VENLAFAXIN (TREVILOR) -
ANDEREN ANTIDEPRESSIVA ÜBERLEGEN?

Gibt es eine eindeutige therapeutische Überlegenheit von Venlafaxin (TREVILOR) gegenüber selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmern (SSRI)?

Dr. med. C. GERSTENECKER (Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie)
D-81675 München
Interessenkonflikt: keiner

Wyeth hat in den vergangenen Jahren diverse Metaanalysen gesponsert, nach denen das Firmenprodukt Venlafaxin (TREVILOR), ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, bei Depression besser wirken soll als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Fluoxetin (FLUCTIN u.a.).1-9 Allein die gemeinsame Auswertung von acht randomisierten Vergleichsstudien mit insgesamt gut 2.000 Patienten ist bis heute mindestens siebenmal unter verschiedenen Gesichtspunkten wie Ansprechrate oder "Tage ohne Depression" publiziert worden.1-7 Auch in der Werbung beruft sich der Hersteller auf diese Auswertung.10 Eine von Wyeth gesponserte systematische Übersicht von 20029 hat inzwischen Eingang gefunden in eines der wichtigsten Nachschlagewerke der evidenzbasierten Medizin, "Clinical Evidence", ohne dass hier noch auf den Sponsor der Arbeit hingewiesen wird.11 Wyeth hat aber nicht nur die Erstellung der Arbeit finanziert. Zwei der Autoren haben auch Vortragshonorare im Zusammenhang mit der Übersicht erhalten,9 sich also offenbar die Präsentation der Daten bezahlen lassen. Mitarbeiter des nordischen COCHRANE-Zentrums in Kopenhagen folgern aus einem Vergleich von unabhängigen und industriefinanzierten Metaanalysen, dass systematische Übersichten zu Arzneimitteln nicht von der Industrie gesponsert werden sollten. Werden Reviews dennoch von der Industrie finanziert, sollte man diesen keinen Glauben schenken.12

In der von Wyeth gesponserten systematischen Übersicht werden 32 randomisierte Doppelblindstudien von durchschnittlich zehnwöchiger Dauer ausgewertet, in denen Venlafaxin mit anderen Antidepressiva bei überwiegend ambulanten Patienten mit Depression verglichen wird. Die mit Hilfe von Depressionsskalen gemessene depressive Symptomatik ist bei Studienende unter Venlafaxin weniger schwer als unter den Vergleichspräparaten, und zwar um durchschnittlich -0,14 (95% Konfidenzintervall [CI] -0,22 bis -0,07), ein standardisiertes Effektmaß, bei dem -0,14 in etwa einer Senkung von 1,2 Punkten auf der HAMILTON-Skala* entspricht. Ein signifikanter Unterschied ergibt sich nur im Vergleich zu SSRI (-0,17; 95% CI -0,27 bis -0,08). Die Differenz zu trizyklischen Antidepressiva wie Amitriptylin (SAROTEN u.a.) ist nicht signifikant (-0,13; 95% CI -0,33 bis +0,09). Insbesondere gegenüber Amitriptylin (+0,26; 95% CI -0,10 bis +0,63) und Clomipramin (ANAFRANIL u.a.; -0,03; 95% CI -0,29 bis +0,24) hat Venlafaxin keinen Wirksamkeitsvorteil, bei allerdings weiten Konfidenzintervallen.9

*	Die HAMILTON-Depression-Rating-Skala, ein in klinischen Studien häufig verwendeter Erhebungsbogen zur depressiven Symptomatik, umfasst 17 Items mit insgesamt 50 Punkten oder 21 Items mit 62 Punkten.

Der in dieser Übersicht dokumentierte Vorteil von Venlafaxin gegenüber SSRI ist gering und von fraglicher klinischer Relevanz. Fraglich ist zudem, ob die Datenbasis valide Schlüsse zulässt. Die meisten ausgewerteten Studien wurden vom Venlafaxin-Hersteller gesponsert. Die Bewertung ihrer Qualität in der Metaanalyse beschränkt sich auf die Verblindung der Randomisierung, die in keiner Arbeit adäquat beschrieben wird.9 Die Abbruchraten und damit die Verluste in der Nachbeobachtung13 sind hoch: Bei der Mehrzahl der Studien liegen sie in mindestens einer Gruppe über 20%, teilweise jedoch auch über 30%.** Eine mögliche Verzerrung zu Gunsten von Venlafaxin wird auch darin gesehen, dass der Anteil der Patienten mit Therapieversagen unter (den älteren und häufiger gebrauchten, Red.) SSRI in der Vorgeschichte höher sein könnte als derjenige der Patienten mit vorbestehendem Therapieversagen unter Venlafaxin.13 Für die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA war diese Bias-Möglichkeit einer der Gründe, der Firma Wyeth Anfang 2004 die Werbung mit der angeblichen Überlegenheit von Venlafaxin gegenüber SSRI zu verbieten.14

**	Von 18 der 20 ausgewerteten Studien zum Vergleich mit SSRI, in denen die Gesamt-Abbruchrate angegeben ist, haben 15 Abbruchraten über 20% in mindestens einer Gruppe.

Eine soeben publizierte firmenunabhänige systematische Übersicht zur Wirksamkeit und Sicherheit von neueren Antidepressiva bei ambulanten Patienten mit Depression findet auf ähnlicher Datenbasis zwar ebenfalls eine höhere Ansprechrate unter Venlafaxin im Vergleich zu Fluoxetin. Die Autoren bewerten die Unterschiede in den Responseraten aber als "minimal" und Unterschiede zwischen neueren Antidepressiva insgesamt als "nicht substanziell".15 Bei der Diskussion um die angeblichen Vorteile von Venlafaxin ist im Übrigen zu berücksichtigen, dass die Wirksamkeitsbelege für Antidepressiva ohnehin unbefriedigend sind (a-t 2005; 36: 45-6). Nach britischen Daten scheint Venlafaxin bei Überdosierung toxischer zu sein als SSRI. Es bestehen zudem Bedenken wegen Kardiotoxizität. Venlafaxin gehört darüber hinaus zu den neueren Antidepressiva, die bei Absetzen besonders häufig Entzugssymptome hervorrufen. Das britische Committee on Safety of Medicines hat daher für Venlafaxin Anwendungsbeschränkungen gefordert (a-t 2005; 36: 16).16

 Nach überwiegend vom Hersteller Wyeth finanzierten Metaanalysen von zumeist ebenfalls firmengesponserten vergleichenden Studien soll der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin (TREVILOR) bei Depression einen geringfügigen, aber signifikanten Vorteil haben gegenüber selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) wie Fluoxetin (FLUCTIN u.a.), nicht aber gegenüber Trizyklika.

 Einen überzeugenden Beleg für den Vorteil von Venlafaxin gegenüber SSRI sehen wir nicht. Der geringfügige Unterschied ist mit den erheblichen potenziellen Verzerrungen in den zu Grunde liegenden Studien erklärbar.

 Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat der Firma Wyeth Anfang 2004 verboten, mit einer Überlegenheit von Venlafaxin gegenüber SSRI zu werben.

(M = Metaanalyse)

M

1

THASE, M.E. et al.: Brit. J. Psychiatry 2001; 178: 234-41

M

2

ENTSUAH, A.R. et al.: J. Clin. Psychiatry 2001; 62: 869-77

M

3

STAHL, S.M. et al.: Biol. Psychiatry 2002; 52: 1166-74

M

4

MALLICK, R. et al.: J. Clin. Psychiatry 2003; 64: 321-30

M

5

ENTSUAH, R., GAO, B.: CNS Spectr. 2002; 7: 882-8

M

6

TRIVEDI, M.H. et al.: J. Clin. Psychopharmacol. 2004; 24: 497-506

M

7

THASE, M.E. et al.: J. Women's Health 2005; 14: 609-16

M

8

EINARSON, T.R. et al.: Clin. Ther. 1999; 21: 296-308

M

9

SMITH, D. et al.: Brit. J. Psychiatry 2002; 180: 396-404

10

Wyeth: Werbung für Venlafaxin, Akt. Neurol. 2004; 31: 110a

11

BUTLER, R. et al.: Clin. Evid. 2005; 13: 1238-76

12

JØRGENSEN, A.W., GØTZSCHE, P.C.: Fifth International Congress on Peer Review and Biomedical Publication, Chicago, Sept. 2005; http://www.ama-assn.org/public/peer/prc2005prog.pdf

13

SIMON, G.E.: EBM 2002; 7: 177

14

FDA: Schreiben an Wyeth Pharmaceuticals, USA, vom 26. März 2004; http://www.fda.gov/cder/warn/2004/Effexor.pdf

M

15

HANSEN, R.A. et al.: Ann. Intern. Med. 2005; 143: 415-26

16

Committee on Safety of Medicines: Questions and answers on findings of CSM expert working group, 6. Dez. 2004; http://www.mhra.gov.uk/home/ groups/pl-p/documents/drugsafetymessage/ con019471.pdf