a-t 1997; Nr. 11: 112

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LEVONORGESTREL-HALTIGES INTRAUTERINPESSAR MIRENA

Seit September 1997 ist die erste Hormonspirale auf dem Markt: Das in Finnland entwickelte levonorgestrelhaltige Intrauterinpessar (IUP) LEVANOVA wird von Schering als MIRENA vertrieben. Es soll sowohl die Empfängnis verhüten als auch besonders starke Regelblutungen lindern ("verringert die Regel da, wo sie passiert")1. Aufsteigende Infektionen des kleinen Beckens, ein spezifisches Problem von IUPs, kommen angeblich seltener vor als unter herkömmlichen Spiralen. Schering-Mitarbeiter nennen als Zielgruppe Frauen mit abgeschlossener Familienplanung.1

EIGENSCHAFTEN: MIRENA besitzt ein Reservoir mit 52 mg Levonorgestrel, aus dem täglich 15 bis 20 µg abgegeben werden. Das T-förmige IUP kann fünf Jahre liegen bleiben. Durch die intrauterine Hormonfreisetzung wird das Wachstum des Endometriums unterdrückt, die Schleimhautdrüsen atrophieren.2

Eine Zunahme der Viskosität des Zervixschleims, die zum kontrazeptiven Effekt beitragen soll, lässt sich nicht bei allen Frauen nachweisen.3 Bei einem Teil der Anwenderinnen wird zusätzlich der Eisprung verhindert.4

WIRKSAMKEIT: In einer skandinavischen Studie verwenden 1.800 Frauen die Hormonspirale und 900 das kupferhaltige IUP NOVA T. Unter der Neuerung beträgt die Versagerquote 0,1/100 Frauenjahre im Vergleich zu 1,26 unter dem herkömmlichen IUP. Ektopische Schwangerschaften kommen in beiden Gruppen deutlich seltener vor, als für eine vergleichbare nicht verhütende Population zu erwarten wäre. Innerhalb von fünf Jahren stoßen 6 % bis 7 % beide IUPs aus, vor allem in den ersten Anwendungsmonaten.2

In einer Untersuchung mit insgesamt 2.200 Frauen aus den USA, Mittel- und Südamerika u.a. unterscheiden sich die Schwangerschaftsraten unter levonorgestrel- und kupferhaltigen IUPs nicht wesentlich (0,18 vs. 0,27/100 Frauenjahre). Mit 12 % gegenüber 8 % treten Abstoßungen unter der Hormonspirale in dieser Studie häufiger auf.5,6

Bei insgesamt 35 Frauen mit Hypermenorrhoe mindert das hormonhaltige IUP die Blutungsstärke mehr als das Antifibrinolytikum Tranexamsäure (UGUROL u.a.) bzw. das nicht steroidale Antirheumatikum Flurbiprofen (FROBEN u.a.).7 Die Ergebnisse der mit dem Levonorgestrel-IUP versorgten Frauen wurden doppelt veröffentlicht (vgl. a-t 10 [1997], 107).8 Bei Uterus myomatosus ist MIRENA kontraindiziert.

VERTRÄGLICHKEIT: 25% bis 50% der Frauen scheiden vorzeitig aus den Studien aus, auch wegen Kinderwunsch. Unter der Hormonspirale überwiegen als Gründe für das Absetzen Amenorrhoe (bis 25%), andere Blutungsunregelmäßigkeiten (bis 20%) und gestagene Störwirkungen wie Depression, Akne oder Kopfschmerz (12%). Anwenderinnen von kupferhaltigen IUPs geben vor allem Menstruationsstörungen (bis 30%) wie verstärkte bzw. verlängerte Regel an.2,5 Unter MIRENA nimmt die Blutungsstärke dagegen zumeist deutlich ab.7,9 Hinsichtlich Zwischen- und Schmierblutungen unterscheiden sich die Verhütungsmethoden nicht.2

In der nicht europäischen Studie ist die Akzeptanz für das herkömmliche IUP deutlich größer. Möglicherweise spielen hier auch kulturelle Vorbehalte gegenüber dem Ausbleiben der Regel eine Rolle.6 Das Hormon-IUP verursacht in dieser Untersuchung tendenziell mehr Gebärmutterperforationen (5 vs. 0, p < 0,1) und ist schwieriger einzusetzen. Schmerzen kommen unter beiden IUP gleich häufig vor.2

Eine positive Beeinflussung von aufsteigenden Entzündungen lässt sich nur in einer der beiden Studien und auch dort nur für unter 25-jährige nachweisen,2 die hierzulande ohnehin nicht zur Zielgruppe von MIRENA gehören.

Bei einem Teil der Frauen sind Gonadotropinausschüttung und Follikelreifung gestört. Im ersten Jahr weist nur jede zweite Frau das Hormonprofil eines ovulatorischen Zyklus auf, nach sechs Jahren vier von fünf Anwenderinnen,4 vermutlich aufgrund sinkender Levonorgestrelkonzentrationen. Das Menstruationsmuster lässt keine Rückschlüsse auf die Ovarfunktion zu.4 Nach Entfernen der Hormonspirale kehrt die Fruchtbarkeit genauso schnell wie nach Absetzen eines kupferhaltigen IUP zurück.

Orale Kontrazeptiva erhöhen möglicherweise das Risiko für Gebärmutterhalskarzinome. In einem fünfjährigen Vergleich werden bei Anwenderinnen des gestagenhaltigen IUP mehr als doppelt so viele Zervixdysplasien festgestellt wie unter einem Levonorgestrel-Implantat (4,9% vs. 2,1%).10 Langfristige Folgen bleiben ebenso ungeklärt wie mögliche Auswirkungen einer Atrophie des Endometriums.

KOSTEN: Mit 350 DM kostet MIRENA das Fünf- bis Zehnfache von kupferhaltigen Spiralen (35 DM bis 67 DM) und knapp die Hälfte der fünfjährigen Einnahme einer Levonorgestrel-Minipille (28 MINI u.a.; 658 DM/5 Jahre).

FAZIT: Das levonorgestrelhaltige Intrauterinpessar MIRENA verhütet zuverlässig die Empfängnis. Die Versagerquote von 0,14 Schwangerschaften pro 100 Frauenjahre (Pearl-Index) liegt im Bereich von oralen Kontrazeptiva. Neben Amenorrhoe und anderen Blutungsunregelmäßigkeiten ist trotz niedriger systemischer Levonorgestrel-Spiegel häufig mit hormonellen Effekten wie Depression oder Akne zu rechnen. Die Blutungsstärke nimmt innerhalb weniger Monate deutlich ab. Langzeituntersuchungen fehlen. Die hormonhaltige Spirale könnte sich als Nischenindikation für Frauen eignen, die sich für ein Intrauterinpessar als Verhütungsmethode entscheiden und gleichzeitig unter starken Menstruationsblutungen leiden. Nur - die Daten zum Nutzen bei Hypermenorrhoe sind spärlich.


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