ASS plus Kumarin-Antikoagulans nach Myokardinfarkt? Nach akutem Myokardinfarkt können weitere kardiovaskuläre Ereignisse durch eine antithrombotische Therapie mit Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN u.a.) oder Kumarin-Antikoagulans wie Phenprocoumon (MARCUMAR u.a.) vermindert werden. Obwohl möglicherweise effektiver, werden orale Antikoagulanzien bei dieser Indikation kaum verwendet, da ASS wesentlich besser untersucht, sicherer und ungleich einfacher zu handhaben ist. In einer dreiarmigen randomisierten Prüfung (ASPECT*-2) mit Patienten nach akuten koronaren Ereignissen wird jetzt ASS (80 mg pro Tag) mit intensiver Antikoagulation (Ziel-INR** 3-4, entspricht einen Quickwert von etwa 25% bis 20%) und der Kombination aus ASS plus mäßig intensiver Antikoagulation (Ziel-INR 2-2,5; Quickwert von etwa 30% bis 25%) verglichen. 88% der 999 Patienten haben einen akuten Myokardinfarkt durchgemacht, die übrigen ein akutes Koronarsyndrom. Innerhalb von durchschnittlich zwölf Monaten kommt es unter ASS bei 9% zu Reinfarkt, Insult oder Tod (primärer Endpunkt), unter der Kombination oder intensiver Antikoagulation mit je 5% signifikant seltener. Leichtere Blutungen sind unter intensiver Antikoagulation zwei- bis dreifach häufiger, bedrohliche nur in der Tendenz (VAN ES, R.F. et al.: Lancet 2002; 360: 109-13). Die Probleme einer längerfristigen Antikoagulation werden selbst in Holland, einem Land mit bekanntlich guter Betreuung durch Gerinnungsambulanzen, deutlich. Wegen fehlender Rekrutierung wird die Studie bereits nach Aufnahme von nur 11% der vorgesehenen Patientenzahl beendet. Auch die Beobachtungszeit verkürzt sich auf die Hälfte der geplanten Dauer. Zudem scheiden während der Studie unter ASS 10%, in den Armen mit Antikoagulation je 20% der Patienten aus. All dies beeinträchtigt die Verlässlichkeit der Ergebnisse. Die wesentlich größere CHAMP***-Studie ließ erst kürzlich nach Myokardinfarkt keinen Vorteil einer Kombination von ASS mit Antikoagulation gegenüber ASS allein erkennen. Allerdings wurde hier nur eine "low- dose" Antikoagulation geprüft (INR unter 1,5; FIORE, L.D. et al.: Circulation 2002; 105: 557-63). Für die langfristige antithrombotische Behandlung nach akuten koronaren Ereignissen bleibt ASS weiterhin das Mittel der Wahl, -Red.

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