a-t 1996; Nr. 4: 35-8

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MÖGLICHKEITEN UND GRENZEN
DER ARTHROSE-THERAPIE GROSSER GELENKE

Jeder Mensch entwickelt degenerative Gelenkveränderungen – sofern er ein genügend hohes Lebensalter erreicht. Größte Bedeutung kommt Arthrosen der Knie- (Gonarthrosen) und Hüftgelenke (Coxarthrosen) zu. Röntgenologische Veränderungen finden sich bei 70% der über 65jährigen, gehen jedoch nur bei etwa 30% mit Beschwerden einher. Weibliches Geschlecht, Übergewicht sowie lokale Faktoren (z.B. frühere Gelenkinfektionen oder -verletzungen, Dysplasien, Fehlbelastungen) prädisponieren zu degenerativen Schäden.

Arthrosen gelten heute als dynamisches Nebeneinander von Knorpeldestruktion und -reparation. Einer anfänglichen Schädigung folgen reparative Vorgänge mit Neusynthese der Grundsubstanz. Reichen die reparativen Prozesse nicht aus, schreitet die Arthrose fort. Als Reaktion des angrenzenden Knochengewebes vor allem auf chronische Fehl- und Überlastung bilden sich Randwülste (Osteophyten) an den Gelenken.

Bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen sowie Einschränkung der Gelenkfunktion stehen klinisch im Vordergrund. Krepitationen, deformierte und instabile Gelenke sowie Schwäche angrenzender Muskelgruppen fallen auf. Nur bei deutlicher Weichteilschwellung, Überwärmung und Erguß ist an eine entzündliche Begleitkomponente zu denken.1-3

NICHTMEDIKAMENTÖSE MASSNAHMEN: Das Hauptaugenmerk richtet sich auf Schmerzbekämpfung und Funktionsbesserung. Wünschenswert wäre, das Fortschreiten der Krankheit aufzuhalten. Die Gelenke sollen entlastet und Fehlbelastungen vermieden werden. Übergewichtigen ist Gewichtsreduktion anzuraten. Gehstöcke entlasten das Hüftgelenk um bis zu 60%. Orthopädisches Schuhwerk oder Einlagen mögen die Biomechanik der Gelenke verbessern. Durch klinische Studien ist ihre Wirksamkeit nicht hinreichend abgesichert. Körperliche Aktivität und Training z.B. des Quadrizeps unter physiotherapeutischer Anleitung verhindern Muskelatrophien und tragen zur Schmerzlinderung und Funktionsbesserung bei.2-4 Bei patello-femoralen Formen der Gonarthrose lindert eine Medialverlagerung der Patella durch Pflasterverband den Schmerz (a-t 4 [1994], 36).5

Ist die Gelenkfunktion stark eingeschränkt oder zerstört und lassen sich Schmerzzustände durch Analgetika und Antiphlogistika nicht kontrollieren, kommt Gelenkersatz in Betracht. Noch nach zehn Jahren ist bei über 90% der Patienten mit guten funktionellen Ergebnissen zu rechnen. Ein arthrotisches Gelenk soll jedoch möglichst spät ersetzt werden.6

MEDIKAMENTÖSE THERAPIE: Zahlreiche klinische Studien belegen die Wirksamkeit nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) zur symptomatischen Behandlung von Arthrosen (Schmerzlinderung, Funktionsbesserung). Relevante dosis- oder substanzspezifische Wirkunterschiede lassen sich nicht erkennen.7 Da NSAR in Dosierungen analgetisch wirken, die zur Entzündungshemmung noch nicht ausreichen, sind antiphlogistische Effekte bei Arthrose möglicherweise nicht notwendig.

ANALGETIKA UND ANTIRHEUMATIKA IM VERGLEICH: In zwei Vergleichsstudien an insgesamt 360 Patienten mit Gonarthrose beeinflussen Ibuprofen (BRUFEN u.a.) in hoher (dreimal 800 mg) oder niedriger, vorwiegend analgetisch wirksamer Tagesdosis (dreimal 400 mg) bzw. täglich 750 mg Naproxen (PROXEN u.a.) nach vier und sechs Wochen nur den Ruheschmerz günstiger als 4 g bzw. 2,6 g Parazetamol/Tag (BENURON u.a.). Hinsichtlich Belastungsschmerz, schmerzfreier Gehstrecke und Gesamtbeurteilung schneidet das Analgetikum ebenso gut ab wie die Antirheumatika.8,9 Radiologische Veränderungen schreiten innerhalb von zwei Jahren unter Naproxen ebenso fort wie unter Parazetamol. Die in beiden Studienarmen gleich häufigen Abbrüche werden in der Parazetamolgruppe meist mit unzureichender Wirksamkeit, unter Naproxen eher mit Magen-Darm-Unverträglichkeit begründet.9 Patienten mit schmerzhafter Gelenkschwellung im Sinne einer "aktivierten Arthrose" sprechen auf Parazetamol oder niedrigdosiertes Ibuprofen genausogut an wie auf die antiphlogistisch wirksame Ibuprofen-Dosis.10 Bei Kniegelenkserguß erscheinen NSAR jedoch günstiger.11

Auch langjährig mit Antiphlogistika behandelte Patienten kommen zum Teil gut mit einem reinen Schmerzmittel aus. Von 38 NSAR-Anwendern mit Arthrosen großer Gelenke können 22 auf ein Analgetikum umgestellt werden. Sechs benötigen nach einem Monat auch das Schmerzmittel nicht mehr regelmäßig, weitere vier Patienten reduzieren die NSAR-Dosis.12 Um das individuell günstigste Medikament zu ermitteln, empfehlen australische Rheumatologen auch für die Praxis sogenannte n-of-1-Studien mit doppelblinder Sequenztherapie an einzelnen Patienten. Unter Dokumentation von Schmerzen, Gelenksteifigkeit und gastrointestinalen oder zentralnervösen Beschwerden im Tagebuch werden in zufälliger Reihenfolge jeweils zwei Wochen lang ein Antiphlogistikum oder ein reines Analgetikum eingenommen. In einem Versuch mit n-of-1-Studien wechseln sieben von 16 Teilnehmern, die zuvor NSAR eingenommen haben, auf Parazetamol (a-t 12 [1994], 118).13

Kombinationen mit einem schwach wirksamen Opioid lindern Schmerzen zwar wirksamer als Parazetamol allein, werden aber schlechter vertragen. Ein Vergleich von hochdosiertem Kodein (täglich 180 mg; CODI OPT u.a.) zusätzlich zu Parazetamol (3 g/Tag; Fixkombination z.B. TALVOSILEN FORTE) mit dem Nichtopioid-Analgetikum allein an 158 Patienten mit Gonarthrose muß wegen häufiger Störwirkungen wie Übelkeit, Schwindel, Erbrechen, Obstipation unter der Zweifach-Behandlung vorzeitig abgebrochen werden.14 Kombinationen aus Parazetamol mit Kodein oder Dextropropoxyphen (DEVELIN) wirken bei 141 an Cox- oder Gonarthrose Erkrankten gleich gut, werden jedoch ebenfalls schlecht vertragen mit Studienabbrüchen bei jedem zweiten bzw. dritten.15

VERTRÄGLICHKEIT: In zwei umfangreichen Fall-Kontrolluntersuchungen kommen Ulkuskomplikationen unter NSAR drei- bis vierfach häufiger vor als bei Nichtanwendern. Besonders gefährdet sind Patienten im hohen Alter, mit peptischem Geschwür in der Vorgeschichte und bei zusätzlicher Einnahme von Kortikosteroiden oder Antikoagulantien (a-t 9 [1994], 89). Die Kombination mehrerer NSAR verdoppelt das Risiko nochmals. Unter hohen Tagesdosen treten Ulkus-Komplikationen zudem dreimal häufiger auf als unter niedrigen. Mittel mit kurzer Halbwertszeit wie Diclofenac (VOLTAREN u.a.), Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) und Ibuprofen schneiden günstiger ab. Langwirksame Substanzen wie Azapropazon (TOLYPRIN) und Piroxicam (FELDEN u.a.) bedeuten dagegen ein deutlich höheres Ulkusrisiko als alle anderen NSAR (a-t 5 [1994], 45; vgl. a-t 10 [1994], 94).16,17

Parazetamol kann die Leber schädigen. Bei strikter Einhaltung einer Tageshöchstdosis von 4 g ist das Risiko gering. Chronische Lebererkrankungen, Alkohol und Fasten erhöhen die Gefahr.18,19 Die Langzeiteinnahme (über 365 Einzeldosen pro Jahr, mehr als 1000 Einzeldosen insgesamt) verdoppelt das Risiko eines chronischen Nierenversagens (vgl. a-t 11 [1993], 128). Für Azetylsalizylsäure läßt sich ein solches Risiko auch bei höheren Dosierungen nicht erkennen.20,21

INTRAARTIKULÄRE INJEKTIONEN: Injektionen in ein arthrotisches Gelenk lindern den Schmerz wahrscheinlich schon durch Einbringen von Flüssigkeit zwischen die Gelenkflächen.28 Bei 30% bis 80% ist mit deutlichen Plazeboeffekten zu rechnen.2 Intraartikuläre Spülungen sollen durch Auswaschen von abgeriebenen Knorpelpartikeln (Debris) Beschwerden günstig beeinflussen.22

Die Häufigkeit entzündlicher Reaktionen nach Gelenkinjektionen wird mit ein bis zehn Prozent, in einzelnen Studien mit 26% angegeben.23,24 Selbst einfache Kochsalzspritzen können Entzündungen auslösen. Nach etwa jeder 10.000sten Injektion ist mit schwerwiegender bakterieller Infektion zu rechnen, die das Gelenk zerstören kann. Strengste aseptische Kautelen sind deshalb immer einzuhalten.

Für die Wirksamkeit intraartikulär gespritzter Kortikosteroide bei akut entzündlichen Reaktionen im Rahmen einer Arthrose fehlen ausreichende Belege aus kontrollierten Studien.25 In einigen Untersuchungen lindert Triamcinolon (VOLON A u.a.) Schmerzen kurzfristig besser als ein Scheinmedikament.23,26,27 Britische Autoren halfen dagegen Patienten mit Coxarthrose durch Injektion von Kochsalz deutlich besser als mit Kortikosteroid- oder Lokalanästhetika-Spritzen.28

Die Superoxiddismutase Orgotein (PEROXINORM) wurde 1994 auch vom deutschen Markt zurückgerufen, nachdem das Rinderenzym schwerwiegende Unverträglichkeiten bis zum anaphylaktischen Schock ausgelöst hatte (a-t 2 [1994], 23). Beliebtheit erfreut sich derzeit die intraartikuläre Gabe von Hyaluronsäure (HYALART). Dieser aus Hahnenkämmen gewonnene, auch in der Synovialflüssigkeit vorkommende hochvisköse Stoff stammt aus der Veterinärmedizin. Die bisher vorliegenden Daten aus klinischen Studien können eine besondere therapeutische Wirksamkeit bei Arthrose nicht hinreichend glaubhaft machen (a-t 5 [1993], 45).2-4,29

Unter Abwägung von Nutzen und Risiken halten wir die intraartikuläre Behandlung der Arthrose für nicht vertretbar. Abszeß und Empyem nach intramuskulärer oder intraartikulärer Injektion gehören zu den häufigsten Behandlungsfehlern, die ärztliche Schlichtungsstellen beschäftigen.

"RHEUMAEXTERNA": Allein das Einreiben von Arzneimitteln ruft bei 40% bis 60% eine Plazebowirkung hervor. Viele Zubereitungen zur örtlichen Anwendung enthalten Komponenten, die einen kühlenden (z.B. Menthol) oder wärmenden Effekt (z.B. Nikotinsäureester) erzeugen, der zur Schmerzlinderung beitragen kann.37

Plazebo-kontrollierte Doppelblindstudien mit örtlich aufgetragenen NSAR für die Indikation Coxarthrose fehlen. Piroxicam-Gel lindert Beschwerden bei jedem zweiten, Plazebo bei jedem dritten Patienten mit Gonarthrose.30 Diclofenac-Pflaster am Knie hilft besser gegen Schmerzen als Pflaster ohne Aktivstoff.31 85% des örtlich aufgebrachten Diclofenac erreichen den Wirkort jedoch über den Blutkreislauf mit nahezu identischen Konzentrationen in der Synovialflüssigkeit des behandelten und unbehandelten Knies.32 Mit systemischen Störwirkungen wie Magen-Darm-Geschwür (a-t 8 [1993], 83) oder Nierenschaden (a-t 2 [1994], 22) durch NSAR-Externa ist in Einzelfällen zu rechnen. Aussagekräftige Vergleichsstudien topischer Rheumamittel mit Analgetika oder NSAR per os fehlen für die Therapie von Gonarthrosen.33

Zunehmendes Interesse finden Capsaicin-Externa (in CAPSAMOL u.a.; vgl. a-t 9 [1992], 88). Der Scharfstoff des Cayennepfeffers führt an Nervenendigungen zu Verarmung des Schmerz- und Entzündungsvermittlers "Substanz P". In kleineren plazebokontrollierten Studien an Patienten mit Gonarthrose bessern sich Schmerzen, nicht jedoch die Gelenkfunktion.34,35 Vergleiche mit oralen Analgetika und Antiphlogistika stehen aus.4,36

Bis der therapeutische Stellenwert externer Arthrosemittel abgeklärt ist, dient der Preis als wesentliches Auswahlkriterium, sofern die äußerliche Behandlung ratsam erscheint.37

EINFLUSS AUF DEN KRANKHEITSVERLAUF: Sogenannte Chondroprotektiva wie Glukosaminglykanpolysulfat und Glukosaminglykanpeptidkomplex steigern in vitro und im Tierversuch den Knorpelumsatz. Ein Knorpelschutz läßt sich in kontrollierten klinischen Studien nicht belegen.4,29,36,38 Die teils synthetisch, teils aus Gewebsextrakten (ARTEPARON, ARUMALON) hergestellten Präparate wurden mittlerweile wegen schwerwiegender Störwirkungen aus dem Verkehr gezogen (a-t 6 [1992], 59; vgl. a-t 3 [1993], 26). Für Hyaluronsäure ist ein chondroprotektiver Effekt ebenfalls nicht ausreichend dokumentiert.36,39 Gleiches gilt für Oxaceprol (AHP 200; a-t 11 [1988], 101), Glukosaminsulfat (DONA 200-S u.a.; a-t 1 [1986], 3) oder Ademetionin (GUMBARAL; vgl. a-t 1 [1987], 4).

Tierexperimentell und in vitro verzögern nichtsteroidale Antirheumatika den Knorpelabbau, hemmen aber auch die Synthese von Proteoglykanen, wesentlichen Bestandteilen der Knorpelmatrix.39-41 Für einzelne Stoffe (Diclofenac, Piroxicam, Tiaprofensäure [SURGAM u.a.]) behauptet die Werbung Vorteile für den Knorpel oder die Gelenkflüssigkeit. Klinische Nachweise, daß Arthrosen unter NSAR günstiger verlaufen, fehlen.39-42 Im Gegenteil: Seit langem wird befürchtet, daß die chronische Einnahme das Fortschreiten der Gelenkzerstörung beschleunigen könnte. In besonderen Verdacht geriet dabei Indometacin (AMUNO u.a.).43 Schädigende Einflüsse auf den Knorpelstoffwechsel und Überbelastung der arthrotischen Gelenke durch Fortfall schmerzvermittelter Schutzreflexe werden ursächlich diskutiert.4 Die Existenz einer "NSAR-Arthropathie" ist umstritten, durch klinische Untersuchungen jedoch nicht zweifelsfrei widerlegt.4,29,40-42

Ob die langfristige Einnahme reiner Analgetika den Verlauf der Arthrose beeinflußt, bleibt zu klären. Schädigende Effekte sind nicht bekannt. Intraartikulär verabreichte niedrigdosierte Steroide mindern im Tierexperiment Knorpelläsionen und reaktive Bildung von Osteophyten. Höhere Konzentrationen hemmen jedoch die Proteoglykan- und Kollagensynthese und schädigen das Gelenk. Klinisch ist der Einfluß intraartikulärer Steroide auf den Verlauf der Arthrose nicht hinreichend untersucht. Berichtet werden Arthropathien nach wiederholten Hydrocortison (HYDROCORTISON HOECHST u.a.)-Injektionen.29,41

FAZIT: Lassen sich (Fehl-)Belastungen von Knie- und Hüftgelenken durch Abnehmen bei Übergewicht und orthopädische Hilfen reduzieren, ist die erste Hürde zur Vorbeugung und Therapie der Arthrose genommen. Schmerzen sollen vorrangig mit Analgetika wie Parazetamol (BENURON u.a.) behandelt werden, bei ungenügender Wirkung mit kurzwirkenden nichtsteroidalen Antirheumatika in geringeren als zur Rheumatherapie üblichen Dosierungen. Für die intraartikuläre Injektion von Steroiden gibt es selten einen stichhaltigen Grund. Die Beliebtheit äußerlich anzuwendender Rheumamittel dürfte wesentlich auf Plazebo- und unspezifischen Effekten beruhen. Chondroprotektive Wirkungen wären wünschenswert, sind jedoch für keine Substanzklasse gesichert.


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