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Im Blickpunkt

DIABETES MELLITUS:
SCHÜTZEN ACE-HEMMER DIE NIEREN?

Der Wahrheitsgehalt einer These misst sich nicht daran, wie oft sie wiederholt wird. Auch die Auffassung, dass ACE-Hemmer bei Diabetes mellitus einen spezifischen nephroprotektiven Effekt haben, wird durch ihre weite Verbreitung nicht wahrer. Es gibt bis heute keine Studie mit adäquatem Design, die diese These stützt. In den meisten Untersuchungen wird der ACE-Hemmer mit Plazebo verglichen. Ein spezifischer, nämlich blutdruckunabhängiger Effekt lässt sich aber im Vergleich mit einem Scheinmedikament nicht überprüfen. Dies gilt auch für die vielen plazebokontrollierten Untersuchungen mit angeblich normotensiven Diabetespatienten, die aber häufig Patienten mit Werten über 140/90 mmHg einschließen.1 Die Menge des im Urin ausgeschiedenen Eiweißes, ein oft gewählter Endpunkt1, eignet sich zudem nicht, das Fortschreiten einer diabetischen Nephropathie valide zu erfassen. In zwei Interventionsstudien nimmt die glomeruläre Filtrationsrate trotz deutlich verringerter Albuminurie unter ACE-Hemmer schneller ab als unter Plazebo oder einem Kalziumantagonisten.2,3

Blutdrucksenkung ist die wichtigste Intervention, um das Fortschreiten einer diabetischen Nephropathie zu verzögern. In einer der größten Untersuchungen, die als Beleg für den nierenschützenden Effekt von ACE-Hemmern herangezogen wird und an der über 400 Patienten mit diabetischer Nephropathie und Hypertonie (75%) teilnehmen,4 liegen die mittleren Blutdruckwerte unter Captopril (TENSOBON u.a.) signifikant niedriger als unter dem Scheinmedikament.5 Werden in direkten Vergleichen zwischen ACE-Hemmern und Betablockern ähnliche mittlere Blutdruckwerte in den Studiengruppen erzielt, bleibt ein Vorteil von ACE-Hemmern im Hinblick auf die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate aus.6,7 Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes und Mikroalbuminurie werden durch die antihypertensive Therapie mit Metoprolol (BELOC u.a.) oder Enalapril (PRES u.a.) histologische Nierenveränderungen ohne Unterschied günstig beeinflusst.8

Ebensowenig lässt sich ein besonderer Vorteil von ACE-Hemmern in Studien mit klinischen Endpunkten wie kardiovaskulären Folgeerkrankungen und Sterblichkeit belegen. Die intensivierte Blutdruckbehandlung unter aktiver Mitarbeit geschulter Patienten hat sich unabhängig von den verwendeten Antihypertensiva als lebensverlängernd bei diabetischer Nephropathie erwiesen (a-t 1999; Nr. 11: 117).9 In der UKPD*-Studie senkt die intensivierte Blutdruckeinstellung die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität und verzögert das Fortschreiten von Nierenerkrankungen, bei einem Trend zu Gunsten von Atenolol (TENORMIN u.a.) gegenüber Captopril (a-t 1998; Nr. 10: 88-90).10,11

FAZIT: Eine intensivierte Hochdruckbehandlung verzögert das Fortschreiten der diabetischen Nephropathie. Für ACE-Hemmer lassen sich keine spezifischen Vorteile gegenüber anderen Antihypertensiva belegen.

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