a-t 2003; 34: 100-2

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VITAMINE A, C, E UND BETAKAROTIN: WIE NÜTZLICH SIND ANTIOXIDANZIEN? (I)*

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Teil II (ophthalmologische Erkrankungen und Infekte) folgt in einer der nächsten Ausgaben.

In vielen Kommentaren zu unserem Beitrag zur orthomolekularen Medizin (a-t 2003; 34: 69-70) wurden wir gebeten, die Datenlage zu Vitaminen, insbesondere zu den Vitaminen A, C und E sowie Betakarotin, ausführlicher darzustellen. Im Folgenden überprüfen wir daher den Stand der Kenntnis zum Nutzen dieser Antioxidanzien für die Behandlung oder Vorbeugung kardiovaskulärer und ophthalmologischer Erkrankungen sowie von Krebs und Infekten.*

HINTERGRUND: Bei oxidativen Reaktionen im Stoffwechsel entstehen freie Radikale. Diese besonders reaktionsfreudigen Verbindungen werden beispielsweise bei der Abtötung fremder Organismen in Phagozyten benötigt. Ein Überschuss, etwa als Folge von Infektionen, wird häufig als "oxidativer Stress" bezeichnet und mit Folgeschäden wie Krebs oder Arteriosklerose in Verbindung gebracht. Der Körper besitzt verschiedene Abwehr- und Reparatur-Mechanismen, die einen gewissen Schutz vor den Schadwirkungen freier Radikale bieten (vgl. a-t 1994; Nr. 11: 104-5).

Antioxidanzien, zu denen bestimmte Vitamine und Enzyme gerechnet werden, wirken als "Radikalfänger". Menschen, die sich mit viel Gemüse und Früchten ernähren oder hohe Plasmakonzentrationen an Betakarotin, Vitamin C und E aufweisen, sollen nach mehreren Beobachtungsstudien seltener an Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden. Daraus wurde abgeleitet, dass diese Nahrungsbestandteile durch ihre antioxidative Wirkung beispielsweise vor Krebs und Arteriosklerose schützen können. Epidemiologische Studien sind jedoch anfällig für Verzerrungen und eignen sich daher nicht als Grundlage für Therapieempfehlungen. Der Nutzen einer Intervention lässt sich nur mit randomisierten kontrollierten Studien anhand klinischer Endpunkte belegen. In den folgenden Bewertungen berücksichtigen wir daher ausschließlich solche Untersuchungen.

HERZ-KREISLAUF-ERKRANKUNGEN: In sieben Studien1-7 wird der Einfluss vor allem von Vitamin E auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Sterblichkeit untersucht, überwiegend bei Personen, die wegen einer manifesten koronaren Herzkrankheit oder mehrerer kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Rauchen oder Bluthochdruck ein vergleichsweise hohes koronares Risiko haben. Ein Nutzenbeleg lässt sich aus den Daten nicht ableiten: Lediglich in einer einzigen Studie, der mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 17 Monaten kürzesten CHAOS-Studie1, scheint Vitamin E günstiger abzuschneiden. Es senkt die Häufigkeit des primären Endpunkts, einer Kombination aus kardiovaskulärer Sterblichkeit und nichttödlichem Herzinfarkt, von 6,6% unter Scheinmedikament auf 4%. Dies beruht jedoch allein auf einer Senkung der Herzinfarktrate. Kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtsterblichkeit sind unter dem Vitamin numerisch höher. Zudem wurde im Studienverlauf die Vitamindosis halbiert, das Studiendesign also nachträglich geändert. Aus den veröffentlichten Daten lässt sich ein schlechteres Abschneiden unter der höheren Dosis erkennen.

In vier weiteren Studien2-5 bringt Vitamin E allein oder in Kombination mit Vitamin C plus Betakarotin keinen Vorteil. Primärer Endpunkt ist meist eine Kombination aus kardiovaskulärer oder Gesamtsterblichkeit plus (nichttödlichem) Herzinfarkt und zum Teil (nichttödlichem) Schlaganfall (siehe Tabelle). In allen Studien wurde neben den Vitaminen eine weitere Intervention geprüft (faktorielles Design**, z.B. in HOPE3 Ramipril [DELIX]; a-t 1999; Nr. 12: 127). Als Kontrolle dient Scheinmedikament oder Nichtbehandlung.

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Beim faktoriellen Design werden zwei oder mehr Interventionen gleichzeitig geprüft und (bei zwei Interventionen) entweder in zwei Gruppen (z.B.: Vitamin/kein Vitamin bzw. Ramipril/kein Ramipril) oder in vier Gruppen (Vitamin, Vitamin plus Ramipril, Ramipril, Kontrolle) ausgewertet.

In einer Untersuchung wirkt sich die Vitaminanwendung deutlich nachteilig aus: In der plazebokontrollierten WAVE-Studie6 nehmen 423 Frauen nach den Wechseljahren Vitamin C plus Vitamin E allein oder zusammen mit einer Hormonkombination (konjugierte Östrogene plus Medroxyprogesteronazetat [CLIMOPAX]) ein. In der Vitamingruppe sterben innerhalb von drei Jahren insgesamt 7,6% gegenüber 2,8% ohne Vitamine.

Die SPACE-Studie7 schließt ausschließlich Dialysepatienten mit vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen ein. Ihre Ergebnisse lassen sich daher nicht verallgemeinern. In den Studien, die Befürworter der orthomolekularen Medizin und auch Hersteller wie Orthomol als Beleg des Nutzens anführen, beispielsweise ASAP***8 oder die Untersuchung von FANG et al.9, werden ausschließlich Surrogatparameter wie Intimadicke der Karotisarterie ausgewertet. Die klinische Relevanz solcher artifizieller Parameter bleibt offen.

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ASAP = Antioxidant Supplementation in Atherosclerosis Prevention

KREBS: In sieben Studien10-16 wird der Effekt von Antioxidanzien, vor allem Betakarotin, auf verschiedene Malignome geprüft. Zwei große Untersuchungen, die Personen mit besonderen Risiken erfassen, kommen dabei zu negativem Ergebnis: In der ATBC-Studie10 mit 29.133 finnischen Rauchern, die Betakarotin, Vitamin E, beide Vitamine zusammen oder Scheinmedikament einnehmen, erkranken unter Betakarotin signifikant mehr Teilnehmer an Lungenkrebs als ohne das Provitamin (3,3% vs. 2,8%, primärer Endpunkt). Auch die Gesamtsterblichkeit nimmt deutlich zu. Vitamin E bleibt ohne Einfluss auf Lungenkrebs und (kardiovaskuläre) Mortalität. Die in einer Nachauswertung errechnete niedrigere Rate an Prostatakarzinomen unter Vitamin E (0,7% vs. 1%)17 bedarf der Bestätigung, da das Ergebnis wegen der Vielzahl der Tests (unter anderem sechs verschiedene Krebsarten) zufällig entstanden sein könnte. In der CARET-Studie11 mit 18.314 (ehemaligen) Rauchern und Asbestarbeitern erhöhen Betakarotin plus Vitamin A die Lungenkrebsrate gegenüber Scheinmedikament signifikant (5,9 vs. 4,6/1.000 Personenjahre). Sterblichkeit an dem Malignom und Gesamtmortalität steigen ebenfalls deutlich. Die Studie wurde daraufhin abgebrochen (a-t 1996; Nr. 3: 30 und 1998; Nr. 4: 41).

In fünf weiteren Untersuchungen lässt sich weder ein Schaden noch ein Nutzen der Vitamine sichern: Die Physicians'-Health-Study (PHS)14, eine zwölfjährige plazebokontrollierte Untersuchung mit 22.071 weitgehend gesunden Ärzten, in der der Effekt von Betakarotin allein oder in Kombination mit Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) auf Krebserkrankungen insgesamt geprüft wird, findet keinen Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen. Dies gilt ebenso für einzelne Krebsarten, auch Lungenkarzinome, sowie für kardiovaskuläre und Gesamtsterblichkeit. In einer Nachauswertung18 lässt sich auch für Basaliome und Plattenepithelkarzinome kein Nutzen des Provitamins erkennen. Ebenfalls ohne Effekt auf Krebs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bleibt Betakarotin im vorzeitig beendeten Betakarotin-Arm der Women's-Health-Study (WHS)16, in der 39.876 im Gesundheitswesen tätige Frauen acht verschiedene Kombinationen aus dem Provitamin, Vitamin E, Azetylsalizylsäure und Plazebo einnehmen.

In der SCP-Studie15 mit 1.805 Patienten mit Basalzell- oder Plattenepithelkarzinom der Haut in der Vorgeschichte erkranken unter Betakarotin 41% an einem Zweittumor gegenüber 40% unter Plazebo (nicht signifikant). In der NSCP-Studie13, die den vorbeugenden Effekt des Provitamins allein oder in Kombination mit Sonnenmilch (Lichtschutzfaktor 16) auf 1.621 Einwohner der australischen Stadt Nambour untersucht, davon rund ein Viertel mit Hautkrebs (kein Melanom) in der Anamnese, bleibt Betakarotin ebenfalls ohne Nutzen hinsichtlich Erst- oder Zweiterkrankungen an Basaliomen und Plattenepithelkarzinomen. Auch in der EUROSCAN-Studie12 mit 2.592 Patienten mit Mundhöhlen-, Larynx- oder nichtkleinzelligem Lungenkarzinom kommen Rezidive oder Zweiterkrankungen unter hoch dosiertem Vitamin A ebenso häufig vor wie unter Scheinmedikament.

Nach einer aktuellen Metaanalyse, in der sieben randomisierte Studien mit Vitamin E und acht randomisierte Studien mit Betakarotin ausgewertet werden, alle mit mindestens 1.000 Teilnehmern, steigert Betakarotin die Gesamtsterblichkeit signifikant von 7,0% (Kontrolle) auf 7,4%. Die kardiovaskuläre Mortalität nimmt demnach ebenfalls zu (3,1% vs. 3,4%). Für Vitamin E lassen sich keine signifikanten Unterschiede nachweisen.19

 Die Datenlage ist eindeutig: In allen randomisierten Studien mit klinischen Endpunkten bleibt ein klarer Nutzen der Einnahme der Vitamine A, C und E sowie von Betakarotin hinsichtlich der Behandlung oder Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs aus.

 Zuviel Betakarotin kann der Gesundheit schaden: In zwei großen Untersuchungen und nach einer aktuellen Metaanalyse erhöht es die Lungenkrebsrate und die Gesamtsterblichkeit deutlich.


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