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Übersicht

EMPFEHLUNGEN ZUR BEHANDLUNG
ERHÖHTER BLUTFETTWERTE

1990 wurden annähernd 7 Millionen Packungen Lipidsenker im Wert von 860 Millionen DM (Apothekenverkaufspreise) verkauft. Die Verordnungshäufigkeit hat sich im Vergleich zu 1980 annähernd verdoppelt, die Kosten verfünffacht. 75% der Therapie mit Lipidsenkern entfiel 1990 auf Patienten über 60 Jahre,1 für die der Beleg für einen therapeutischen Nutzen aussteht.2,3

Bei der Behandlung der Hypercholesterinämie wird zwischen Primärprävention (Vorbeugen der koronaren Herzkrankheit) und Sekundärprävention (Vorbeugen eines Reinfarktes nach Erstinfarkt bei bestehender koronarer Herzkrankheit) unterschieden.

Lipidsenkende Maßnahmen mindern sowohl in der Primär- als auch der Sekundärprävention Häufigkeit und Mortalität an koronarer Herzkrankheit. Die Gesamtmortalität wird jedoch nicht herabgesetzt. Dies ergaben Metaanalysen von 6 Primärpräventionsstudien mit über 24.000 Männern im Alter von durchschnittlich 47 Jahren bzw. von 8 Sekundärpräventionsstudien.7,8 Nachauswertungen der Primärpräventionsstudien erbrachten keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen niedrigem Cholesterin und erhöhter Krebsmortalität, jedoch war die Wahrscheinlichkeit, durch Selbstmord oder Gewaltdelikte zu sterben, zweifach höher.7 Die Sterblichkeit bei 92 Frauen über 60 Jahre war bei niedrigen Cholesterinkonzentrationen erhöht, unabhängig vom Auftreten von Karzinomen.9

Nach neueren Untersuchungen bilden sich durch Senkung erhöhten Serumcholesterins möglicherweise arteriosklerotische Veränderungen zurück.4,10

GRUNDLAGEN: Low-Density-Lipoproteine (LDL) und Very-Low-Density-Lipoproteine (VLDL) und deren Hauptbestandteil Apolipoprotein B fördern Arteriosklerose und koronare Herzkrankheit. Der überwiegende Teil des Plasmacholesterins ist an LDL gebunden.4,5

Patienten mit hohen VLDL-Werten haben eine Hypertriglyzeridämie. Bei Übergewichtigen mit Hypertriglyzeridämie finden sich häufig auch niedrige High-Density-Lipoprotein (HDL)-Werte, so daß vermutlich nur ein indirekter Zusammenhang zwischen Hypertriglyzeridämie und erhöhtem Risiko einer koronaren Herzkrankheit besteht.4,5 HDL wird eine Schutzwirkung vor Arteriosklerose zugeschrieben. Eine niedrige HDL- Plasmakonzentration soll zu frühzeitiger Arteriosklerose und koronarer Herzkrankheit prädisponieren.6

"KRANKHEITSWERT" DES ERHÖHTEN SERUMCHOLESTERINS: Die Sterblichkeit an koronarer Herzkrankheit von Männern und Frauen unter 50 Jahren ist in der 30jährigen Nachuntersuchung der FRAMINGHAM-Studie bei Hypercholesterinämie erhöht. Die Gesamtmortalität nimmt bei Männern deutlich und bei Frauen unter 50 Jahren tendenziell zu. Bei 60jährigen findet sich kein Zusammenhang zwischen Cholesterinwerten und Sterblichkeit an koronarer Herzkrankheit sowie Gesamtsterblichkeit.11 Ob hohe Cholesterinwerte und erhöhte LDL- Werte auch bei älteren Männern und Frauen eine koronare Herzkrankheit auslösen können, ist in weiteren Studien unter Berücksichtigung des HDL-Cholesterins zu prüfen.2,3 Ohne derartige Untersuchungen ist ein Cholesterin-Screening älterer Personen mit nachfolgender Behandlung nicht zu rechtfertigen.3 Viele Frauen über 70 Jahre haben zwar erhöhte Gesamtcholesterin- und LDLWerte, aber gleichzeitig hohes HDL von über 60 mg/dl.12

In der Altersgruppe der 40- bis 50jährigen haben nach den Ergebnissen der Deutschen Herzkreislaufpräventionsstudie mehr als 80% der Männer und über 70% der Frauen Cholesterinwerte über 200 mg/dl. Im Alter über 50 Jahre steigt die Zahl der Frauen mit solchen Cholesterinwerten auf über 90%, während die der Männer gleich bleibt.13

Zwar wird die Mortalität an koronarer Herzkrankheit durch Senkung erhöhter Cholesterinwerte bei Männern mittleren Alters vermindert, jedoch fehlt der Nachweis einer verringerten Gesamtsterblichkeit durch Behandlung der Hypercholesterinämie.14 Nach derzeitiger Erkenntnis bleibt die Gesamtsterblichkeit unbeeinflußt. Die verringerte Sterblichkeit an koronarer Herzkrankheit scheint durch einen Anstieg nichtkardialer Todesfälle ausgeglichen zu werden. Die Langzeitauswirkungen der Cholesterinsenkung und die Mechanismen der fraglichen erhöhten Sterblichkeit an nichtkardialen Ursachen bleiben zu klären.15



Für Frauen und Männer im höheren Lebensalter stehen Studien aus, die eine Verminderung des Risikos belegen, an Koronaropathie zu erkranken.14 Die Empfehlung, erhöhte Blutfettwerte bei Personen im höheren Lebensalter zu behandeln, beruht auf Extrapolationen der Ergebnisse von Männern mittleren Alters2 und scheint nach derzeitigem Wissensstand zweifelhaft.14

Statt eines bevölkerungsweiten ungezielten Cholesterinscreenings wird zur Primärprävention eine Cholesterinbestimmung nur für Personen mit erhöhtem Risiko wie Männer zwischen 35 und 60 Jahren mit zusätzlichen Risikofaktoren empfohlen.16 Aus einem erhöhten Gesamtcholesterin läßt sich die Gefährdung durch koronare Herzkrankheit nicht zuverlässig vorhersagen.16,17 Das Verhältnis von Gesamtcholesterin zu HDL-Cholesterin ermöglicht eine genauere Beurteilung des Risikos einer koronaren Herzkrankheit als eine einzelne Cholesterinfraktion. Weitere Untersuchungen der Lipoproteinfraktionen und Apolipoproteine sind erforderlich, um deren pathogenetische Bedeutung abschätzen zu können.17

Die Mehrheit aller Kinder erkrankt wahrscheinlich unter frühzeitiger Cholesterinsenkung nicht seltener an koronarer Herzkrankheit als bei späterem Therapiebeginn im mittleren Lebensalter. Mögliche Gefahren der Cholesterinsenkung bei Kindern sind Mangelernährung und erhöhte Mortalität an nichtkardiovaskulären Erkankungen.

Kinder aus Familien mit erblicher Hypercholesterinämie sind stärker durch früh beginnende koronare Erkrankungen gefährdet. Für diese kleine Gruppe (unter 1%) ist die selektive Cholesterinbestimmung und eine Frühbehandlung zu erwägen.18

BEHANDLUNGSZIELE: Von der frühzeitigen Behandlung der Hypercholesterinämie erhofft man sich, den Beginn arteriosklerotischer Erkrankungen hinausschieben zu können.

In den Empfehlungen der European Atherosclerosis Society werden Patienten mit und ohne weitere Risikofaktoren unterschieden. Bei Personen mit weiteren Risikofaktoren sollte das LDL-Cholesterin unter 135 mg/dl liegen, ohne weitere Risikofaktoren unter 155 mg/dl. Für alle wird ein Gesamtcholesterin unter 200 mg/dl, HDL über 35 mg/dl und Triglyzeride von ca. 200 mg/dl gefordert.6 In Anbetracht der fehlenden Verringerung der Gesamtmortalität durch Cholesterinsenkung sind diese Empfehlungen umstritten. Cholesterinwerte über 200 mg/dl sollten innerhalb einiger Wochen überprüft werden, um Laborfehler auszuschließen (vgl. a-t 7 [1987], 57; 2 [1988], 19). Ein amerikanisches Sachverständigengremium empfiehlt bei Gesamtcholesterinwerten unter 200 mg/dl erneute Kontrollen des Cholesterins nach 5 Jahren.

Liegt das Gesamtcholesterin zwischen 200 und 239 mg/dl, wird bei Patienten ohne weitere Risikofaktoren zu einer internistischen Kontrolle innerhalb eines Jahres geraten und nur bei bekannter koronarer Herzkrankheit bzw. zwei weiteren Risikofaktoren zur unmittelbaren internistischen Weiterbehandlung.

Patienten mit Gesamtcholesterin über 240 mg/dl sollten sofort internistisch weiter betreut werden.19 Wegen der multifaktoriellen Genese der koronaren Herzkrankheit sind alle beeinflußbaren Risikofaktoren wie Übergewicht, körperliche Inaktivität, Rauchen, Hypertonie und Diabetes konsequent zu korrigieren.13

DIÄT: Gewichtsabnahme und Umstellung der Ernährung auf weniger Fett sind wesentliche Voraussetzungen für die Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen4,6 (vgl. a-t 12 [1978], 104; 4 [1983], 34; 2 [1988], 19). Der Verzehr der überwiegend in tierischen Nahrungsmitteln enthaltenen gesättigten Fettsäuren ist zu meiden. Diese setzen vermutlich die Aktivität der LDL-Rezeptoren in der Leber und somit die Aufnahme von LDL aus dem Plasma herab. Ungesättigte Fettsäuren senken den LDL-Spiegel. Eine vermutete Kanzerogenität mehrfach ungesättigter Fettsäuren wurde nicht bestätigt.6

Zwar kann jede Zelle Cholesterin synthetisieren, der Hauptlieferant ist jedoch die Leber, die hierfür das Nahrungscholesterin verwendet. Wird die Zufuhr von Nahrungscholesterin gesenkt, läßt sich das Plasmacholesterin in gewissen Grenzen beeinflussen. 250 mg eingespartes Cholesterin setzen den Plasmaspiegel um etwa 10 mg/dl herab.6

Die in Fisch enthaltenen omega-3-Fettsäuren senken die Triglyzeride, im allgemeinen jedoch nicht die LDL-Cholesterinkonzentration. Fisch enthält weniger gesättigte Fettsäuren und häufig weniger Kalorien als Fleisch.

Ballaststoffe reduzieren den Cholesterinspiegel nur gering. Kohlenhydrate beeinflussen das Plasmacholesterin nicht nachteilig und erhöhen Triglyzeridwerte allenfalls vorübergehend und gering. Alkohol verändert die LDLCholesterinkonzentration nicht, erhöht aber möglicherweise die Triglyzeride. Eine Cholesterin-senkende Wirkung von Knoblauch ist zweifelhaft6 und klinisch nicht relevant.

MEDIKAMENTÖSE THERAPIE: Vor Behandlung erhöhter Blutfettwerte sind die Ursachen sekundärer Hyperlipidämien auszuschließen:13

    Hypercholesterinämie:
  • androgene Steroide
  • Hypothyreose
  • chronische Niereninsuffizienz oder nephrotisches Syndrom
  • Cholestase
  • Dysgammaglobulinämie

  • Hypertriglyzeridämie:
  • Adipositas
  • Alkoholabusus
  • unbehandelter Diabetes mellitus
  • Thiazide
  • einige Betablocker

Außer bei schwerer erblicher Hypercholesterinämie lassen sich erhöhte Blutfette durch Ernährungsumstellung hinreichend senken.* Falls eine Arzneitherapie (s. Abb.: Lipidpyramide4,13,20) erforderlich ist, z.B. bei anhaltend hohen LDL-Werten und/oder Triglyzeriden trotz Diät, empfiehlt sich bei Hypercholesterinämie zunächst eine Monotherapie mit gallensäurebindenden Harzen wie Colestyramin (QUANTALAN) oder Nikotinsäure (NICONACID RETARD). Weniger erprobte oder risikoreichere Mittel sind Cholesterin-Synthese (CSE)-Hemmer oder Fibrate wie Bezafibrat (CEDUR u.a.). Falls das Cholesterin nicht ausreichend abfällt, z.B. bei familiärer Hypercholesterinämie mit extremer Hyperlipidämie, empfiehlt sich eine Kombinationstherapie aus gallensäurebindenden Harzen entweder mit Nikotinsäure, Fibraten oder mit CSE-Hemmern.13,20 Von einer Kombination von CSE-Hemmern mit Fibraten oder Nikotinsäure wird wegen möglicher Komplikationen wie Myopathien abgeraten.20

* Das notwendige Wissen vermittelt leicht faßlich die ATI-Broschüre "Ernährungstips für ein gesundes Herz" (DM 9,90/Ex.).

Spricht eine Hypertriglyzeridämie nicht auf Diät an, kann ein Therapieversuch mit Gemfibrozil oder anderen Fibraten (z.B. Clofibrat [REGELAN N u.a.]) versucht werden, bei schwerer Hypertriglyzeridämie eventuell kombiniert mit Nikotinsäure.4,13,20 Der Nutzen von hochdosiertem Fischöl (EICOSAPEN u.a.) ist umstritten.

Bei kombinierter Hyperlipidämie empfiehlt es sich, die Medikamente nach der im Vordergrund stehenden Fettstoffwechselstörung auszuwählen13 und im Rahmen eines kontrollierten Therapieversuchs auszutesten. Therapiekontrollen und Veränderungen der Medikation sollen in sechs- bis achtwöchentlichen Intervallen vorgenommen werden.20

EIGENSCHAFTEN DER LIPIDSENKER: Die gallensäurebindenden Harze Colestyramin (QUANTALAN) und Colestipol (CHOLESTABYL) senken die LDL-Konzentration4 (vgl. a-t 11 [1987], 98).

In einer Untersuchung an 3.800 Männern im Alter von 35 bis 59 Jahren mit Cholesterinwerten über 265 mg/dl und einer mäßigen Cholesterin- senkenden Diät minderte die siebenjährige Einnahme von Colestyramin die Herzinfarktrate von 8,6% unter Plazebo auf 7%. Die Gesamtmortalität blieb unbeeinflußt. In einer anderen Studie erhielten 116 Patienten mit koronarer Herzkrankheit und erhöhten LDL-Cholesterinwerten neben einer fettarmen Diät fünf Jahre Colestyramin oder Plazebo. Unter Plazebo schritten 14 (33%) von 42 Koronarläsionen mit einer 50%igen Stenose fort gegenüber 5 (12%) von 41 derartigen Läsionen unter Colestyramin.4

Die unerwünschten Wirkungen von Colestyramin und Colestipol entsprechen sich weitgehend. Häufig treten Verstopfung und Bauchschmerzen auf, oft einhergehend mit Sodbrennen, Übelkeit, Blähungen oder Luft im Magen. Die Verträglichkeit läßt sich verbessern, wenn die Harze kurz vor einer Mahlzeit eingenommen werden. Beide Mittel beeinträchtigen die Absorption fettlöslicher Vitamine. Besonders bei Patienten mit Hypertriglyzeridämie kann der Triglyzeridspiegel steigen.4

Nikotinsäure (NICONACID RETARD) senkt Triglyzeride, Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin und – außer bei Patienten mit schwerer Hypertriglyzeridämie – Lipoprotein (a) und steigert das HDL-Cholesterin.2,4

In einer Plazebo-kontrollierten Studie an Männern mit Herzinfarkt in der Anamnese nahmen unter Nikotinsäure die Rate nichttödlicher Reinfarkte und die Mortalität nach neun Jahren ab. Unter Nikotinsäure plus Austauscherharz Colestipol wurde bei Männern mit vorheriger Bypass-Operation nach vier Jahren im Vergleich zu Plazebo eine geringere Progredienz von Atheromen beobachtet. Es entwickelten sich weniger neue Atherome, und die Arteriosklerose bildete sich sowohl in den Arterien als auch den Prothesen stärker zurück. Nach 2 1/2jähriger Kombinationstherapie mit Nikotinsäure und Colestipol gingen die Läsionen bei 14 (39%) von 36 Patienten mit Koronarsklerose angiographisch gesichert zurück gegenüber 5 (11%) von 46 unter Plazebo.4

Dosisabhängige unerwünschte Wirkungen wie Flush, Pruritus und gastrointestinale Störungen begrenzen die therapeutisch notwendige Dosierung von Nikotinsäure (vgl. a-t 6 [1984], 49; 2 [1986], 14). Teilweise lassen sich diese Störwirkungen durch niedrige Einstiegsdosen und allmähliche Dosissteigerung sowie durch Einnahme mit den Mahlzeiten verringern. Weitere unerwünschte Effekte sind Schwachsichtigkeit, trockene Augen, Glukoseintoleranz, Hyperurikämie, Hyperpigmentierung, Myopathie mit Myalgie21 und Leberschäden, vor allem bei Retardpräparaten. Die Kombinationstherapie aus Nikotinsäure und Colestipol kann den Plasmaspiegel von Thyroxin und thyroxinbindendem Globulin bei euthyreoter Stoffwechsellage herabsetzen.4

Cholesterin-Synthese (CSE)-Hemmer wie Lovastatin (MEVINACOR) (vgl. a-t 2 [1988], 18), Simvastatin (DENAN, ZOCOR) und Pravastatin (PRAVASIN, LIPREVIL) hemmen das Steuerenzym der intrazellulären Cholesterinsynthese (HMG-CoA-Reduktase). Als Folge nimmt die Zahl der LDL-Rezeptoren zu, zirkulierendes LDL wird vermehrt aufgenommen, die LDL-Serumkonzentration sinkt. Für diesen Effekt ist vor allem die Hemmung der Cholesterinsynthese in der Leber verantwortlich, die so zu einem Verbraucher von LDL-Cholesterin wird. Bei Patienten mit der seltenen homozygoten Form der Hypercholesterinämie fehlen LDL-Rezeptoren vollständig. Ein therapeutischer Nutzen von "Statinen" ist daher bei diesen Patienten nicht gegeben.22 Im Gegenteil: Die Hemmung der notwendigen intrazellulären Cholesterin-Synthese kann deletär sein.

CSE-Hemmer scheinen LDL wirksamer als andere Lipidsenker zu senken. Vergleichende Untersuchungen zur Wirksamkeit von Lovastatin, Simvastatin und Pravastatin fehlen.4

In einer Plazebo-kontrollierten Studie an über 8.000 Patienten zwischen 18 und 70 Jahren senkten 20 bis 80 mg Lovastatin/Tag über 48 Wochen dosisabhängig LDL-Cholesterin um 24 bis 40%, Gesamtcholesterin um 17 bis 29% und Triglyzeride um 10 bzw. 19%. HDL stieg um 6,6 bis 9,5% an.23 Lovastatin (2 x tgl. 20 bzw. 40 mg) über 12 Wochen senkte bei 260 Patienten Gesamt- und LDL-Cholesterin besser als Colestyramin (2 x tgl. 12 g). HDL- Cholesterin blieb unbeeinflußt oder stieg leicht an.

Bei Personen mit Hypertriglyzeridämie, grenzwertig erhöhtem Cholesterin und erhöhtem Apolipoprotein B setzen sowohl Lovastatin als auch Gemfibrozil die Serumtriglyzeride herab. Lovastatin reduziert das Cholesterin und Apolipoprotein B stärker als Gemfibrozil.4

Unter der Kombination von Lovastatin und Colestipol über 2 ½ Jahre nahmen bei 32% der Patienten Koronarläsionen ab gegenüber 11% in der Kontrollgruppe mit Diät und teilweise zusätzlicher Einnahme von Colestipol.4 In einer 24wöchigen Studie an 56 Patienten sanken das Gesamtcholesterin um 26% und die Triglyzeride um 12%, während das HDL um etwa 8% anstieg.

Langzeiterfahrungen zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Lovastatin stehen aus.24

Simvastatin unterscheidet sich weder in der Wirkung noch in den unerwünschten Effekten von Lovastatin (vgl. a-t 7 [1990], 67). Für Pravastatin beanspruchen die Hersteller Vorteile wegen der Hydrophilie der Substanz (Werbung: "Hydrophilie heißt: Die körpereigene Cholesterinproduktion wird dort gehemmt, wo die Hemmung erfolgen soll, also in Leber und Darm"25). Dies ist aber rein hypothetisch und klinisch nicht belegt. Wegen der vergleichsweise geringen Erfahrungen und der unbekannten Langzeittoxizität26 fehlen stichhaltige Argumente für die Anwendung von Pravastatin.

Die bedenklichste unerwünschte Wirkung nach Kurzzeiteinnahme von CSE-Hemmern ist eine Myopathie mit CK-Anstieg. Sie kann in eine schwere Myositis, Rhabdomyolyse und akutes Nierenversagen übergehen, wenn das "Statin" nicht abgesetzt wird. Bis zu 30% der Patienten, die zusätzlich Ciclosporin (SANDIMMUN), Gemfibrozil, Nikotinsäure oder möglicherweise Erythromycin (ERYCINUM u.a.) einnehmen, sind gefährdet.

Bis 9% der mit Lovastatin behandelten Patienten beklagen überwiegend vorübergehende Störwirkungen an Magen-Darmtrakt, Muskeln oder Skelett, ZNS, Haut oder Sinnesorganen27 (vgl. a-t 7 [1990], 67; a-t 4 [1991], 39). Zusätzlich gibt es Berichte über Linsentrübung, Augenmuskellähmung und Hyperglykämie durch CSE- Hemmer.28 Bei zwei Patienten wurde durch Wechselwirkung von Warfarin und Lovastatin eine Hypoprothrombinämie mit Blutungen beobachtet.29 Die Langzeitauswirkungen von Cholesterin-Synthesehemmern, vor allem hinsichtlich einer möglichen Beeinträchtigung des Cholesterins in Zellmembranen, sind noch nicht ausreichend untersucht.4

Gemfibrozil (GEVILON) senkt wie alle Fibrate VLDL und Plasmatriglyzeride und kann die HDL-Cholesterinkonzentration erhöhen (vgl. a-t 7 [1984], 54). Bei fallenden Triglyzeridspiegeln steigt bei einigen Patienten das LDL-Cholesterin an.

In einer Doppelblindstudie an über 4.000 Männern mit Hypercholesterinämie (Helsinki-Herz-Studie) minderte Gemfibrozil Triglyzeride und LDL-Cholesterin und erhöhte das HDL-Cholesterin. Im Vergleich zur Plazebogruppe verringerte sich die Herzinfarkthäufigkeit um 1,4% (von 4,1% auf 2,7%). Die Gesamtmortalität blieb jedoch gleich.4 In der Werbung ("34% weniger Herzinfarkte") werden 4,1% gleich 100% gesetzt und 1,4% so auf 34% aufgebauscht (vgl. a-t 5 [1990], 49).

In der Helsinki-Herz-Studie fanden sich unter Gemfibrozil vor allem gastrointestinale Störwirkungen. Durch eine erhöhte Sättigung der Galle mit Cholesterin kann Gemfibrozil die Bildung von Gallensteinen auslösen und eignet sich daher nicht für Patienten mit Gallensteinen (vgl. a-t 7 [1990], 67). Eine Verstärkung der Wirkung oraler Antikoagulantien ist möglich.4

Clofibrat (REGELAN N u.a.) besitzt ähnliche Wirkungen wie Gemfibrozil. Bei 5000 Männern mit Hypercholesterinämie waren unter Clofibrat gehäuft Cholezystektomien wegen Gallensteinen notwendig. Die Mortalitätsrate erhöhte sich durch Neoplasmen und gastrointestinale Erkrankungen (vgl. a-t 2 [1979], 16; 9 [1979], 67). Nur Patienten mit schwerer Hypertriglyzeridämie und dem Risiko einer Pankreatitis und fehlendem Ansprechen auf Gemfibrozil sollten Clofibrat erhalten.4 Ähnliche Bedenken gelten u.E. für sämtliche Fibrate. Sie wirken potentiell leberschädigend und können ein Immunsyndrom mit Fieber, Myopathie, Kopf- und Gelenkschmerzen (grippeähnliches Syndrom) mit Myositis auslösen. Im Vergleich zu Clofibrat ist die Langzeitverträglichkeit der Neuentwicklungen wie Bezafibrat (CEDUR u.a.), Fenofibrat (LIPANTHYL) und Etofibrat (LIPO-MERZ u.a.) schlechter abzuschätzen. Von Fibraten ist u.E. abzuraten.

Probucol, ein Dithioether-Derivat, senkt Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin um 10 bis 20%. Einige Patienten sprechen jedoch nicht darauf an. Es setzt auch das HDL-Cholesterin um 20 bis 30% herab (vgl. a-t 2 [1986], 14).

In Kombination mit Lovastatin bzw. Lovastatin und Colestipol (vgl. a-t 6 [1984], 48) verbessert Probucol nicht die LDL-Cholesterinsenkung bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie. LDL wirkt erst nach struktureller Veränderung arteriosklerosefördernd, wahrscheinlich durch Oxidation.5 Möglicherweise schützt Probucol vor Arteriosklerose durch Hemmung der Oxidation von LDL-Cholesterin.4,6 Bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie bildeten sich unter Probucol-Therapie Xanthome zurück.4

Wegen seiner langen Halbwertszeit wird Probucol noch Monate nach der Therapie aus den Fettdepots freigesetzt. Es darf von Frauen im gebärfähigen Alter nicht verwendet werden. Die Toxizität beim Menschen ist nicht abschätzbar. Kardiotoxische Effekte (QT- Verlängerungen, Dysrhythmien) sind bekannt.4 Wegen der unklaren Toxizität und der Senkung von HDL ist der Nutzen der Substanz zweifelhaft.

Heparin (LIQUEMIN N u.a.) aktiviert die Lipoprotein-Lipase (Clearing-Factor). Es dient der Behandlung massiver Hypertriglyzeridämien mit akuter Symptomatik wie Oberbauchkoliken oder schmerzhaften eruptiven Xanthomen. Die Behandlung beginnt mit 1.000 IE i.v., gefolgt von 2.500 bis 5.000 IE als Depot jeden zweiten Tag für zwei Wochen.

Hohe Dosen von Fischöl können die Triglyzeride senken. Das LDL-Cholesterin wird nur geringgradig verringert und manchmal auch gesteigert. Das HDL-Cholesterin bleibt unbeeinflußt (vgl. a-t 5 [1988], 45; 1 [1990], 7). Vergleichsstudien mit anderen lipidsenkenden Medikamenten fehlen. Bei einer Untersuchung über zwei Jahre an Männern nach Herzinfarkt sank die Gesamtmortalität um 29% ohne Veränderungen der Cholesterinwerte.4 Wechselwirkungen mit der Thrombozytenfunktion sind möglich.4

FAZIT: Die Therapie der Hypercholesterinämie und möglicherweise auch der Hypertriglyzeridämie senkt die Mortalität an koronarer Herzkrankheit bei Männern mittleren Alters. Nachweise für eine verringerte Gesamtmortalität sowie Belege eines therapeutischen Nutzens der Cholesterinsenkung für Frauen und Männer über 60 Jahre fehlen. Dem zweifelhaften Nutzen für "Senioren" steht eine Verordnungshäufigkeit von Lipidsenkern von über 80% an Patienten älter als 60 Jahre gegenüber.

Die Senkung der Cholesterinwerte schützt mutmaßlich vor Arteriosklerose. Die vorhandenen Studien zum Nachweis der Rückbildung von Arterioskleroseherden umfassen jedoch zu kurze Zeiträume und zu kleine Patientenkollektive und sind daher nicht aussagefähig.

Grundlagen der Behandlung erhöhter Blutfettwerte bilden Maßnahmen zur Änderung der Lebensgewohnheiten wie Verzicht auf Rauchen, Gewichtsreduktion bei Übergewicht und fettarme Diät. Nur bei Nichtansprechen der Diät bzw. bei familiärer Hypercholesterinämie kann eine medikamentöse Therapie die Fettstoffwechselstörung verbessern. Gegenüber den noch immer vielfach in Gebrauch befindlichen Fibrat- Derivaten ist u.E. Zurückhaltung geboten.

Ein Patient, der die Diät nicht einhält, erfährt durch Lipidsenker keine für die Entwicklung der Arteriosklerose relevante Absenkung der Blutfettwerte. Er sollte keine Medikamente erhalten.


© 1991 arznei-telegramm

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