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Im Blickpunkt

ERKENNTNISSTAND ZUR BEHANDLUNG DES SCHLAGANFALLS

Jährlich erleiden in Deutschland etwa 350.000 Menschen einen Schlaganfall. 90% beruhen auf einer Ischämie. 60% der Patienten, die zunächst in einer Spezialeinheit behandelt, und 70% derjenigen, die in einer Allgemeinstation versorgt werden, sind nach fünf Jahren verstorben. Nur zwischen 18% und 35% der Patienten leben fünf Jahre nach dem Ereignis noch zu Hause.

Mehrere Studien zum Stellenwert von Thrombolytika bei der Behandlung des akuten ischämischen Insults lassen eine Erhöhung der Frühsterblichkeit und eine Zunahme intrazerebraler Blutungen erkennen (MAST-I1, ASK2, ECASS3, MAST-E4). Eine zusammenfassende Auswertung aller bisherigen Studien mit Angaben zur Mortalitätsrate gibt die Frühsterblichkeit für Fibrinolytika-behandelte Patienten mit 23% an, für die Kontrollgruppen mit 19%.5 Die Übersterblichkeit hängt mit einer dreieinhalbfachen Zunahme früher Hirnblutungen zusammen (Behandlungsgruppe 10%; Kontrollgruppe 3%). Offen bleibt nach diesen Studien, ob bestimmte Patienten im Langzeitverlauf dennoch von der Lysebehandlung profitieren.

In einer neuen amerikanischen Untersuchung mit intravenöser Anwendung des Gewebe-Plasminogen-Aktivators TPA (Alteplas [ACTILYSE]) profitieren Patienten bei frühzeitigem Beginn der Therapie innerhalb von drei Stunden nach dem Ereignis. Trotz häufigerer symptomatischer Hirnblutungen in der Frühphase (Behandlungsgruppe 6%, Plazebogruppe 0,6% innerhalb 36 Stunden) haben mit Alteplas behandelte Patienten nach drei Monaten eine rund 30% größere Chance, keine oder nur geringe neurologische Beeinträchtigungen zu erleiden. Die Sterblichkeit bleibt jedoch unbeeinflußt.6

Die Studien lassen die Notwendigkeit erkennen, die Behandlung früh zu beginnen. Wenn computertomographisch bereits Ischämiezeichen nachweisbar sind oder die Therapie erst mehr als fünf Stunden nach dem Ereignis einsetzt, scheinen die Patienten durch Hirnblutungen besonders gefährdet. Solange Kriterien zur Patientenauswahl fehlen, sollte die Behandlung des Schlaganfalls mit Thrombolytika klinischen Studien vorbehalten bleiben.7 Dies gilt um so mehr, als nach einer kürzlich veröffentlichten Studie an 306 Patienten auch die zehntägige Gabe niedermolekularen Heparins (0,4 ml Nadroparin [FRAXIPARIN]) den Krankheitsverlauf über sechs Monate günstig beeinflussen kann.8 Mit der Gabe des Heparins wurde innerhalb von 48 Stunden nach dem Ereignis begonnen. In der Plazebogruppe treffen die Kriterien Behinderung und Tod auf 65% der Patienten zu, in der Heparin-Niedrigdosisgruppe (einmal tägliche Gabe) auf 52% und in der Hochdosisgruppe (zweimal tägliche Anwendung) auf 45%. Somit deutet sich ein dosisabhängiger positiver Effekt der zehntätigen Low-dose-Heparinisierung mit niedermolekularem Heparin an. Eine Zunahme symptomatischer Hirnblutungen wurde nicht beobachtet.

FAZIT: Der Nutzen der Anwendung von Thrombolytika bei Patienten mit ischämischem Insult bleibt noch weitgehend offen. Solange geeignete Kriterien zur Patientenauswahl ausstehen, sollte die Behandlung mit Thrombolytika nur in klinischen Studien erfolgen. Niedrig dosiertes niedermolekulares Heparin (FRAXIPARIN) für 10 Tage nach dem Ereignis beeinflußt möglicherweise den Krankheitsverlauf in den ersten sechs Monaten nach Insult günstig.


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