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study

Innerhalb von knapp eineinhalb Jahren sterben in der Verumgruppe 156 (11,8%), unter Plazebo 228 Teilnehmer (17,3%, NNT* = 25/Jahr). Bisoprolol senkt somit das Sterblichkeitsrisiko relativ um 34%. Das Risiko des plötzlichen Todes nimmt um 44% ab (von 6,3% auf 3,6%). Am stärksten profitieren Patienten mit ischämisch bedingter Kardiomyopathie NYHA-Klasse III. Bedenklich ist die fast doppelt so hohe Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen Schlaganfalls unter Bisoprolol (2,3% vs. 1,2%; NNH* = 127/Jahr).

Nach Metaanalysen kleinerer Studien sinkt die Sterblichkeit an Herzinsuffizienz durch Betablockade ebenfalls um etwa 30%.2 Es scheint sich um einen Gruppeneffekt zu handeln. Untersucht sind u.a. das relativ kardioselektive Metoprolol (BELOC u.a.) und der kombinierte Alpha- und Betablocker Carvedilol (DILATREND, QUERTO, vgl. a-t 11 [1995], 106). Zwischenergebnisse der im Herbst vergangenen Jahres ebenfalls vorzeitig gestoppten größeren Untersuchung (MERIT-HF**) mit retardiertem Metoprolol deuten auf eine relative Mortalitätsminderung um 35%.3,4 Zwei laufende Studien prüfen Carvedilol im Vergleich mit Metoprolol (COMET**) bzw. bei schwerer Herzinsuffizienz (COPERNICUS**). Ein Vorteil des Alpha- und Betablockers gegenüber den älteren Mitteln ist nicht gesichert.

Klinisch stabilen Patienten mit mäßig ausgeprägter Herzinsuffizienz, bei denen keine Kontraindikationen vorliegen und Standardmittel ausgeschöpft sind, ist jetzt zusätzlich ein Betablocker zu empfehlen. Für schwere Formen der NYHA-Klasse IV fehlen hinreichende Daten. Die Einstellung soll erfahrenen Kardiologen vorbehalten bleiben. Besonders bei zu hoher Anfangsdosierung droht lebensgefährliche Dekompensation. Die Therapie muss daher einschleichend mit etwa einem Zehntel der Zieldosis (siehe Tabelle) beginnen. Unter engmaschiger Überwachung wird die Dosis über Monate in mindestens wöchentlichen Abständen gesteigert ("start low, go slow"). Zubereitungen mit der erforderlichen kleinen Wirkstoffmenge gibt es hierzulande bisher nur für Carvedilol, den einzigen derzeit für die Indikation zugelassenen Betablocker. Merck hat die Zulassung für Bisoprolol bei Herzinsuffizienz beantragt, Astra plant einen Antrag für die Metoprolol-Retardzubereitung BELOC-ZOK.6,7

FAZIT: Betablocker wie Bisoprolol (CONCOR u.a.) erhöhen die Lebenserwartung von Patienten mit Herzinsuffizienz. Bei mäßig ausgeprägter, klinisch stabiler Erkrankung ist zusätzlich zur Standardtherapie die Einnahme eines Betablockers zu erwägen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Bisher ist nur Carvedilol (DILATREND, QUERTO) hierfür zugelassen, die Zulassung für Bisoprolol und Metoprolol (BELOC u.a.) ist bzw. wird beantragt. Um die Gefahr akuter Dekompensation so gering wie möglich zu halten, beginnt die Behandlung mit Kleinstdosierungen, die nur sehr langsam gesteigert werden dürfen. Die Einstellung bleibt erfahrenen Kardiologen vorbehalten.