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Insulin ACTRAPID und PROTAPHANE - leicht zu verwechselnde Etiketten: Ein 56-jähriger Diabetiker, der die Hälfte seines Lebens mit der Erkrankung lebt, erleidet erstmalig eine Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit und Krampfanfall. Es stellt sich heraus, dass er ACTRAPID und PROTAPHANE verwendet und versehentlich am Abend zuvor statt des Verzögerungsinsulins 20 Einheiten des rasch verfügbaren Hormons injiziert hat (NETZWERK-Bericht 13.449). Zu der Verwechslung ist es gekommen, nachdem auf die beiden neuen Insulinpräparate mit EU-Zulassung und fast identischen Namen umgestellt wurde: Während ein rings um die Ampulle laufendes gelbes (INSULIN ACTRAPID HM) bzw. grünes Band (INSULIN PROTAPHAN HM) die beiden zuvor verwendeten Insuline deutlich voneinander unterscheidbar machte, sind bei den neuen Produkten von Novo Nordisk/Dänemark nur die Handelsnamen ACTRAPID und PROTAPHANE auf der Vorderseite der Ampullen mit diesen Farben unterlegt, die Rückseiten sehen gleich aus. Seit Änderung der Etiketten sind bei der Firma fünf Meldungen über Verwechslung der Insuline eingegangen. Eine Überarbeitung der Beschriftung wurde bei der Konzernzentrale in Dänemark angeregt (Novo Nordisk: Schreiben vom 2. Nov. 2004), dürfte aber wegen der dann EU-weit notwendigen Maßnahmen auf sich warten lassen oder vielleicht gar nicht erfolgen.

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