RIVASTIGMIN (EXELON) - NUTZEN BEI ALZHEIMER BELEGT?

.... Mir liegt ein Prospekt der Firmen Novartis/Knoll zu Rivastigmin (EXELON) vor, der ein ADENA-Studienprogramm mit über 3.700 Patienten und dabei eine klinisch relevante Wirksamkeit in den Bereichen Alltagsaktivität, Kognition, Verhalten und Globalfunktion aufführt... Für Ihre Beurteilung wäre ich Ihnen sehr dankbar!

K. KÖHNEN (Arzt für Allgemeinmedizin)
D-47807 Krefeld

Zwei Phase-III-Studien aus dem ADENA-Programm mit dem Cholinesterasehemmer Rivastigmin (EXELON) sind vollständig veröffentlicht.1,2 Insgesamt 1.400 demente Patienten nehmen bis zu sechs Monate täglich 1 mg bis 4 mg oder 6 mg bis 12 mg Rivastigmin ein oder Plazebo. Extrem hohe Abbruchraten unter der höheren Rivastigmindosis, die inzwischen als Standarddosis empfohlen wird, erschweren eine Aussage zum Nutzen. 32%1 bzw. 37%2 der Patienten dieses Studienarms fehlen in der letzten Untersuchung nach 26 Wochen, im Vergleich zu 15%1 bzw. 18%2 unter Plazebo. Schon für die erste Nachuntersuchung nach zwölf Wochen stehen im höher dosierten Rivastigminarm 21%1 bzw. 27%2 der Patienten nicht mehr zur Verfügung (Plazebo 5%1 bzw. 8%2). Bei dem sich fortschreitend verschlechternden Leiden ist auf solcher Datenbasis keine aussagefähige Intention-to-Treat-Analyse (ITT) möglich.3

Die klinische Aussagekraft der Messmethoden zur Wirksamkeit wird von vielen Experten in Zweifel gezogen.3-6 Einige Mitglieder im Europäischen Arzneimittelausschuss CPMP bewerten den mit Rivastigmin erzielten Therapieeffekt als klinisch nicht bedeutsam.7 So beträgt auf der kognitiven Subskala der Alzheimer-Disease-Assessment-Scale, einer Skala mit 70 Punkten, die Differenz gegenüber Plazebo nur 1,61 bzw. 3,82 Punkte (ITT). Nach den Richtlinien der FDA wären für eine klinisch relevante Veränderung mindestens 4 Punkte erforderlich, wobei selbst diese Forderung unseres Wissens nach nicht validiert ist.

Wie die anderen Cholinesterasehemmer, besonders Tacrin (COGNEX; a-t 11 [1993], 124), wird Rivastigmin schlecht vertragen. Übelkeit (38%) und Erbrechen (23%) können so ausgeprägt sein, dass die Patienten an Gewicht verlieren (13%). Wie sich aus der Sicht der Patienten das Verhältnis der geringfügigen erwünschten Therapieeffekte zu diesen belastenden Nebenwirkungen darstellt, ist nicht untersucht.4 Bei dieser Datenlage erscheint uns die Anwendung weder sinnvoll noch hinsichtlich der Störwirkungen vertretbar, -Red.