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nachfolgestudie von hers bestätigt: kein schutz vor herzinfarkt durch hormonsubstitution
 
NACHFOLGESTUDIE VON HERS BESTÄTIGT:
KEIN SCHUTZ VOR HERZINFARKT DURCH HORMONSUBSTITUTION


Die 1998 publizierte Heart and Estrogene/Progestin Replacement Study (HERS) war die erste randomisierte Langzeit-Interventionsstudie zur Hormonsubstitution nach den Wechseljahren. Mit täglich 0,625 mg konjugierten Östrogenen + 2,5 mg Medroxyprogesteronazetat ließen sich koronare Ereignisse bei 2763 Frauen mit manifester koronarer Herzerkrankung nicht besser verhindern als mit Plazebo. Im ersten Anwendungsjahr nahmen Komplikationen sogar zu. Im vierten und fünften Jahr deutete sich eine geringfügige Abnahme unter Verum an (1) (a-t 1998; Nr. 9: 83). Dies führte zur Hypothese, dass ein günstiger Nettoeffekt der Hormone möglicherweise erst nach noch längerer Anwendung sichtbar werden würde. Teilnehmerinnen der Plazebogruppe erhielten nach Studienabschluss den Rat, eine Hormontherapie nicht neu zu beginnen, Verum-Anwenderinnen wurde geraten, sie wegen des möglichen Langzeitnutzens nicht abzusetzen.

Um diese Hypothese zu klären, wurden die Frauen darüber hinaus gebeten, an einer verlängerten Nachbeobachtung teilzunehmen. 93% der am Ende von HERS überlebenden Frauen waren dazu bereit. Nach 2,7 Jahren wird die auf vier Jahre angelegte Nachfolgestudie HERS II vorzeitig gestoppt (2,3). Die Hypothese wird nicht bestätigt. Auch bei längerer Nachbeobachtung zeigt sich kein Schutz vor koronaren Ereignissen durch Hormoneinnahme. Das relative Risiko (RR), einen Herzinfarkt zu erleiden oder an koronarer Herzkrankheit zu sterben, bleibt in der Nachfolgestudie unverändert (RR 1; 95% Vertrauensintervall (CI) 0,77 bis 1,29). An dem Ergebnis ändert sich auch dann nichts, wenn nur die Frauen betrachtet werden, die bei Studienende noch die Studienmedikation verwenden (RR 0,96; 95% CI 0,77 bis 1,19), oder wenn nach möglichen Störgrößen und unterschiedlicher Statineinnahme adjustiert wird (RR 0,97; 95% CI 0,28 bis 1,14). Das Risiko zumeist reanimationsbedürftiger ventrikulärer Rhythmusstörungen nimmt signifikant zu (RR 3,3; 95% CI 1,08 bis 10,1). Die klinische Bedeutung dieses Befundes ist jedoch unklar, da das Risiko des plötzlichen Todes unbeeinflusst bleibt (2).

Die Hormoneinnahme geht mit erhöhtem Risiko von Thromboembolien und Gallenblasenerkrankungen einher (3). Das Thromboembolierisiko scheint besonders in der ersten Einnahmezeit erhöht zu sein, in der Nachfolgestudie ist der Anstieg nicht mehr signifikant. Für die Gesamtstudie ergibt sich ein relatives Risiko von 2,08 (95% CI 1,28 bis 3,40). Aus den Ereignisraten errechnen die Autoren eine Number Needed to Harm (NNH) von 65 pro 5 Jahre. Das bedeutet, wenn 65 Frauen fünf Jahre lang Hormone einnehmen, erleidet eine eine hormonbedingte Thromboembolie. Das relative Risiko einer Gallenblasenoperation beträgt 1,39 in HERS und 1,70 in HERS II (95% CI 1,03 bis 2,83). Im gesamten Studienverlauf ergibt sich ein relatives Risiko von 1,48 (95% CI 1,12 bis 1,95) und eine NNH von 32 pro 5 Jahre. Auf Knochenbrüche hat die Hormoneinnahme auch in HERS II keinen Effekt (RR Gesamtstudie 1,04; 95% CI 0,87 bis 1,25). Die Zunahme von Hüftfrakturen in der Hormongruppe in HERS II (RR 2,11; 95% CI 1,06 bis 4,19) dürfte am ehesten als zufällige Signifikanz zu interpretieren sein. Krebserkrankungen einschließlich Brustkrebs nehmen nicht signifikant zu. Für klare Aussagen zum Einfluss der Hormone auf maligne Erkrankungen ist die Nachbeobachtung von knapp 7 Jahren jedoch zu kurz. Unter Hormonen sterben insgesamt im Studienverlauf 261 (31%) Frauen, unter Plazebo 239 (28%) (RR 1,10; 95% CI 0,92 bis 1,31).

Die Aussagekraft der Nachfolgestudie ist durch die Nichtbeteiligung von 7% der ursprünglich randomisierten Frauen sowie durch die Aufhebung der Verblindung eingeschränkt, außerdem dadurch, dass bei Studienende nur noch 45% der Verumgruppe die Studienmedikation regelmäßig einnehmen und umgekehrt 8% der Plazebogruppe ebenfalls Hormone verwenden. Das relativ vollständige Follow-up in HERS II (99% in beiden Gruppen), die verblindete Beurteilung der Ereignisse und die nach Adjustierung unveränderten Ergebnisse stärken aber das Vertrauen in die Robustheit der Befunde.

FAZIT: Die HERS-Nachfolgestudie HERS II bekräftigt die Bedenken gegen die Hormoneinnahme nach den Wechseljahren zur Vorbeugung von Herz-Kreislauferkrankungen. Die Hypothese, dass sich ein günstiger Effekt der Hormone erst bei längerer Nachbeobachtung zeigt, wird nicht bestätigt. Thromboembolien und Gallenblasenerkrankungen nehmen aber zu, möglicherweise auch ventrikuläre Rhythmusstörungen. Für gesunde Frauen nach den Wechseljahren lässt sich die Langzeiteinnahme zur Prävention von Herzkranzgefäßerkrankungen nicht begründen. Für herzgeschädigte Frauen erachten wir die Anwendung als kontraindiziert.

1

HULLEY, S. et al.: JAMA 1998; 280: 605-13

2

GRADY, D. et al.: JAMA 2002; 288: 49-57

3

HULLEY, S. et al.: JAMA 2002; 288: 58-66



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blitz-a-t 05. Juli 2002

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