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NEUE KONJUGAT-IMPFSTOFFE PREVENAR UND MENINGITEC

Zwei Konjugat-Impfstoffe sollen jetzt auch Kinder unter zwei Jahren vor Meningokokken-Meningitis und invasiven Pneumokokken-Erkrankungen (Bakteriämie, Sepsis, Meningitis, bakteriämische Pneumonie u.a.) schützen: MENINGITEC gegen Meningokokken der Gruppe C und PREVENAR gegen sieben Pneumokokken-Serotypen.

EIGENSCHAFTEN: Bisher verfügbare Impfstoffe gegen die beiden Erreger enthalten unkonjugierte Kapselfragmente (Polysaccharide). Diese rufen bei unter Zweijährigen keine ausreichende Immunantwort hervor. Impfung mit Polysaccharidvakzine gegen C-Meningokokken im frühen Lebensalter kann die spätere Immunreaktion sogar abschwächen.1 Analog dem Prinzip in Hämophilus-influenzae-b (Hib)- Vakzinen soll die Koppelung des Antigens an ein Trägerprotein auch in dieser Altersgruppe eine Antikörperproduktion und ein immunologisches Gedächtnis auslösen. PREVENAR und MENINGITEC enthalten wie HIBTITER eine Mutante von Diphtherietoxin als Trägerprotein.

PREVENAR: Pneumokokken rufen in Deutschland bei Kindern pro Jahr rund 1.300 systemische Infektionen hervor. Etwa 20 Kinder versterben jährlich an Pneumokokken-Meningitis. Von Streptococcus pneumoniae sind über 90 Serotypen bekannt. Herkömmliche Polysaccharidimpfstoffe (PNEUMOVAX 23 u.a.) enthalten 23 Kapselantigene, die für bis zu 90% der invasiven Infektionen verantwortlich sein sollen. In der Praxis haben sie sich jedoch als nur wenig erfolgreich erwiesen (a-t 1998; Nr. 11: 103-4). Die neue Konjugatvakzine wurde für US- amerikanische Bedürfnisse entworfen. Die sieben enthaltenen Serotypen rufen in den USA über 80% der invasiven Pneumokokken- Erkrankungen bei Kindern bis zu drei Jahren hervor. 89% dieser Erkrankungen lassen sich nach einer kontrollierten kalifornischen Studie mit über 37.000 Kindern durch die Impfung verhindern.2

Entsprechende europäische Daten gibt es nicht. Hier ist aber auf Grund einer anderen Verteilung der Subtypen mit einer geringeren Erfolgsrate zu rechnen.3 Dem Impfstoff fehlen vier der hierzulande zehn häufigsten Serotypen bei Kindern und Jugendlichen bis 16 Jahren. Theoretisch könnte die Vakzine in diesem Alter rund die Hälfte aller invasiven Pneumokokken-Erkankungen bzw. -Hirnhautentzündungen verhindern. 6% der Infektionen treten jedoch bei Kindern bis zu zwei Monaten auf, also vor der ersten Impfung.4 Ob eine einmalige Injektion bereits Schutz bietet, bleibt offen. Untersuchungen zum Nutzen bei Risikogruppen (z.B. Asplenie) fehlen weitgehend.3

Mittelohrentzündungen kommen in der US-amerikanischen Studie unter PREVENAR um 6% seltener vor.2 In einer finnischen Untersuchung sinkt zwar das Risiko einer durch Pneumokokken hervorgerufenen Otitis media um 34%, und die Rate an Erkrankungen durch die im Impfstoff enthaltenen Subtypen wird halbiert. Ein Effekt auf die Häufigkeit von Mittelohrentzündungen insgesamt bleibt jedoch aus (vgl. a-t 2001; 32: 31-3).5 Nach Einschätzung der Europäischen Arzneimittelbehörde lässt sich Otitis media wegen der bescheidenen Wirksamkeit der Impfung nicht als separate Indikation rechtfertigen.6 Daten zum Einfluss auf Lungenentzündungen sind bislang nicht veröffentlicht.

Mit PREVENAR sollen die Zahl asymptomatischer Träger von Impf-Serotypen gesenkt und resistente Pneumokokken ausgerottet werden ("Mit neuer Vakzine gegen resistente Pneumokokken"7). Andere pathogene Pneumokokken mit bislang kaum bekannten Eigenschaften könnten jedoch die Impftypen ersetzen.8,9 In der Tat nehmen in der finnischen Studie Erkrankungen durch nicht in der Vakzine enthaltene Serotypen um ein Drittel zu.5 Andere Untersuchungen weisen in dieselbe Richtung.8,9

PREVENAR ruft häufig örtliche Störwirkungen hervor wie Rötung (bis 15%), Schwellung/Verhärtung (12%) und Druckempfindlichkeit (25%), die die Beweglichkeit von Gliedmaßen einschränken kann (bis 8%, nach Auffrischimpfung 19%).6 Mit Fieber über 38° C (bis 41%) bzw. 39° C (bis 5%) sowie Erbrechen (bis 16%) und Durchfall (10%) ist ebenfalls häufig zu rechnen.6,10 In keiner der Studien an Kleinkindern wurde PREVENAR allein angewendet, was die Beurteilung der Verträglichkeit erschwert.6

PREVENAR darf gemeinsam mit anderen Impfstoffen verabreicht werden. In klinischen Studien wurde jedoch eine verminderte Immunreaktion auf Pertussis-Antigene und inaktivierte Poliovakzine beobachtet, deren klinische Relevanz nicht bekannt ist. Daten zur zeitgleichen Anwendung mit hexavalentem Impfstoff (HEXAVAC u.a.) fehlen.3

Wer/wie geimpft werden soll: Die herkömmliche Polysaccharid-Pneumokokkenvakzine ist für über 60-Jährige sowie für Risikogruppen einschließlich Kinder ab 3. Lebensjahr (z.B. bei Sichelzellanämie, Asplenie) vorgesehen. PREVENAR ist für Kinder bis zu zwei Jahren zugelassen und soll laut Fachinformation "auf der Basis öffentlicher Empfehlungen" angewendet werden.3 Eine Stellungnahme der Ständigen Impfkommission (STIKO) steht aus. Kinder unter einem Jahr erhalten zwei bis drei Impfungen sowie eine weitere im zweiten Lebensjahr, über Einjährige zwei. Ob (weitere) Auffrischinjektionen erforderlich sind, ist nicht bekannt.

Kosten: Im Vergleich zu herkömmlichen Pneumokokken-Impfstoffen wie PNEUMOPUR (54,61 DM für die Einmaldosis) kostet PREVENAR (663,76 DM für vier Impfungen) das Zwölffache. Sollte die neue Konjugat-Vakzine in den Impfplan der STIKO aufgenommen werden, würde dies die Kosten für die in den ersten beiden Lebensjahren empfohlenen Schutzimpfungen verdoppeln.

MENINGITEC: Bei Meningokokken werden auf Grund ihrer Kapselpolysaccharide 12 Serogruppen unterschieden. In Deutschland finden sich bei 20% der Erkrankungen Erreger der Gruppe C. Jährlich erkranken hierzulande etwa 160 Menschen an Hirnhautentzündung durch C-Meningokokken, die bei etwa jedem Zehnten tödlich verläuft.11,12 Besonders häufig sind Kinder unter 5 Jahren und Jugendliche betroffen. Gegen die vorherrschenden B-Meningokokken (70% der Erkrankungen) gibt es wegen der schwachen Immunogenität dieser Serogruppe bis jetzt keinen Impfstoff. Die bisher erhältlichen Polysaccharidvakzinen richten sich gegen die Gruppen A und C (MENINGOKOKKEN-Impfstoff Mérieux) sowie zusätzlich W 135 und Y (MENCEVAX).

Nach den spärlichen veröffentlichten Daten scheint der neue Konjugatimpfstoff auch bei Kleinkindern eine als schützend erachtete Immunantwort und ein immunologisches Gedächtnis auszulösen.13-15 Obwohl eine Phase-III-Studie zur klinischen Wirksamkeit aussteht, dient die Vakzine in Großbritannien, wo Meningokokken-Erkrankungen häufiger sind, seit 1999 zur Massenimmunisierung von unter 18- Jährigen. Nach den jetzt veröffentlichten Erfahrungen mit den ersten Zielgruppen dieser Impfkampagne, Kleinkindern unter 2 und Jugendlichen zwischen 15 und 17 Jahren, soll die Häufigkeit von Erkrankungen durch C-Meningokokken um mehr als 90% sinken.16 Ob sich durch das Impfprogramm langfristig die Gesamthäufigkeit von Meningokokkenerkrankungen mindern lässt, wird jedoch bezweifelt:17 Es ist nicht auszuschließen, dass die Massenimmunisierung gegen eine Serogruppe einen Selektionsdruck zu Gunsten anderer Serogruppen erzeugt. Die äußert variablen Meningokokken können die Serogruppe wechseln, ihre Virulenz aber beibehalten.17,18

Zu den häufigsten Störwirkungen der Impfung gehören neben Reaktionen an der Einstichstelle Schwindel, Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, bei Kleinkindern auch Weinen, Gereiztheit, Benommenheit und Schlafstörungen. Als schwere seltene Reaktionen sind Anaphylaxie, Angioödem, STEVENS-JOHNSON-Syndrom und Krampfanfälle beschrieben.19,20

MENINGITEC darf gleichzeitig mit anderen Impfungen im Kindesalter gegeben werden, nicht jedoch routinemäßig mit Impfstoffen, die inaktivierte Poliovakzine enthalten. Die geringere Serokonversionsrate gegen Mumps und Röteln in einer Studie15 mit MENINGITEC bedarf der Klärung.

Wer/wie geimpft werden soll: Der Impfstoff ist für alle Altersgruppen zugelassen. Säuglinge unter 12 Monaten werden dreimal geimpft, nach dem 1. Lebensjahr gilt eine Einzeldosis als ausreichend. Ob Auffrischimpfungen erforderlich sind, bleibt offen.19 Die bisher verfügbaren Polysaccharid- Impfstoffe werden nur für Reisende in Endemiegebiete und im Umfeld von Ausbrüchen empfohlen.11 Eine Empfehlung der STIKO zu MENINGITEC steht aus.

Kosten: Für eine Grundimmunisierung sind bei Kindern unter 12 Monaten 313,50 DM aufzuwenden; für über Einjährige 104,50 DM. Damit verteuert sich die Immunisierung gegenüber der einmaligen Injektion eines Polysaccharid-Impfstoffes wie MENINGOKOKKEN-Impfstoff A+C Mérieux (40,80 DM) um das Drei- bis Achtfache.

 Die beiden neuen Impfstoffe gegen Pneumokokken (PREVENAR) und Meningokokken der Gruppe C (MENINGITEC) nutzen ein Prinzip, das sich bei Hib-Vakzinen bewährt hat: Koppelung des Antigens an ein Trägerprotein steigert die Immunogenität und ruft auch bei Kleinkindern einen Impfschutz hervor.

 Die Neuerungen decken nur jeweils einen Ausschnitt der pathogenen Bakterienpopulationen ab. PREVENAR repräsentiert die in den USA, weniger die in Europa vorherrschenden Serotypen.

 Erkrankungen mit den in den Vakzinen enthaltenen Erregern lassen sich durch PREVENAR und MENINGITEC offenbar weitgehend verhindern.

 Ob eine Massenimmunisierung langfristig die Erkrankungsrate insgesamt senkt oder ob sich durch Selektionsdruck die vorherrschenden pathogenen Erreger verändern, ist nicht bekannt. Zunahme bisher seltener Serotypen nach Impfung mit PREVENAR ist beschrieben, Serogruppenwechsel auch bei Meningokokken plausibel. Der Nutzen der Impfung lässt sich daher noch nicht beurteilen.

 Die neuen Impfstoffe sind derart teuer, dass sie bei routinemäßiger Verwendung den Kostenrahmen der Grundimmunisierung von Kleinkindern sprengen würden. Empfehlungen der STIKO stehen aus.

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