a-t 1993; Nr. 2 : 22-4

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SUMATRIPTAN (IMIGRAN) – DAS "MILLIARDENDING"
GEGEN AKUTE MIGRÄNEATTACKEN

Seit Jahrzehnten dient das Mutterkornalkaloid Ergotamin (ERGO SANOL SL, MIGREXA u.a.) als Mittel der Wahl zur Behandlung des schweren akuten Migräneanfalls (vgl. a-t 10 [1987], 84), während bei leichteren Attakken Analgetika wie Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) oder Parazetamol (BEN-U-RON u.a.), evtl. kombiniert mit Metoclopramid (PASPERTIN u.a.), ausreichen. Nicht-medikamentöse Maßnahmen unterstützen die Migränebehandlung: Regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus (auch am Wochenende), Gefäß- und Streßbewältigungstraining, Vermeiden ungünstiger Verhaltensmuster wie Überordentlichkeit sowie Führen eines Kopfschmerztagebuches u.a. Jetzt soll Sumatriptan (IMIGRAN) in "10 Minuten" die Migräne "anpacken".1 Laienmedien besprechen die Neuheit als "Sensation". Wegen der exorbitant übersetzten Kosten steht Sumatriptan für Krankenversicherte in Ländern wie Frankreich und Holland bisher nicht zur Verfügung.

EIGENSCHAFTEN: Migränekopfschmerz geht möglicherweise mit einer Dilatation intrakranieller Arterien mit Schwellung und Ödemen des umgebenden Gewebes einher. Die Serotonin (5-Hydroxitryptamin, 5-HT)-Variante Sumatriptan verengt diese Gefäße durch Stimulation eines 5-HT1-Subrezeptors.2 Sumatriptan scheint weder die Blut-Hirn-Barriere zu durchdringen noch den zerebralen Blutfluß zu vermindern oder direkt analgetisch zu wirken.3

Nach subkutaner Injektion werden Plasmaspitzenspiegel innerhalb von 5 bis 20 Minuten erreicht, nach Einnahme per os in etwa 90 Minuten. Das Mittel wird in der Leber inaktiviert und mit dem Urin bei einer Halbwertzeit von etwa zwei Stunden ausgeschieden.3

KLINIK: In zwei plazebokontrollierten Studien an 1.600 Patienten lindert subkutanes Sumatriptan die Schwere der Kopfschmerzen bei 70 bis 72% der Migräniker innerhalb von einer Stunde von schwer oder mäßig zu mild oder behoben im Vergleich zu 22 bis 25% nach Plazebo.4 Das Studiendesign erscheint manipuliert, denn nur das Erfolgskriterium "keine Kopfschmerzen" ergibt nachvollziehbare Therapieergebnisse. Nichtresponder sprechen auch auf eine zweite Injektion nach einer Stunde nicht an.3,4 Bei 39 Patienten mit schwerem unilateralen Kopfschmerz (Clusterkopfschmerz) lindert subkutanes Sumatriptan die Schwere bei 74% der Attacken innerhalb von 15 Minuten im Vergleich zu 26% unter Plazebo.5 Die Zulassung für diese Indikation scheint auf dieser unzureichenden Vergleichsstudie mit Plazebo zu beruhen.

Im kontrollierten Vergleich an 580 Patienten wirken 100 mg Sumatriptan per os mit 66% Linderung innerhalb von zwei Stunden besser als 2 mg Ergotamin plus 200 mg Koffein (entsprechend 2 CELETIL Tabletten bzw. 2 CAFERGOT N Kapseln, 48%).6 Vor solchen Fixkombinationen warnen wir heute, da der während der Migräneattacke bereits erhöhte Sympathikotonus durch Koffein weiter gesteigert wird.7

Innerhalb von 48 Stunden kehrte bei 41% der Sumatriptan-Patienten der Kopfschmerz zurück, gegenüber 30% unter Ergotamin/Koffein.4 Dies erscheint bei der kurzen Halbwertszeit von Sumatriptan und der typischen Dauer einer Migräneattacke von 12 bis 24 Stunden nicht verwunderlich.8 Sumatriptan beeinflußt Übelkeit und Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit besser als Ergotamin/Koffein.

Im Vergleich von Sumatriptan mit einer Azetylsalizylsäure-Metoclopramid-Kombination an 350 Personen fand sich kein Wirkungsunterschied bei der ersten Attacke, wohl aber bessere Linderung beim dritten Migräneanfall. Eine Erklärung hierfür fehlt.4 Vergleichende Daten zum Nutzen einfacher Analgetika wie Parazetamol (BEN-U-RON u.a.) oder Ibuprofen (BRUFEN u.a.) fehlen.

DOSIERUNG UND KOSTEN: Sumatriptan sollte bei den ersten Anzeichen eines Migräneanfalls angewendet werden. Es ist aber kein Prophylaktikum. Die Einzeldosis von 100 mg per os darf innerhalb von 24 Stunden in mindestens vierstündigem Abstand zweimal wiederholt werden, wenn die bereits abgeklungenen Beschwerden wiederkehren. Die Behandlungskosten liegen dabei bis 24fach über denen von Ergotamin oder mehr als 100fach über denen von Azetylsalizylsäure (s. Kasten).

Die mit einem Autoinjektor an der Außenseite des Oberschenkels subkutan injizierte 6 mg-Dosis darf frühestens nach zwei Stunden und innerhalb von 24 Stunden nur einmal wiederholt werden. Einzeldosen über 100 mg per os oder 6 mg subkutan verbessern die Wirkung nicht.

UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN: Bei 40% der Patienten verursacht die Subkutaninjektion Schmerz und Rötung an der Injektionsstelle, bei etwa 6% Brennen, Schwere-, Druck- oder Engegefühl in verschiedenen Körperteilen, Gesichtsrötung (Flush) und Schwindel.4 Die Einnahme per os ruft bei 14% der Anwender Übelkeit und Erbrechen hervor, zu 6% bis 9% Krankheitsgefühl, Müdigkeit und Schwindel, bei 3% Benommenheit, Nackenschmerz, Schweregefühl und Brustschmerzen.4,5 Einem wirkstoffbedingten bitteren, metallischen Geschmack soll durch Filmüberzug der Tabletten vorgebeugt werden. Blutdruckanstieg und Leberfunktionsstörungen kommen nach beiden Zubereitungen vor.

Das britische Committee on Safety of Medicines warnte 9 Monate nach der Einführung von Sumatriptan-Ampullen vor z.T. bedrohlichen Angina-pectoris-Symptomen, die bis zu 12 Stunden anhalten können. Die Brustschmerzen können mit einer ST-Anhebung im EKG einhergehen. Aus angiographischen Studien ist bekannt, daß Sumatriptan Koronararterien verengen kann. Myokardinfarkte können so entstehen.13 Da Ergotamin und Sumatriptan vasokonstringierend wirken, ist diese Kombination kontraindiziert,9 ferner die gleichzeitige Einnahme von 5-Hydroxytryptamin-Wiederaufnahmehemmern wie Fluoxetin (FLUCTIN).4 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen in Verbindung mit Palpitationen und Bewußtseinsverlust wurden beobachtet.10,11

Unserem NETZWERK DER GEGENSEITIGEN INFORMATION berichtet ein Arzt aus dem Kölner Raum über stark vagotone Reaktion, Schwächeempfinden, vorübergehendes taubes Gefühl in den Beinen sowie Angst und Beklemmung 2 Stunden nach Einnahme von Sumatriptan (NETZWERK-Bericht 5791). Ein Internist aus dem Ruhrgebiet beschreibt neben Empfindungsstörungen in den Oberschenkeln Symptome "wie nach Einnahme von Mutterkornalkaloiden" ... "als wenn sich die Gefäße zusammenziehen würden" (Bericht 6138) – Ähnliches wird auch aus Großbritannien berichtet.12

GEGENANZEIGEN: Patienten mit ischämischer koronarer Herzerkrankung, Myokardinfarkt in der Anamnese, Prinzmetal-Angina, Bluthochdruck und Morbus RAYNAUD dürfen kein Sumatriptan erhalten. Besondere Vorsicht gilt Kranken mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion. Wegen mangelnder Erfahrungen ist Sumatriptan nicht für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren, Personen über 65 Jahre sowie schwangere und stillende Frauen zugelassen.

FAZIT: Die Serotoninvariante Sumatriptan (IMIGRAN) lindert 15 Minuten nach Subkutaninjektion und 30 Minuten nach Tabletteneinnahme akute Migräneanfälle und Clusterkopfschmerzen. Allerdings bleibt bei einem von drei bzw. einem von sechs Patienten der gewünschte Erfolg der Tabletten bzw. Injektion aus. Zu 40% treten die Beschwerden innerhalb von 48 Stunden wieder auf.

Sumatriptan ist kein Migräneprophylaktikum. Wegen der enormen Kosten von bis zu 150 DM pro Migräneattacke ist die Anwendung nur zu empfehlen, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen sowie die Prophylaxe mit Betablockern, Flunarizin (SIBELIUM) oder anderen Mitteln ausgeschöpft sind und einfache Analgetika mit oder ohne Antiemetikum oder Mutterkornderivate wie Ergotamin (MIGREXA u.a.) den akuten Schmerz nicht ausreichend lindern.

Wegen vasokonstriktorischer Wirkungen ist Sumatriptan bei Patienten mit vasospastischer oder arteriosklerotischer Gefäßerkrankung – insbesondere des Herzens – kontraindiziert. Auch bei gefäßgesunden Personen kommen Angina-pectoris-Beschwerden mit und ohne EKG-Veränderungen sowie Herzrhythmusstörungen vor. Die erstmalige Subkutananwendung bedarf der ärztlichen Überwachung.


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