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VERTEPORFIN (VISUDYNE) BEI ALTERSBEDINGTER MAKULADEGENERATION

Bei altersbedingter Makuladegeneration wird das Zentrum der Netzhaut, der Bereich des schärfsten Sehens, durch degenerative Prozesse zerstört. Verlust der zentralen Sehschärfe ruft zunächst Verzerrtsehen hervor. Bei fortgeschrittener Erkrankung geht die Fähigkeit zu lesen, Gesichter zu erkennen oder Auto zu fahren verloren.

Unterschieden werden eine sog. trockene Form mit Atrophie des Pigmentepithels und der sensorischen Netzhaut sowie eine feuchte Form, bei der Flüssigkeit aus den Aderhautkapillaren in die Retina eindringt und nachfolgend Gefäßschlingen einwachsen, die wegen ihres brüchigen Wandaufbaus bluten und die zentrale Netzhaut zerstören. Obwohl der feuchte Typ mit 15% deutlich seltener vorkommt, ist er für 90% der Erblindungen bei altersbedingter Makuladegeneration verantwortlich.

Bislang ist bei feuchter Makuladegeneration nur für die Laserkoagulation ein über mehrere Jahre anhaltender Nutzen belegt. Sie kommt jedoch nur für 10% bis 15% der Gefäßneubildungen in Betracht. Dabei wird immer auch die Netzhaut geschädigt. Liegen die Gefäßschlingen unterhalb des Zentrums der Makula (Fovea), verursacht die Laserbehandlung eine Abnahme der zentralen Sehschärfe.1 Für Patienten mit vorwiegend klassischer (gut abgrenzbarer) subfovealer Gefäßneubildung steht seit September die photodynamische Therapie mit Verteporfin (VISUDYNE) zur Verfügung.

EIGENSCHAFTEN: Der Farbstoff Verteporfin wird durch Licht aktiviert. Nach intravenöser Anwendung bildet er Komplexe mit LDL und lagert sich in schnell wachsenden Zellen wie dem Endothel der chorioidalen Gefäßneubildungen an. Nach zehnminütiger Infusion wird das Auge für 80 Sekunden mit nicht-thermischem rotem Licht einer definierten Wellenlänge bestrahlt. Die dabei entstehenden reaktiven Sauerstoffabkömmlinge sollen umschriebene Gefäßverschlüsse verursachen, ohne das umliegende Gewebe zu beeinträchtigen.2

KLINISCHE STUDIEN: Zur Wirksamkeit von Verteporfin liegen zwei randomisierte zweijährige Studien vor, deren Ein-Jahres-Ergebnisse zusammengefasst veröffentlicht sind. Jeweils ein Auge von 609 Patienten mit subfovealer Gefäßneubildung in Folge fortgeschrittener altersbedinger Makuladegeneration und bestkorrigierter Sehschärfe zwischen 0,1 und 0,5 wird nach Infusion des Photosensibilisators oder 5%iger Dextrose-Lösung bestrahlt. Alle drei Monate wird das Auge nachuntersucht und die Therapie bei Auftreten neuer Läsionen wiederholt.3 80% benötigen mindestens drei Behandlungen.4 Nach zwölf Monaten beträgt der Anteil der Patienten mit stabiler oder nur leicht verschlechterter Sehschärfe (weniger als 15 Buchstaben bzw. 3 Linien gemäß ETDRS*-Charts gegenüber dem Ausgangswert) unter Verteporfin 61% im Vergleich zu 46% unter Plazebo.3 Dass der Unterschied von 15% nicht an die für die Fallzahlberechnung als klinisch relevant erachtete Differenz von 20% heranreicht, wird von den Autoren nicht diskutiert. Offenbar profitiert besonders die - nachträglich definierte - Untergruppe der Patienten ohne okkulte Gefäßneubildung (Exsudationen ohne sichtbaren Ursprung) zu Studienbeginn von Verteporfin.3

Während der Studie wird das Protokoll mehrfach geändert. Patienten mit Gefäßneubildungen, die sich für eine Laserbehandlung eignen, sind zunächst ausgeschlossen, dürfen später jedoch teilnehmen.3 Einen direkten Vergleich zwischen Laserkoagulation und photodynamischer Therapie gibt es nicht. Bei feuchter Makuladegeneration im Frühstadium soll Verteporfin keinen Vorteil gegenüber Plazebo bringen.5

STÖRWIRKUNGEN: Die Infusion von Verteporfin ruft häufig Beschwerden an der Injektionsstelle (13%) hervor wie Schmerz, Ödem, Blutung und Entzündung sowie Rückenschmerzen (2%). 18% klagen über Sehstörungen wie verschwommenes Sehen, Sehverschlechterung oder Gesichtsfelddefekte.3 Bei 1% bis 4% tritt innerhalb von sieben Tagen nach der Infusion ein starker zum Teil anhaltender Visusverlust (4 Linien und mehr) auf.6

Nach der Infusion ist direktes Sonnenlicht oder helles Halogenlicht für 48 Stunden zu meiden. Haut und Augen sind bei Aufenthalt im Freien durch entsprechende Kleidung und eine Sonnenbrille zu schützen.2 Trotz dieser Vorsichtsmaßnahmen entwickeln 3% einen Sonnenbrand.3 Vorsicht: Lichtschutzmittel beugen dem nicht vor.2

KOSTEN: Eine Durchstechflasche VISUDYNE zu 15 mg Verteporfin (Dosis: 6 mg/m2 Körperoberfläche) kostet 3.329 DM (Österreich: 25.182 ATS), eine dreimalige Therapie somit rund 10.000 DM (75.000 ATS) im Jahr. Dazu kommen jeweils etwa 500 DM Behandlungskosten.7

FAZIT: Der Photosensibilisator Verteporfin (VISUDYNE) scheint bei einigen Patienten mit fortgeschrittener altersbedingter Makuladegeneration und klassischer subfovealer Gefäßneubildung einen weiteren Visusverlust zumindest vorübergehend aufzuhalten. Dazu sind bei der Mehrzahl jedoch mindestens drei Behandlungen pro Jahr erforderlich. Die jährlichen Kosten von rund 10.000 DM trägt der Patient bislang allein, da die Therapie derzeit nicht durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen anerkannt ist. Nachprüfbare Daten über ein Jahr hinaus fehlen, ebenso ein Vergleich mit der Laserkoagulation bei den Patienten, für die diese Therapieoption in Frage kommt.

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