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AKUTER HÖRSTURZ UND CHRONISCHER TINNITUS:
WAS IST GESICHERT?

Akuter Hörsturz und chronischer Tinnitus sind häufige Erkrankungen im HNO-Bereich. Eine Vielzahl von Arzneimitteln soll Linderung verschaffen. Welche therapeutischen Ansätze versprechen Erfolg?

Hörsturz

Eine von 5.000 Personen erkrankt jährlich an akutem Hörsturz, meist im jungen Erwachsenenalter. Dem schlagartig einsetzenden Ereignis können Vorboten wie Hörschwankungen und Halleffekte vorausgehen. Begleitet wird der meist einseitige Hörverlust häufiger von Schwindel, Ohrgeräuschen sowie Druck- und Völlegefühl im betroffenen Ohr.

Sekundärer Hörsturz lässt sich meist auf ein Knalltrauma zurückführen, seltener auf Stoffwechselstörungen, Gefäßprozesse, Intoxikationen oder Arzneimittelstörwirkungen. Auch Akustikus-Neurinom und psychogene Ursachen können zugrunde liegen, in Einzelfällen Autoimmunprozesse. Bei der ätiologisch unklaren idiopathischen Form sprechen die histopathologischen Befunde (endolymphatische Labyrinthitis) eher für viralen als für vaskulären Ursprung.

DIAGNOSE: Die Diagnostik umfasst die HNO-Basisuntersuchung einschließlich Vestibularisprüfung, ggf. auch bildgebende Verfahren mit Computer- oder Kernspintomographie. Neuronale Ursachen wie Neurinome, Kleinhirn-Brückenwinkel-Tumoren u.a. sind von sensorischen Schäden am Hörorgan abzugrenzen.

BEHANDLUNG: Ein akuter Hörsturz bildet sich bei der Mehrzahl der Betroffenen spontan zurück. Ohne Therapie ist bei 68% mit Vollremission zu rechnen, bei 89% mit deutlicher Besserung - überwiegend in den ersten vier Wochen.2 An diesen Daten sind die Ergebnisse von Therapiestudien zu messen.

Plasmaexpander und vasoaktive Pharmaka: Ausgehend von der nicht belegten Hypothese einer vaskulären Ursache des idiopathischen Hörsturzes werden am häufigsten hämorheologisch wirksame Lösungen mit Hydroxiethylstärke (HES, HAES-STERIL u.a.) oder Dextran (RHEOMACRODEX u.a.) sowie Kochsalzinfusionen mit oder ohne Zusatz sogenannter Vasoaktiva oder Nootropika verwendet.

Die umfangreichste, methodisch gut angelegte Untersuchung umfasst 184 Patienten mit idiopathischem Hörsturz und 147 mit Hörsturz nach Knalltrauma und maximal zwei Wochen zurückliegendem Hörverlust von mindestens 30 Dezibel (dB). Tägliche Kochsalzinfusionen über sieben Tage wirken ebenso gut wie Kochsalz plus Pentoxifyllin (TRENTAL u.a.) oder Dextran 40 plus Pentoxifyllin. Nach vier Wochen nimmt das Hörvermögen in allen Gruppen durchschnittlich um 19 dB zu. Bei Knalltraumen schneiden reine Kochsalzinfusionen tendenziell besser ab als mit Zusatz von Pentoxifyllin. Frequenzspezifische Auswertungen belegen für keine der Behandlungen einen Unterschied.3

In einer zweiten Studie erhalten 102 Patienten mit idiopathischem Hörsturz zehn Tage lang Infusionen mit Kochsalz oder mittelmolekularer Hydroxiethylstärke (10% HES, 200/0,5) plus Pentoxifyllin. Weder nach zehn Tagen noch bei Entlassung ergeben sich Unterschiede in den Audiogrammen, auch nicht bei früh Behandelten mit weniger als sieben Tagen andauernden Symptomen.4

Weitere randomisierte Untersuchungen mit niedermolekularen HES-Lösungen5,6, niedermolekularer HES gegen niedermolekulares Dextran 407, niedermolekularer HES mit Zusatz von Naftidrofuryl (DUSODRIL u.a.) gegen Zusatz von Ginkgo-biloba-Extrakt (TEBONIN u.a.)8 oder Piracetam (NORMABRAIN u.a.)9 lassen keinen Hörgewinn zwischen den Prüfgruppen erkennen.

Nach HES-Infusionen ist dosisabhängig mit quälendem, teils irreversiblem Juckreiz zu rechnen (a-t 2 [1990], 25; 3 [1990], 33; 6 [1990], 57), nach üblichen Mengen über 14 Tage bei zwei von drei Behandelten.5 Da auch Rückenschmerzen und Nierenversagen auftreten können, wird angesichts der fehlenden Vorteile gegenüber Kochsalzinfusionen mittlerweile vor HES bei Hörsturz gewarnt.10

Naftidrofuryl: Lediglich in einer randomisierten Doppelblindstudie bringen Infusionen von Dextran 40 plus Naftidrofuryl nach zehn Tagen eine mit 8 dB geringfügig deutlichere Hörverbesserung als Dextran 40 in der Kontrollgruppe. Die Qualität der Studie ist jedoch fragwürdig (unklare Randomisierung, fehlende Verlaufskontrolle u.a.).11 Außerdem darf Naftidrofuryl wegen immunogener bzw. kardiotoxischer Effekte mit tödlichem Ausgang seit 1995 nicht mehr parenteral angewendet werden (a-t 1 [1995], 8; 2 [1995], 22).

Sonstige Wirkstoffe: Erfolgsraten mit ionischen Röntgenkontrastmitteln12,13, Nikotinsäure, Betahistin (VASOMOTAL u.a.) und Flunarizin (SIBELIUM u.a.)14,15 entsprechen denen nach Kochsalzinfusionen oder den Spontanremissionsraten. Auch für die populär gewordene Therapie mit hyperbarem Sauerstoff (Behandlung mit Sauerstoff in Überdruckkammer) fehlen Nutzenbelege aus kontrollierten Studien. Wegen möglicher Verschlechterung des Hörvermögens wird vor der Anwendung eher gewarnt.16

Bei einzelnen Patienten geht dem Hörsturz ein rasch fortschreitender Hörverlust voran. Wie bei Sonderformen im Kindesalter lassen sich dann häufiger unspezifische Autoantikörper nachweisen. Die Prognose solcher progredienter Hörstörungen ist schlechter. Auch bei Nachweis von Autoimmun-Phänomenen ist der Nutzen von Glukokortikoiden unbewiesen.17-19

Tinnitus

Als Tinnitus ("Ohrenklingeln") gilt jede Art von zum Teil penetranten Ohrgeräuschen wie Rauschen, Zischen, Pfeifen, Summen oder Melodien ohne äußeren Stimulus. In schalldichten Räumen oder gelegentlich auftretend gilt Tinnitus als normal. Jeder Zehnte gibt auf Befragen mehrere Minuten anhaltende spontan auftretende Geräuschempfindungen an. Jeder Hundertste empfindet diese als sehr belästigend im täglichen Leben. Oft geht Ohrenklingeln mit ausgeprägter Geräuschempfindlichkeit einher. Der seltene "objektive" Tinnitus lässt sich durch den Untersucher feststellen und beruht auf einer inneren Schallquelle, z.B. pulssynchronem Rauschen bei Glomustumor.20,21

Zu einem Drittel lässt sich der Phantom-Lärm auf Lärmschwerhörigkeit bzw. Knalltrauma zurückführen. Viele Diskobesucher und Walkman-Verwender empfinden das nachfolgende Ohrenklingeln praktisch als "normal". Ohrgeräusche können viele Erkrankungen des äußeren und inneren Hörorgans begleiten, so etwa Mittelohrentzündung, Innenohrschwerhörigkeit, Morbus MENIÈRE, Otosklerose und Akustikus-Neurinom, ferner Ohrenschmalz (Cerumen). Sie können Mittelohr-Operationen oder Schädeltraumen folgen und durch Störungen von Kiefergelenk und Kaumuskeln sowie Intoxikationen oder Folgeeffekte von Medikamenten bedingt sein, beispielsweise Aminoglykoside, Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u. a.), Chinin (CHININUM HYDROCHLORICUM u.a.)/Chinidin (OPTOCHINIDIN u.a.) und Varianten wie Hydroxychloroquin (RESOCHIN u.a.), Erythromycin (ERYCINUM u.a.), nichtsteroidale Entzündungshemmer wie Indometazin (AMUNO u.a.), Platinzytostatika wie Cisplatin (PLATINEX u.a.) oder Schleifendiuretika. Begleitende Hörstörungen kommen in über 80% vor.

Chronischer "subjektiver"* Tinnitus wird als Folge einer Fehlfunktion der zerebralen akustischen Signalverarbeitung gedeutet. Sensibilisierung für Ohrgeräusche durch emotionale Besetzung oder Störungen des Gewöhnungsprozesses durch Stress oder andere äußere Einflüsse könnten beispielsweise zu solchen Fehlverarbeitungen beitragen. Tinnitus-Patienten leiden überdurchschnittlich häufig unter depressiven Beschwerden.

*

Die traditionelle Bezeichnung "subjektiv" darf nicht als "eingebildet" fehlinterpretiert werden. Die Funktionsstörung des auditorischen Systems ist von akustischen Halluzinationen abzugrenzen.

DIAGNOSE: Neben eingehender allgemeiner HNO-Untersuchung sind Medikamenten-, Umwelt-, Arbeitsplatz-, Lärmbelastungs- und psychosoziale Anamnese zu erheben und begleitende Schlaf- oder Konzentrationsstörungen, berufliche Beeinträchtigungen sowie Angst- und depressive Symptome zu erfragen. Bei negativen Befunden empfiehlt sich auch eine zahnärztliche Untersuchung,1 vor allem, wenn die Wahrnehmung des Tinnitus deutlich durch Kieferbewegungen beeinflusst wird.38 Die Lautstärke der Ohrgeräusche lässt sich durch Tonvergleiche oder Maskierbarkeit mit Tongeneratoren ermitteln.20,21

THERAPIE: Sogenannte Tinnitus-Masker erzeugen Töne, deren Frequenz und Lautstärke einstellbar ist und die vom Ohrgeräusch ablenken. Bei gleichzeitigem Hörverlust sollen konventionelle Hörgeräte die Ohrgeräusche durch Verstärkung der Umweltgeräusche überspielen. Obwohl spezifische, über Plazeboeffekte hinausgehende Wirkungen nicht von allen als erwiesen angesehen werden, gelten Tinnitus-Masker überwiegend als wichtige Bestandteile im Behandlungskonzept.20,21 Im Rahmen von Lernprogrammen zur Umkonditionierung machen sie chronisches Ohrenklingeln bei neun von zehn Betroffenen erträglicher. Bei zwei von zehn verschwindet das Ohrgeräusch vorübergehend. Jeder zehnte Patient soll länger beschwerdefrei werden.20

Positiv bestärkendes Aufklären über die Gutartigkeit des Leidens trägt dazu bei, die mit der chronischen Erkrankung einhergehenden Sorgen und Ängste zu lindern. Verhaltenstraining, Entspannungsübungen und Biofeedback-Methoden werden empfohlen. Ihr Nutzen ist aber nicht hinreichend gesichert. Erfahrungsaustausch in Selbsthilfegruppen kann weiterhelfen (Kontakt: Deutsche Tinnitus Liga, Postfach 349, 42353 Wuppertal, Tel.: 0202/246520). Die Vielzahl der ausprobierten Arzneimittel kennzeichnet die Schwierigkeit, ein wirksames Behandlungsprinzip zu finden.

"Durchblutungsförderer": In einer älteren Doppelblindstudie bessern sich Tinnitusbeschwerden unter Ginkgo-biloba-Extrakt (TEBONIN u.a.) im Vergleich zu Plazebo nach drei Monaten marginal.22 Wegen grober methodischer Mängel (Zweifel an korrekter Randomisierung, unklare Diagnosekriterien, Datenerhebung und Ergebnisprotokolle) bleiben die Ergebnisse ohne Aussagewert. In einer neueren schwedischen Studie schlägt der Nachweis der Wirksamkeit bei Patienten mit chronischen Ohrgeräuschen, die zuvor von Ginkgo biloba zu profitieren schienen, im Doppelblindvergleich mit Plazebo fehl.23

Antidepressiva: Das trizyklische Antidepressivum Nortriptylin (NORTRILEN) beeinflusst Tinnitusbeschwerden und die begleitende depressive Symptomatik besser als Plazebo.24 Die signifikanten, aber nur geringen Effekte (z.B. Reduktion der Tinnituslautstärke um 6 dB) erscheinen therapeutisch wenig relevant. Sie sind allenfalls bei endogener Depressionssymptomatik deutlicher. Für Trimipramin (STANGYL u.a.) findet sich kein Nutzen.25

Benzodiazepine: Alprazolam (TAFIL u.a.) verringert in einer zwölfwöchigen Doppelblindstudie die Lautstärke der Ohrgeräusche bei 13 (76%) von 17 Patienten, Plazebo nur bei 1 (5%) von 19.26 Für eine Therapieempfehlung reichen die Befunde nicht aus,27 zumal nicht geglückte Blindung, statistische Schwäche sowie Unzulänglichkeiten bei Dosierung, Therapiedauer und Patientenauswahl die Aussagekraft mindern. Aufgrund einer älteren Untersuchung werden gelegentlich Oxazepam (ADUMBRAN u.a.) und Clonazepam (RIVOTRIL u.a.) als Therapie-Option erwähnt. Die Studie war jedoch weder plazebokontrolliert noch doppelblind.28 Wegen ihres Abhängigkeitspotentials lassen sich Benzodiazepine bei chronischem Tinnitus allenfalls zur vorübergehenden Behandlung begleitender Angstzustände oder Schlafstörungen rechtfertigen.

Lokalanästhetika: Lidokain (XYLOCAIN u.a.)-Infusionen unterdrücken chronische Ohrgeräusche besser als Kochsalzinfusionen. Insgesamt sollen 50% bis 75% der Patienten Linderung erfahren.29 Allerdings sind Plasmaspiegel erforderlich, bei denen bereits bedeutsame zentralnervöse Störwirkungen auftreten können.30 Zudem hält der Effekt nur kurz an, so dass den Infusionen keine praktische Bedeutung zukommt.29,31 Die Lidokain-Analoga Tocainid (XYLOTOCAN) und Mexiletin (MEXITIL u.a.) wirken per os eingenommen bei Tinnitus nicht.29,31,32

In Anwendungsbeobachtungen bringt lokal in das Mittelohr (mittels POLITZER-Ballon über die Tuba Eustachii oder durch transtympanische Injektion) eingebrachtes 2%iges Lidokain gewisse Besserung. Wegen häufiger Störwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Schwindel sowie geringer Compliance bei wiederholter Anwendung erscheint diese Maßnahme nicht akzeptabel.33,34

Prostaglandine: Das Prostaglandin E1-Analogon Misoprostol (CYTOTEC 200) mindert bei 24 Patienten über vier Wochen Tinnituslautstärke, Schlaf- und Konzentrationsstörungen bei jedem Dritten, nicht jedoch Plazebo.35 Bei ebenso vielen Patienten ist unter Misoprostol mit gastrointestinalen Störwirkungen zu rechnen. Eine geglückte Doppelblindung erscheint daher nicht vorstellbar. In neueren Übersichten findet Misoprostol keine Erwähnung.20,29,31

Antiallergika: In einer kleinen, doppelblinden Cross-over-Studie beurteilen 70% der Patienten das Antihistaminikum Terfenadin (TELDANE u.a.) "geringfügig besser" als Plazebo. Die Tinnitusbeschwerden nehmen nur gering ab (um 0,6 auf einer 7-Punkte-Skala), bei keinem komplett und nur bei jedem Zweiten durch objektive Tests reproduzierbar.36 Methodisch weist die Studie erhebliche Mängel auf (keine Auswaschphase, unklare Auswertung, keine Signifikanzangaben), so dass die Ergebnisse nicht verwertbar sind. Andere Antihistaminika bleiben ohne Wirkung.28

Antiepileptika: Carbamazepin (TEGRETAL u.a.), Phenytoin (ZENTROPIL u.a.) oder Primidon (MYLEPSINUM u.a.) werden zur Behandlung vorgeschlagen.31,32 Carbamazepin unterscheidet sich in mehreren kontrollierten Studien jedoch nicht von Plazebo.29 Für andere Mittel liegen nur Anwendungsbeobachtungen vor. Wegen ihrer Störwirkungen (Sedation, Ataxie, Schwindel u.a.) sollten Antikonvulsiva bei chronischem Tinnitus nicht verwendet werden.31

Andere Arzneimittel wie Flunarizin (SIBELIUM u.a.) oder Nimodipin (NIMOTOP) bleiben ohne Erfolg,29,37 ebenso das Hirnpräparat CEREBROLYSIN (a-t 5 [1990], 47) und Moxaverin (CERTONAL u.a.; a-t 10 [1996], 101).

FAZIT: Akuter Hörsturz verschwindet bei mindestens zwei von drei Patienten innerhalb der ersten zwei bis vier Wochen infolge Spontanremissionen. Für medikamentöse Behandlungen fehlen Wirksamkeitsbelege.

Die Therapie des anhaltenden Tinnitus erfordert ein Gesamtkonzept, das Tinnitus-Masker oder Hörgeräte sowie Biofeedback-Verfahren beziehungsweise andere lerntheoretisch begründete Maßnahmen umfasst. Aufklärung über die Gutartigkeit der Beschwerden verschafft oft Erleichterung. Wirksame Medikamente stehen nicht zur Verfügung. Um so wichtiger sind vorbeugende Maßnahmen zum Schutz vor Lärmbelastung. Bei gleichzeitiger depressiver Symptomatik kann Nortriptylin (NORTRILEN) sinnvoll sein. Benzodiazepine eignen sich allenfalls vorübergehend bei begleitenden Schlafstörungen oder Angstzuständen. Wegen nur kurzfristiger Effekte und bedeutsamer Störwirkungen können Lidokain (XYLOCAIN u.a.)- Infusionen nicht empfohlen werden.


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