IMPLANTIERBARE DEFIBRILLATOREN BEI HERZINSUFFIZIENZ?

In der Sekundärprävention nach Reanimation wegen ventrikulärer Tachyarrhythmien hat sich der implantierbare Defibrillator (ICD) bewährt: Er senkt die Sterblichkeit dieser Patienten deutlich.1 Auch hämodynamisch wirksame anhaltende Kammertachykardien* ohne Herzstillstand gelten bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung als Indikation für eine Sekundärprävention mit ICD.2,3

Ein hohes Risiko des plötzlichen Herztodes, dem in den meisten Fällen ventrikuläre Tachyarrhythmien zugrunde liegen, besteht bei Herzinsuffizienz. Da die Überlebenschance bei Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses sehr gering ist, wird seit mehreren Jahren geprüft, welche Herzinsuffizienzpatienten von einer Primärprävention mit implantierbaren Defibrillatoren profitieren. Als gesichert gilt die primärpräventive Anwendung bei Herzinfarktpatienten mit linksventrikulärer Auswurffraktion unter 40% und nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien* im EKG, bei denen sich Kammerflimmern oder anhaltende Kammertachykardien induzieren lassen. Auch bei diesen Patienten wirkt der Defibrillator lebensverlängernd und wird empfohlen.2,3 In mehreren, insbesondere neueren herstellergestützten Studien wird der Nutzen einer Ausweitung der Primärprävention auch auf nicht ischämisch bedingte Herzinsuffizienz mit asymptomatischen Kammertachykardien sowie auf Herzinsuffizienz - ischämisch oder nicht ischämisch - ohne bekannte Kammertachykardien geprüft.

Zur prophylaktischen Implantation eines ICD ausschließlich bei nicht ischämisch bedingter dilatativer Kardiomyopathie liegen drei Studien vor.4-6 Die Patienten haben eine linksventrikuläre Auswurffraktion von höchstens 30% bis 35% sowie eine Herzinsuffizienz überwiegend der NYHA-Klassen II bis III. Nicht anhaltende Kammertachykardien bestehen bei gut 50%4 bzw. 90%5 bis 100%6. Zwei Studien, in denen ein ICD im Vergleich mit medikamentöser Standardtherapie allein oder mit zusätzlichem Amiodaron (CORDAREX u.a.) geprüft wird, kommen zu negativen Ergebnissen.

Sie werden nach Einschluss von jeweils etwa 100 Patienten vorzeitig gestoppt, weil die Sterblichkeit im Kontrollarm deutlich niedriger liegt als erwartet und die Studie so nicht die geplante Power gehabt hätte, eine Effektivität nachzuweisen. Die geringe Mortalitätsrate dürfte zumindest zum Teil auf die verbesserte Versorgung mit ACE-Hemmern und Betablockern zurückzuführen sein.4,6 In der dritten aktuell publizierten Studie (DEFINITE**) mit 458 Patienten, die den ICD mit medikamentöser Standardtherapie allein vergleicht, lässt sich nach ca. 2,4 Jahren auch nur eine Tendenz zu verringerter Mortalität unter dem Defibrillator nachweisen (12% versus 17%; relatives Risiko [RR] 0,65; 95% Vertrauensintervall [CI] 0,4-1,06). Der Anteil des plötzlichen Herztodes an der Gesamtsterblichkeit ist geringer als erwartet. Grund dafür dürfte auch hier vor allem die relativ gute Basisversorgung mit ACE-Hemmern und Betablockern (86% bzw. 85%) sein.5

Zwei Studien prüfen den Nutzen einer Primärprävention mit ICD bei Patienten mit ischämisch bedingter linksventrikulärer Dysfunktion. Kammertachykardien im EKG sind keine Voraussetzung für die Aufnahme. Die Studien kommen zu widersprüchlichen Ergebnissen.7,8 Eine ältere (CABG** Patch Trial) mit 900 Patienten - darunter 83% mit Herzinfarkt in der Vorgeschichte -, bei denen gleichzeitig ein koronarer Bypass gelegt wird und die eine Auswurffraktion unter 36% aufweisen sowie Auffälligkeiten in einer computerisierten EKG-Auswertung, lässt keinen Vorteil des Defibrillators gegenüber Bypass plus medikamentöser Standardtherapie allein erkennen.7 In die 2002 publizierte MADIT**-II- Studie werden 1.232 über 21-jährige Patienten mit mindestens einen Monat zurückliegendem Myokardinfarkt aufgenommen. Einziges weiteres Einschlusskriterium ist eine Auswurffraktion von 30% oder weniger. Ein Screening auf selbstlimitierte ventrikuläre Tachykardien wird nicht durchgeführt. Der Defibrillator senkt die Sterblichkeit innerhalb von 20 Monaten signifikant von 19,8% unter Standardtherapie allein auf 14,2% (RR: 0,69; 95% CI 0,51- 0,93).8 Da Patienten, die nachweislich von einer Primärprävention mit ICD profitieren, nicht identifiziert und ausgeschlossen wurden, bleibt offen, welchen Anteil diese Risikogruppe an den Ergebnissen hat.9,10 Die Studie kann daher eine Indikationsausweitung auf Patienten ohne diese Charakteristika nicht begründen. Die medikamentöse Therapie ist zudem suboptimal: Kurz vor Studienende nehmen nur jeweils 70% einen ACE-Hemmer bzw. Betablocker ein.8

An der soeben veröffentlichten COMPANION**- Studie nehmen 1.520 Patienten mit ischämisch oder nicht ischämisch bedingter Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III bis IV und Leitungsstörungen im EKG teil. Die linksventrikuläre Auswurffraktion liegt bei 35% oder darunter. Die Studie prüft den Nutzen eines Defibrillators in Kombination mit einem Schrittmacher zur Resynchronisation*** im Vergleich mit alleinigem Resynchronisationsschrittmacher, jeweils zusätzlich zur medikamentösen Therapie. Ein weiterer Kontrollarm wird nur medikamentös behandelt. Nur 66% bis 70% nehmen einen ACE-Hemmer bzw. Betablocker ein. Unter der Kombination ICD plus Schrittmacher sinkt die Mortalität signifikant von 19% auf 12% nach einem Jahr (RR 0,64; 95% CI 0,48-0,86). Unter Schrittmacher allein ergibt sich nur ein Trend.11 Da ein Kontrollarm mit ICD allein fehlt, bleibt der Anteil der einzelnen Komponenten am Nutzen der Kombination ICD/Schrittmacher offen. Auch für COMPANION gilt, dass Patienten, die von der Primärprophylaxe mit ICD nachweislich profitieren, nicht systematisch ausgeschlossen wurden.

In der bislang nur auf einem Kongress vorgestellten SCD-HeFT****-Studie mit 2.500 Herzinsuffizienzpatienten (NYHA II bis III, ischämisch und nicht ischämisch) soll sich zwar nach 45 Monaten ebenfalls ein Mortalitätsvorteil für den Defibrillator ergeben haben (RR 0,77; 97,5% CI 0,62-0,96). Bei aller Vorläufigkeit der Ergebnisse fällt jedoch auf, dass ein Nutzen ausschließlich in den Zentren außerhalb der USA mit nur etwa 10% der Patienten gefunden wird sowie nur bei Patienten im NYHA-Stadium II, nicht aber III.12

Unerwünschte Wirkungen werden in den Studien unzureichend dargestellt. Zu den Komplikationen gehören Elektrodendislokationen, Perforationen, Blutungen, Infektionen und Venenthrombosen. Mäßige bis schwerwiegende Komplikationen im Zusammenhang mit der Implantation treten in COMPANION bei 8% der Patienten auf.11 In MADIT II und CABG zeigt sich ein Trend zu erhöhter Rate einer verschlechterten Herzinsuffizienz unter dem Defibrillator.8,10 Über inadäquate Defibrillatoraktivierungen, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können, wird nur in einer Studie (DEFINITE) berichtet. Im Verlauf von 2,4 Jahren sind davon 21% (49 von 229) der Patienten betroffen. Die inadäquaten Aktivierungen werden in erster Linie durch Vorhofflimmern oder Sinustachykardie ausgelöst.5

In der Sekundärprävention hämodynamisch wirksamer anhaltender Kammertachyarrhythmien, insbesondere solcher, die mit Herzstillstand einhergehen, gilt ein implantierbarer Defibrillator (ICD) als angezeigt.

Die Primärprophylaxe mit ICD ist nach wie vor nur bei Zustand nach Herzinfarkt mit Herzinsuffizienz und spontanen nicht anhaltenden sowie induzierbaren malignen Kammertachykardien durch Studien gesichert.

Die Frage einer Ausweitung der Indikation zur präventiven ICD-Therapie lässt sich aufgrund der Methodik oder der Ergebnisse der bislang dazu vorliegenden Studien - in denen die medikamentöse Therapie zum Teil unzureichend ist oder Patienten, die nachweislich profitieren, nicht ausgeschlossen wurden - bisher nicht klar beantworten.

Auch aufgrund der ökonomischen Konsequenzen ist jedoch eine genaue Definition der Indikationen für implantierbare Defibrillatoren zwingend erforderlich.