Übelkeit und Erbrechen nach operativen Eingriffen werden von den Patienten ähnlich stark gefürchtet wie postoperative Schmerzen. In
einer jetzt veröffentlichten, in Deutschland initiierten Interventionsstudie (IMPACT*) wird der Nutzen von sechs verschiedenen prophylaktischen
Maßnahmen in einem faktoriellen Design** verglichen, wobei neben dem Effekt einzelner Interventionen auch der Nutzen der bisher schlecht untersuchten
Kombination mehrerer antiemetischer Maßnahmen geprüft wird.
5.199 Patienten, bei denen aufgrund der Anamnese und des vermuteten postoperativen Opiatbedarfs eine Wahrscheinlichkeit von mindestens 40% für
Übelkeit oder Erbrechen besteht, werden randomisiert. Überprüft wird die Wirksamkeit der prophylaktischen Injektion des Glukokortikoids
Dexamethason (4 mg, FORTECORTIN u.a.), des Serotoninantagonisten Ondansetron (4 mg, ZOFRAN) oder des Neuroleptikums
Droperidol (1,25 mg, DEHYDROBENZPERIDOL; seit 2001 wegen Verlängerung des QT-Intervalls in Deutschland nicht mehr angeboten). Gleichzeitig
wird der Einfluss veränderter Narkosemethoden untersucht: Umstellen von Inhalationsanästhetika auf das i.v.-Anästhetikum Propofol (DISOPRIVAN
u.a.), Verzicht auf Lachgas und Verwendung des sehr kurz wirkenden Opiats Remifentanil (ULTIVA) statt Fentanyl (FENTANYL-JANSSEN u.a.).
Die drei Antiemetika entsprechen sich in ihrem Nutzen: Episoden von Erbrechen oder Übelkeit innerhalb von 24 Stunden nach der Operation verringern sich
jeweils um ein Viertel. Die Kombination mehrerer Wirkstoffe wirkt zwar additiv. Der absolute zusätzliche Nutzen, den die Ergänzung des zweiten oder
dritten Antiemetikums bringt, wird aber sukzessive geringer: Ohne Prophylaxe leiden 52% an Übelkeit und Erbrechen, bei Anwendung von einem, zwei bzw. drei
Antiemetika sinkt die Rate auf 37%, 28% bzw. 22%. Eine Kombination soll daher Hochrisikogruppen vorbehalten bleiben. Gebrauch von Propofol statt inhalativer
Anästhetika und Verzicht auf Lachgas senken postoperative Übelkeit mit 9% bzw. 7% (absolute Risikoreduktion) gering. Wird Fentanyl durch Remifentanil
ersetzt, nehmen dagegen die emetischen Ereignisse tendenziell zu, möglicherweise, weil wegen der kurzen Wirkdauer die postoperative Analgesie mit Morphin
vorgeschrieben ist.1
Die valide durchgeführte Studie bestätigt ältere Daten, nach denen Serotoninantagonisten wie Ondansetron bei postoperativem Erbrechen keinen
Vorteil gegenüber "klassischen" Antiemetika haben. Die Auswahl sollte sich daher an Verträglichkeit und Kosten orientieren. Dexamethason
eignet sich als Mittel der Wahl, da es wirksam und preiswert ist. Bezogen auf die Apothekenverkaufspreise und die geprüften Einzeldosierungen ist
Ondansetron fünf- bis achtmal teurer als Dexamethason.*** Droperidol*** kann aus Österreich bezogen bzw. von Krankenhausapotheken hergestellt
werden (vgl. a-t 2001; 32: 27-8). Ob die QT-Verlängerungen, die zur Rücknahme vom Markt führten,
bei den geringen antiemetischen Dosierungen und dem kurzzeitigen Gebrauch eine Rolle spielen, ist nicht beurteilbar.2,3
Die Studie enthält keine Aussagen zum Stellenwert von Metoclopramid (PASPERTIN u.a.), das ebenfalls bei postoperativem Erbrechen verwendet wird.
Metoclopramid gilt als nur schwach antiemetisch wirksam. Dies kann jedoch an den in dieser Indikation verbreiteten relativ niedrigen Dosierungen (10 mg bis 30 mg)
liegen.4 Bei Zytostatika-induziertem akuten Erbrechen werden wesentlich höhere Dosierungen empfohlen (2 mg/kg Körpergewicht alle zwei bis
vier Stunden).5
In der IMPACT-Studie beugen Dexamethason (FORTECORTIN u.a.), Ondansetron (ZOFRAN) und Droperidol (z.B. Österreich: DEHYDROBENZPERIDOL)
postoperativem Erbrechen gleich gut vor.
Das preiswerte Dexamethason erachten wir als Mittel der Wahl.
Die Kombination mehrerer Antiemetika bleibt wegen des abnehmenden additiven Effekts Hochrisikopatienten vorbehalten.
Die Verwendung von Propofol (DISOPRIVAN u.a.) statt Inhalationsanästhetika und Verzicht auf Lachgas verringern postoperatives Erbrechen nur
gering.
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