Die Information für Ärzte und Apotheker
Neutral, unabhängig und anzeigenfrei
Verschen­ken Sie ein Abo des arznei-telegramm® – die unabhängige Arzneimittelinformation für Ärzte und Apotheker.
Hier geht es zum
Bestell­formular
vorheriger Artikela-t 2004; 35: 93-4nächster Artikel
Therapiekritik

CARD-STUDIE: ATORVASTATIN (SORTIS) BEI DIABETES?

Die bisherige Datenlage zum Nutzen von Statinen bei Diabetespatienten ohne manifeste atherosklerotische Erkrankungen ist unklar. Nur eine der drei Langzeitinterventionsstudien mit großen Diabetessubgruppen lässt einen deutlichen Vorteil für diese Patienten erkennen - die Heart-Protection- Studie1,2 (HPS) mit Simvastatin (ZOCOR u.a.), nicht aber die ALLHAT-LLT*-Studie3 mit Pravastatin (PRAVASIN u.a.) und die ASCOT-LLA*- Studie4 mit Atorvastatin (SORTIS; a-t 2004, 35: 56-60). Jetzt erscheint erstmals eine Statinstudie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen ausschließlich mit Diabetespatienten (CARDS*). In die randomisierte doppelblinde, unter anderem vom Atorvastatin-Hersteller Pfizer und der britischen Gesundheitsbehörde finanzierte Untersuchung werden zwischen 1997 und 2001 2.838 40 bis 75 Jahre alte Patienten mit mindestens sechs Monate bestehendem Typ-2-Diabetes aufgenommen, deren durchschnittliches LDL-Cholesterin nach mehreren Ausgangsmessungen nicht über 4,14 mmol/l (160 mg/dl) liegen darf. Es muss mindestens ein weiterer kardiovaskulärer Risikofaktor oder -Marker vorhanden sein - arterielle Hypertonie, Retinopathie, Mikro- oder Makroalbuminurie oder Rauchen. Zu den Ausschlusskriterien gehören Herzinfarkt, instabile Angina pectoris, koronare Angioplastie oder Bypass, zerebrovaskuläres Ereignis oder schwere periphere Gefäßerkrankung mit potenzieller Operationsindikation in der Vorgeschichte, Kreatinin über 1,7 mg/dl, HbA1c über 12% und eine Compliance von weniger als 80% in einer Plazebo-Run-in- Phase.5,6

Die Studie prüft die Einnahme von täglich 10 mg Atorvastatin oder Plazebo zusätzlich zur bisherigen Therapie. Wegen eines deutlichen Unterschieds zugunsten von Atorvastatin wird sie nach knapp vier Jahren vorzeitig gestoppt. Das LDL sinkt unter dem Statin im Vergleich zu Plazebo um durchschnittlich 40%. Der primäre Endpunkt - eine Kombination aus symptomatischem oder stummem Herzinfarkt, instabiler Angina pectoris, akutem koronar bedingten Tod, Reanimation nach Herzstillstand, koronarer Revaskularisierung oder Schlaganfall - nimmt unter Atorvastatin von 9% auf 5,8% ab (relatives Risiko [RR] 0,63; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,48 bis 0,83; Number needed to treat [NNT] = 122/Jahr). Insulte werden von 2,8% auf 1,5% gemindert (RR 0,52, 95% CI 0,31 bis 0,89; NNT = 300/Jahr). Für schwere koronare Ereignisse - nicht tödlicher Herzinfarkt und akuter koronar bedingter Tod - wird nur die Rate pro 100 Patientenjahre mitgeteilt. Sie sinkt von 1,31 auf 0,88 (RR 0,67; 95% CI 0,47-0,97; NNT = 233/Jahr). Die Sterblichkeit ist unter Atorvastatin ebenfalls geringer, allerdings besteht statistisch nur ein Trend (5,8% versus 4,3%; RR 0,73% 95% CI 0,52 bis 1,01).5 Ähnlich wie in der HPS profitieren auch Patienten mit LDL von 120 mg/dl oder darunter.

Rhabdomyolysen werden im Studienverlauf nicht beobachtet. Ein Anstieg der GOT auf das Dreifache der oberen Norm oder höher betrifft unter Atorvastatin 1,2% der Patienten, ein entsprechender GPT-Anstieg 0,4%.5

Anders als die Autoren propagieren, lässt sich mit der CARD-Studie keine Ausweitung der Indikation für ein Statin auf alle Patienten mit Diabetes begründen.7 Bei den Studienteilnehmern handelt es sich um eine Hochrisikogruppe im mittleren Alter von 62 Jahren, mit einer Diabetesdauer von durchschnittlich acht Jahren und einem Bluthochdruck bei 84%, einer Retinopathie bei 30% und einer Albuminurie bei 17%. Zwei Drittel rauchen (23%) oder haben geraucht (43%).5 Bei diesen Patienten besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass sie bereits eine (bislang nicht diagnostizierte) koronare Herzkrankheit haben. Soweit aus den veröffentlichten Daten5,6 ersichtlich, werden durch die Ausschlusskriterien zudem auch manifeste Gefäßerkrankungen nicht zuverlässig ausgeschlossen. 15% der Patienten nehmen Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN u.a.) oder andere Thrombozytenaggregationshemmer ein, ebenfalls ein Hinweis auf eine bereits vorliegende atherosklerotische Erkrankung zumindest bei einem Teil. Die CARD-Studie bestätigt jedoch die Ergebnisse der Heart-Protection-Studie bei Diabetespatienten ohne bekannte Gefäßerkrankungen (a-t 2003; 34: 65-6), mit dem Vorteil, dass das Profil der Teilnehmer in CARDS - mit Einschränkungen - erkennbar ist. Zugelassen zur Prävention kardiovaskulärer Folgeerkrankungen bei koronarer Herzkrankheit oder Diabetes ist nur Simvastatin, das zudem bei diesen Indikationen insgesamt die bessere Datenlage hat.

Prävention mit täglich 10 mg Atorvastatin (SORTIS) senkt das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne - soweit aus der Publikation ersichtlich - bekannte Gefäßerkrankungen, bei denen aber aufgrund weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren oder -Marker wie Albuminurie eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit besteht.

Die CARD-Studie bestätigt die günstigen Ergebnisse der Heart-Protection-Studie mit Simvastatin (ZOCOR u.a.) bei Diabetespatienten ohne bekannte Gefäßerkrankungen.

Typ-2-Diabetikern ohne bekannte Gefäßerkrankungen, aber mit hohem koronaren Risiko, wie sie in der CARD-Studie behandelt wurden, ist die Einnahme eines Statins zu empfehlen. Aufgrund der insgesamt besseren Datenlage erachten wir Simvastatin in einer Tagesdosis von 40 mg als Mittel der Wahl.

Die Therapie aller Diabetespatienten mit einem Statin lässt sich auch mit der CARD- Studie nicht begründen.

© 2004 arznei-telegramm

Diese Publikation ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung sowie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen ist nur mit Genehmigung des arznei-telegramm® gestattet.

vorheriger Artikela-t 2004; 35: 93-4nächster Artikel