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THERAPIE NICHTGENITALER WARZEN

Örtliche Dampfbäder und erregende Teilpackungen - wie vor hundert Jahren zur Therapie von Warzen empfohlen1 - stehen heute nicht mehr zur Diskussion. Die in einem Pharmazielexikon2 der Jahrhundertwende genannten Ätzmittel einschließlich Salizylsäure erscheinen hingegen aktuell. Warzen, die damals als "abnorme Wucherung der Hautpapillen"2 bezeichnet wurden, entstehen durch Infektion mit humanen Papillomviren und werden über direkten Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen. Beinahe jeder Vierte hat einmal im Leben Warzen an den Händen,3 am häufigsten im Kindesalter. Fußwarzen sind besonders bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen verbreitet. Kühle feuchte Haut und atopische Diathese begünstigen die Infektion.

Hautwarzen neigen zu spontaner Rückbildung. Bei jedem Dritten verschwinden sie innerhalb eines halben Jahres ohne weitere Therapie, bei Zwei von Dreien innerhalb von zwei Jahren.4,5 Gefahr maligner Entartung besteht nur bei Immunsuppression, z.B. nach Transplantation oder der seltenen Erkrankung Epidermodysplasia verruciformis.6

Am Körper und im Gesicht stören Warzen meist aus kosmetischen Gründen. An Füßen und Händen können sie Schmerzen bereiten und bei Befall von Fingerkuppen feine Manipulationen behindern. Fuß- bzw. Plantarwarzen beeinträchtigen gelegentlich das Auftreten, insbesondere wenn sich verstärkt Hornhaut auf der Warze bildet (Dornwarze).

DIAGNOSTIK: Die Diagnosestellung beruht auf klinischen Kriterien. Im Gesicht und an den Armen finden sich meist flache, rundliche Papeln mit stumpfer Oberfläche (Verrucae planae), an den Händen meist harte, erhabene Knötchen mit verhornter und grau-gelblicher Oberfläche (Verrucae vulgares). Plantarwarzen treten als tiefe druckschmerzhafte Dornwarzen mit deutlicher Hyperkeratose (Kallus) sowie als flache Mosaikwarzen mit zum Teil beetartiger Aussaat auf. Typisch sind kleine bräunlich-schwarze Punkte oder Streifen als Ausdruck kapillarer Einblutungen. Nur bei immunsupprimierten Patienten und in diagnostischen Zweifelsfällen sollen chirurgisch entfernte Warzen histologisch untersucht werden.

BEHANDLUNG: Eine spezifische Therapie gegen das humane Papillomvirus gibt es nicht. Breiten sich die Warzen nicht aus und bereiten sie keine Beschwerden, kann eine spontane Heilung abgewartet werden. Behandlungsmethoden zielen darauf ab, virushaltige Zellen zu zerstören oder eine antivirale Immunantwort anzuregen. Angesichts der Gutartigkeit der Erkrankung stehen möglichst nebenwirkungsarme und wenig invasive Methoden im Vordergrund.

Die Behandlung mit Lokaltherapeutika erfordert Geduld und Disziplin: Sie müssen wochenlang täglich angewendet werden. Vorab sind Warzen fünf Minuten in warmem Wasser aufzuweichen und die nicht durchbluteten Hautpartien über der Läsion zu entfernen. Zum Schutz der gesunden Haut werden die umgebenden nicht betroffenen Areale mit Vaseline abgedeckt oder Wirkpflaster in der Größe der Warze zugeschnitten und mit Heftpflaster befestigt.

An erster Stelle stehen rezeptfrei erhältliche Lokaltherapeutika mit Salizylsäure als Lösung (VERRUCID; Essigsäure als Hilfsstoff), Salbenstift (WARZEN-ALLDAHIN; plus Milchsäure als Wirkstoff) oder Pflaster (GUTTAPLAST u.a.; für Hyperkeratosen, jedoch nicht für Warzen zugelassen). Salizylsäure wirkt keratolytisch und erleichtert so, oberflächliche Hautschichten zu entfernen. Meist reichen Konzentrationen von 10% bis 20%. Für die schlechter heilenden Fußwarzen empfehlen sich Zubereitungen mit 40%. In den wenigen vorliegenden kontrollierten klinischen Studien werden vorwiegend Salizylsäure-Milchsäure-Kombinationen verwendet - meist in Konzentrationen zu jeweils 16,7% (DUOFILM u.a.).7 Milchsäure wirkt leicht ätzend und verbessert das Eindringen zusätzlicher Wirkstoffe. Bei täglicher Anwendung der Kombination lassen sich innerhalb von drei Monaten Heilungsraten von 67% bis 84% erreichen.7 Publizierte Studien, in denen die Kombination von Salizylsäure mit Milchsäure oder mit Polidokanol/Milchsäure (COLLOMACK) mit reiner Salizylsäure verglichen wird, liegen nicht vor. In einer unveröffentlichten Untersuchung wirkt 26%-ige Salizylsäure gleich gut wie die Salizylsäure-Milchsäure-Kombination mit jeweils 16,7%.8

Salizylsäure reizt die Haut und kann Kontaktallergien verursachen.9 Von höherprozentigen Zubereitungen ist abzuraten, wenn Hautareale entzündet oder vorgeschädigt sind. Verstärkte systemische Absorption kann bei Kindern unter Umständen Vergiftungen hervorrufen. Wegen hautschädigender Wirkung ist bei Diabetikern Vorsicht angeraten.

Gelingt die Abheilung mit Salizylsäurepräparaten nicht, ist eine Kälte(Kryo)-Therapie zu erwägen. Dabei werden die Warzen meist mit Hilfe von flüssigem Stickstoff vereist.4 Dieser tötet die Viren nicht ab. Übertragung durch das Vereisungsstäbchen ist beschrieben.10 Ein kontaktloses Sprayverfahren (CRYOPRO u.a.) steht zur Verfügung, ist jedoch nicht in kontrollierten Studien geprüft. Als Wirkmechanismus wird eine durch die Kälte ausgelöste Immunreaktion gegen das Papillomvirus postuliert. Außerdem wird eine subepidermale Blase erzeugt, die die Warze abhebt. In kontrollierten Studien - meist in Kombination mit Salizylsäure - heilen bis zu 78% der Warzen innerhalb von drei Monaten ab.7 Kombinationstherapie wirkt bei Handwarzen besser als die jeweilige Einzeltherapie.7,11 Verlängerung der Behandlung um weitere drei Monate steigert die Ansprechrate nicht.12 Zeiträume von ein bis drei Wochen zwischen den Vereisungen bringen höhere Heilungsraten als längere Therapieintervalle.7,13 Patienten mit Fußwarzen profitieren von zweifacher Vereisung pro Sitzung14 sowie dem vorherigen Entfernen nicht durchbluteter Hornhaut.

Ein Nachteil ist die Schmerzhaftigkeit. Kleine Kinder vertragen die Kältebehandlung häufig nicht. Nach Erfahrungen eines unserer Berater wird das Sprayverfahren auf Grund der flexibleren Kälte-Applikation besser toleriert. In einer Studie mit Clobetasolpropionat-Creme (DERMOXIN u.a.) verringert einmaliges Auftragen im Anschluß an die Vereisung Schmerzen und Entzündungszeichen.15 Vorbehandlung mit 5%-igerLidokain/Prilokain-Creme (EMLA) lindert Schmerzen dagegen nicht besser als Plazebo.16 Kryotherapie kann Nageldystrophie und Sehnenrupturen verursachen sowie Gelenke und Nerven schädigen.4

THERAPIERESISTENTE WARZEN: Therapieresistente Warzen, die starke Beschwerden verursachen, können in Ausnahmefällen chirurgisch entfernt werden. Wegen Rückfallgefahr und Narbenbildung kommt dieses Vorgehen nicht für multiple Warzen in Betracht. Kontrollierte Studien zwischen den unterschiedlichen chirurgischen Verfahren wie Resektion, Infrarot-Koagulation, Elektrokauter oder Lasertherapie liegen nicht vor.4

VERRUMAL, eine Kombination von Salizylsäure (10%), Fluorouracil (0,5%) und Dimethylsulfoxid (DMSO, 8%), soll nach kleinen, unzureichend dokumentierten Studien teilweise vorbehandelte Warzen häufiger zur Abheilung bringen als Salizylsäure allein.17,18 Das Zytostatikum Fluorouracil als Einzelsubstanz wirkt bei Mosaikwarzen nicht besser als Salizylsäure plus Milchsäure.7 Der Antimetabolit kann Kontaktallergien, Lichtempfindlichkeit, Teleangiektasien und Schmerzen auslösen und reizt die Haut. Dimethylsulfoxid kann Rötung, Juckreiz und Brennen am Applikationsort verursachen (a-t 5 [1992], 50). Nach Abwägung von Nutzen und Risiken erachten wir VERRUMAL, das derzeit am häufigsten gegen Warzen verordnet wird,* als unzweckmäßige Kombination ohne besonderen Stellenwert.

*

Bezogen auf Verkäufe in Apotheken steht ein rezeptfreies Präparat an erster Stelle: COLLOMACK, gefolgt von VERRUMAL und CLABIN.



Injektion des Zytostatikums Bleomycin (BLEOMYCINUM u.a.) in die Warze in Konzentrationen von 0,5-1 U/ml bewirkt epidermale Nekrose und soll bei 40% bis 90% therapieresistenter Warzen erfolgreich sein,19-21 bei immunsupprimierten Patienten aber nur bei weniger als 40%. Die Injektion ist schmerzhaft. Häufig ist ein Analgetikum oder örtliche Betäubung erforderlich.19 Urtikaria, Narbenbildung, Nageldystrophie und RAYNAUD-Syndrom können auftreten.20 Bleomycin ist zur Therapie von Warzen nicht zugelassen.

UNZUREICHEND DOKUMENTIERTE METHODEN: Nach einer kontrollierten Studie scheint Silbernitrat als Stift (Höllenstein) Warzen besser zur Abheilung zu bringen als Plazebo.22 Mit dunkler Verfärbung der Haut ist zu rechnen.23 Weder für die Kombination aus verschiedenen anorganischen und organischen Säuren wie Milchsäure, Oxalsäure sowie Eisessig und Kupfer (SOLCO-DERMAN) noch für das Ätzmittel Chloressigsäure (ACETOCAUSTIN) als Monosubstanz finden wir plazebokontrollierte Studien. Auf Grund der Verätzungsgefahr ist bei lokaler Anwendung aller Säurepräparate Vorsicht erforderlich.

Retinoide können Wachstum und Differenzierung der Haut stören. 0,05%-iges Tretinoin lokal (EUDYNA Creme u.a.) verringert die Zahl von Warzen und Keratosen bei immunsupprimierten Patienten.24 Bei Kindern heilen unter der Vitamin-A-Säure plane Warzen bei 85% ab, verglichen mit 32% in der unbehandelten Kontrollgruppe.25 Wegen Störwirkungen wie Hautreizung, Mazeration und Hypopigmentierung sowie des teratogenen Potentials halten wir Retinoide lediglich bei Immunsupprimierten für vertretbar, für die ein Risiko der malignen Entartung von Warzen besteht.

Die viruziden Eigenschaften des Desinfektionsmittels Glutaraldehyd (z.B. GLUTAROL (Schweiz() werden in Ländern wie Großbritannien und der Schweiz auch zur Warzenbehandlung genutzt.26 Es wirkt nicht besser als Salizylsäure. Neben lokalen Störwirkungen kommen allergisches Asthma, Kopfschmerzen und Übelkeit vor.27

In einer kontrollierten Studie mit jeweils zehn Patienten wird der Einfluss von Hypnose geprüft. Unter Autosuggestion nach Anweisung verschwinden Hand- und Fußwarzen häufiger als unter Lokaltherapie mit Salizylsäure oder Plazebo sowie Nichtbehandlung. Hypnose ist in dieser kleinen Studie als einzige Methode der Nichtbehandlung überlegen.34

METHODEN OHNE BELEGTE WIRKSAMKEIT: Der H2-Blocker Cimetidin (TAGAMET u.a.) soll immunmodulatorische Eigenschaften besitzen und nach Einzelbeobachtungen gegen Hautwarzen helfen. Kontrollierte Studien lassen jedoch keine Wirksamkeit erkennen.28,29 Auch die zur Behandlung von Viruserkrankungen bzw. als Adjuvans zu Zytostatika angebotenen Immunmodulatoren Inosiplex (DELIMMUN u.a) und Levamisol (ERGAMISOL) erhöhen die Abheilungsrate von Warzen in plazebokontrollierten Studien nicht.12,30

Eine photodynamische Therapie mit 0,1% Proflavin bzw. 0,1% Neutralrot in Dimethylsulfoxid ist einer Behandlung mit Plazebo nicht überlegen.31

In einer plazebokontrollierten Studie heilen Hand- und Fußwarzen nach Injektion von hierfür nicht zugelassenem humanem Fibroblasten-Beta- Interferon (FIBLAFERON) in einer Dosis von 0,1 x 106 Einheiten zu 66% ab verglichen mit 11% unter Scheinmedikament.32 Injektion von Interferon-alfa (ROFERON, INTRON A) bringt dagegen bei Plantarwarzen keinen Nutzen.33 Patienten klagen über Juckreiz, lokalen Schmerz und Rötung.32 Vergleiche mit Salizylsäure fehlen für beide Wirkstoffe.

Homöopathische Behandlung beispielsweise mit Thuja D12, Natrium muriaticum D30 oder Sulfur D12 wirkt nach zwei randomisierten kontrollierten Studien bei Hand- und Fußwarzen nicht besser als Scheinmedikament.35,36

THERAPIEFORMEN MIT NEGATIVER NUTZEN-RISIKO-BILANZ: Wie Glutaraldehyd wirkt auch Formaldehyd viruzid.4 Kontrollierte Studien für Formaldehyd liegen nicht vor. Es wirkt allergen und möglicherweise krebserregend. Wir halten deshalb das Desinfektionsmittel für entbehrlich. Das gelegentlich empfohlene Podophyllotoxin (CONDYLOX u.a.) ist zur Behandlung von Feigwarzen, nicht jedoch von gewöhnlichen Hautwarzen zugelassen. Bei Frauen und Kindern unter 18 Jahren ist die Anwendung kontraindiziert (a-t 11 [1998], 101).

Das bei Hypersensitivitätstestungen eingesetzte Kontaktallergen Dinitrochlorbenzen (DNCB) soll eine unspezifische Immunantwort gegen das Papillomvirus anregen. Plazebokontrollierte Studien gibt es nicht. Die Anwendung ist durch allergische Reaktionen und ein fraglich mutagenes Risiko belastet.37

FAZIT: Die Behandlung von Warzen soll nebenwirkungsarm und wenig invasiv sein, da sich die viral ausgelösten Veränderungen häufig spontan zurückbilden. An erster Stelle medikamentöser Maßnahmen steht die mehrwöchige Lokaltherapie mit Salizylsäure (VERRUCID u.a.)- haltigen Externa. Bleiben die Hautveränderungen bestehen, kann eine Kältetherapie zum Zuge kommen. Lediglich bei sonst behandlungsresistenten einzelnen Warzen kommen chirurgische Maßnahmen in Betracht.


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