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Korrespondenz

WIE VIRUSSICHER SIND PLASMAPRÄPARATE?

Seit kurzem bietet der Blutspendedienst des Roten Kreuzes virusinaktiviertes Frischplasma an. Ist das verwendete Virusinaktivierungsverfahren mängelfrei oder umstritten (z.B. ähnlich dem HOROWITZ-Verfahren; a-t 3 [1992], 32)? Ist das Infektionsrisiko generell – nicht nur bezogen auf Viren – für die nicht-virusinaktivierten Frischplasmapräparate tatsächlich deutlich höher im Vergleich zu virusinaktiviertem Frischplasma? Ist die Empfehlung gerechtfertigt, für Patienten ab sofort nur noch virusinaktiviertes Frischplasma – trotz der pro transfundierten Einheit um 67,- DM höheren Kosten – zu verwenden?

Dr. med. W. SCHITTENHELM (Internist)
W-8430 Neumarkt/Oberpfalz


Einer gemeinsamen Patientin wurde von einem Kollegen wegen Verdachtes einer Virusinfektion ein Immunglobulin-Präparat verordnet mit der Bitte an mich, es der Patientin intravenös zu verabreichen. Uns bewegt nun die Frage nach der Sicherheit solcher Immunglobulin-Präparate (PURIMMUN, BERIGLOBIN, VENIMMUN u.a.) bezüglich der Gefahr einer HIV-Kontamination. Können Sie Auskunft geben?

U. FISCHER (Arzt)
W-6200 Wiesbaden


FRISCHPLASMA: Das Infektionsrisiko von gerinnungsaktivem Frischplasma ist weltweit nur mangelhaft dokumentiert, da bislang keine prospektive Studie hinsichtlich der Übertragung von Viren und anderen Erregern durch Frischplasma vorgelegt wurde.

Das Risiko einer HIV-Infektion bei Blutspenden mit negativen HIV-Antikörpern soll bei 1 zu 38.000 bis 300.000 Blutspenden liegen,1,2 das einer Non- A/Non-B-Hepatitis bei 1:100 und das einer Hepatitis B bei 1:1.300 der Blutspenden.1 Die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung durch Plasma ist demnach geringer als das Infektionsrisiko für eine Non-A/Non-B-Hepatitis bzw. Hepatitis B. Bei herkömmlichen, nicht-virusinaktivierten tiefgefrorenen Frischplasmapräparaten handelt es sich um Einzelspenderpräparate. Sollte ein Spender infiziert sein, ist nur ein Empfänger infektionsgefährdet. Bei virusinaktiviertem gepoolten Frischplasma können durch einen infizierten Spender im Pool alle Empfänger angesteckt werden (vgl. a-t 2 [1991], 23). Das Poolen von 1000 Spenderplasmen erhöht das Infektionsrisiko um das 1000fache (4 log- Stufen), wenn nur ein Spender infiziert ist.

Das HOROWITZ-Verfahren (SD-Verfahren), mit dem nur gepoolte Frischplasmen behandelt werden können, wirkt hinsichtlich der Inaktivierung sogenannter behüllter Viren. Wenig effektiv ist es dagegen zur Inaktivierung nicht-behüllter Viren (vgl. a-t 3 [1992], 32). Aus experimentellen Daten ergibt sich nach Angaben eines von uns befragten Experten, daß mittels des SD-Verfahrens das Infektionsrisiko um 6 log-Stufen vermindert wird. Damit ergibt die Anwendung von virusinaktivierten Plasmen nur eine Risikominderung um maximal 2 log-Stufen, also um den Faktor 100. Durch Verwendung von Karenzplasmen (Freigabe des Plasmas zum Verbrauch erst nach neuerlicher Untersuchung des Spenders nach 4 Monaten) alleine wird das Infektionsrisiko bereits um den Faktor 10 vermindert. Durch das SD-Verfahren ist bei Karenzplasmen dann nur noch eine Risikominderung um den Faktor 10 erreichbar. Bei größerem Pool mit mehr als 1000 Spendern strebt der Faktor gegen 1. Es bleibt die Frage, ob dieser geringe Gewinn an Sicherheit durch SD-Inaktivierung für klinische Situationen relevant und kostenmäßig vertretbar ist.

Das Fotoinaktivierungsverfahren mit Methylenblau bietet möglicherweise eine positivere Risiko/Nutzen-Abschätzung: Plasmen werden nicht gepoolt, sondern nur als Einzelplasma behandelt. Für das Verfahren ist mittels experimenteller Viren eine Virusabreicherung um ungefähr 4 log-Stufen belegt. Bei Verwendung von Karenzplasmen zusätzlich zur Inaktivierung erhöht sich die rechnerische Sicherheit auf 5 log-Stufen, also um das 10.000fache. Die klinische Relevanz dieses rechnerischen Vorteils läßt sich derzeit nicht beurteilen. Die Verträglichkeit der Präparate ist für die hochdosierte und längere Anwendung noch nicht hinreichend gesichert.

ALBUMIN/IMMUNGLOBULINE: Während die Produkte mit zellulären Bestandteilen nicht virusinaktivierbar sind und deshalb ein Restrisiko tragen, fordert das Bundesgesundheitsamt für Gerinnungsfaktoren-Präparate und andere inaktivierbare Plasmaprodukte wie Immunglobuline die Anwendung eines Inaktivierungsverfahrens.3

Die Hersteller von VENIMMUN, BERIGLOBIN und PURIMMUN geben an, daß durch Kältefällung mittels Ethanol im Rahmen des COHN- Verfahrens HIV-1- und -2-Viren wirksam inaktiviert werden. Die nachfolgende reversible oxidative S-Sulfonierung soll bei VENIMMUN und BERIGLOBIN sowohl behüllte als auch hüllenlose Viren komplett eliminieren. Zur Verminderung des Risikos einer Hepatitis C-Virusübertragung erfolgt eine Pasteurisierung (Hitzeinaktivierung) von BERIGLOBIN und GAMMAGLOBIN. Die Polyethylenglykolfraktionierung von PURIMMUN soll andere Viren inklusive Hepatitis B ausschalten. Den Herstellern Behring und Armour-Pharma sind nach eigenen Angaben keine Übertragungen von HI- oder Hepatitis-Viren durch ihre Immunglobulin-Präparate bekannt.4,5

Albumin und Gammaglobulin stellen aufgrund des Herstellungsverfahrens (Alkoholfällung und Erhitzung) mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit kein Infektionsrisiko mit HIV-1 und Hepatitis B dar.3 Es gibt jedoch in der Literatur zahlreiche Hinweise, daß durch Immunglobuline Non-A/Non-B-Hepatitis übertragen wurde.7,8,9 Anti-HIV-Antikörper wurden bei sieben Empfängern von intravenösem Immunglobulin nachgewiesen. Die Antikörper verschwanden mit der Zeit, was auf passive Übertragung schließen läßt. Übertragungen des HI-Virus sind nicht beschrieben.10

Zur Verringerung einer Hepatitis C-Virusinfektion durch Blutprodukte fordert das Bundesgesundheitsamt so früh wie möglich die ausschließliche Verwendung von auf Hepatitis C-Virus-Antikörperfreiheit getestetem Ausgangsmaterial, spätestens ab 1. November 1992. Laut Herstellerangaben soll seit November 1990 für nicht inaktivierbare Blutprodukte nur noch Hepatitis C-antikörperfreies Ausgangsmaterial verwendet worden sein (–Red.).6


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