SIMVASTATIN (ZOCOR U.A.) GENERISCH -
KOSTEN SPAREN, THERAPIE VERBESSERN

Im Mai läuft auch in Deutschland das Patent des Cholesterin-Synthese (CSE)-Hemmers Simvastatin (ZOCOR u.a.) ab, im Juni das von Lovastatin (MEVINACOR). Bei einem Gesamtverordnungsvolumen von mehr als 1,4 Milliarden Euro (Apothekenabgabepreise) für CSE-Hemmer gerät ein beträchtliches Marktsegment in Bewegung. Simvastatin ist mit 415 Millionen (Mio.) Euro Jahresumsatz bezogen auf die Marktbedeutung hinter Atorvastatin (SORTIS) der zweitwichtigste CSE-Hemmer, was die Absicherung des klinischen Nutzens betrifft jedoch der wichtigste.

Auf der Basis von Lizenzverträgen ist Simvastatin schon jetzt vor Patentablauf ("early entry") von Hexal/Betapharm (SIMVAHEXAL/SIMVABETA) - je nach Packungsgröße - 27% bis 43% unter den Preisen von ZOCOR/DENAN aneingeführt worden. Simvastatin-Präparate anderer Hersteller werden ab Mai zusätzlich für Wettbewerb sorgen. Der folgende Preisvergleich gilt für die in Deutschland meist verordnete Packungsgröße mit 100 Tabletten zu 20 mg Simvastatin (Erstanbieterpräparat = 100%):

Nur drei der fünf angebotenen CSE-Hemmer (Simvastatin, Pravastatin und Lovastatin) sind in randomisierten kontrollierten Langzeitstudien mit "harten" klinischen Endpunkten wie Herzinfarktrate geprüft. Simvastatin und Pravastatin wirken bei Patienten mit manifesten atherosklerotischen Erkrankungen nachweislich lebensverlängernd (a-t 1998; Nr. 7: 66). Simvastatin kommt eine Sonderstellung zu, da es in der größten randomisierten Interventionsstudie, der 2002 veröffentlichten Heart Protection Study (HPS), nicht nur das Risiko koronarer Ereignisse verringert, sondern auch die Gefahr ischämischer Schlaganfälle und peripherer revaskularisierender Eingriffe (a-t 2002; 33: 83-4).

 Durch komplette Umstellung von ZOCOR/DENAN auf die neuen Nachfolgeprodukte lassen sich die Behandlungskosten um jährlich 155 Mio. Euro senken.

Zwei Argumente dürften bislang wesentlich dazu beigetragen haben, dass Atorvastatin mit 690 Mio. Euro/Jahr der meistverkaufte CSE-Hemmer ist, obwohl er erst seit 1997 auf dem Markt ist: der bislang relativ günstige Preis und der als besonders stark beworbene Cholesterin-senkende Effekt. Das Kostenargument entfällt jetzt. Die neuen Simvastatin-Produkte sind 37% preiswerter, wenn identische Wirkstoffmengen verglichen werden. Selbst wenn man Simvastatin 50% höher dosieren würde als Atorvastatin, bleibt ein Kostenvorteil von 6% (40 Mio. €/Jahr weniger) für Simvastatin. Die stärkere Cholesterinsenkung unter Atorvastatin - und auch unter dem noch nicht eingeführten Rosuvastatin (CRESTOR; s. Seite 32) - erscheint nach HPS irrelevant: Der Nutzen von Simvastatin ist hier unabhängig von der Cholesterinsenkung. Die in der Werbung für Atorvastatin herausgestellte Studie mit LDL-Cholesterin-Senkung "bis zu 51%"1 entpuppt sich ohnehin als unbedeutend. Dieser Wert - wie auch die ebenfalls beworbene Triglyzerid-Senkung "bis zu 32%"1 - beruht auf Daten von lediglich 61 Personen einer offenen Acht-Wochenstudie2 ohne Bezug zu klinischen Langzeitbefunden.

Für Atorvastatin sind neben den üblichen Studien mit Surrogatkriterien nur eine randomisierte kontrollierte 16-wöchige Kurzzeitstudie3 (a-t 2001; 32: 50-1) sowie eine methodisch völlig unzureichende dreijährige Untersuchung verfügbar,4 aber keine den heutigen Standards entsprechende Langzeitstudie mit klinischen Endpunkten. Gerade diese sind - das ist eine der Lehren aus dem Absturz von Cerivastatin (LIPOBAY) - für Arzneimittel zur Dauerbehandlung dringend erforderlich (a-t 2001; 32: 88-9).

Wir haben in drei Modellen berechnet, wie die Umstellung aller CSE-Hemmer-Verordnungen auf das am besten geprüfte Simvastatin die Verordnungskosten beeinflussen würde (Tabelle):

 Umstellung aller CSE-Hemmer auf vergleichbare Dosierungen von Simvastatin* verringert die jährlichen Kosten um 545 Millionen Euro (37%).

Nach der HPS gelten 40 mg Simvastatin pro Tag als Goldstandard. Würde bei einer Umstellung aller CSE-Hemmer auf Simvastatin konsequent die 40-mg- Dosis gewählt, würden die Einsparungen fast wieder aufgezehrt, weil häufig Dosissteigerungen erforderlich wären:

 Generelle Umstellung aller Verordnungen von CSE-Hemmern, auch die in niedriger Dosis, auf 40 mg Simvastatin* pro Tag ist etwa kostenneutral (Ersparnis nur 13 Millionen Euro; 0,8%). Die Therapie wäre dann aber - begründete Indikation vorausgesetzt - komplett dem Kenntnisstand angepasst.

Da hoch dosierte CSE-Hemmer von einem Teil der Patienten nicht toleriert werden (z.B. Myopathien), gehen wir in einer weiteren Modellrechnung zwar von einer anzustrebenden Tagesdosis von 40 mg Simvastatin aus, berechnen jedoch alle CSE-Hemmer-Dosierungen, deren äquivalenzdosis unter 20 mg Simvastatin liegt, nur mit 20 mg Simvastatin pro Tag. Diese Dosis liegt im unteren Bereich der Dosierungen (20-40 mg, im Mittel 27 mg), für die im Rahmen der 4 -S-Studie ein Nutzen auf der Basis "harter" Kriterien dokumentiert ist (a-t 1996; Nr. 8: 75-6).

 Austausch aller CSE-Hemmer gegen täglich 20 mg bzw. 40 mg Simvastatin verringert die jährlichen Behandlungskosten um 245 Millionen Euro (17%).

Unsere Modellrechnungen veranschaulichen, wie sich auf der Basis klinischer Belege Kosten senken lassen und gleichzeitig die Qualität der Therapie gesichert werden kann. Solche Berechnungen haben Einschränkungen. So gibt es verschiedene Modelle für äquivalenzberechnungen. Alle sind in gewisser Weise willkürlich, da sie nicht auf klinischen Daten, sondern auf Surrogatparametern beruhen, die möglicherweise für das Wohl der Patienten irrelevant sind. Auch mag es Gründe dafür geben, nicht jeden Patienten auf Simvastatin umzustellen (etwa wegen Interaktionen, die beispielsweise bei Pravastatin weniger umfangreich sind). Verordner sollten den Patentablauf des bestdokumentierten CSE-Hemmers Simvastatin jedoch zum Anlass nehmen, die bisherigen Verordnungen auf den Prüfstand zu stellen.