BYPASS VS. ANGIOPLASTIE BEI KRITISCHER ISCHÄMIE DER UNTEREN EXTREMITÄT

Bei einer kritischen Ischämie der unteren Extremität durch eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) stehen als interventionelle Behandlungen eine Bypass-Operation oder Ballon-Angioplastie zur Verfügung. Für einen Bypass spricht vor allem die längere Offenheit der Gefäße, für die Angioplastie die geringere Komplikationsrate, niedrigere Kosten und ein kürzerer stationärer Aufenthalt. Valide Vergleiche des klinischen Nutzens beider Verfahren fehlten aber bisher.

Jetzt werden aus Großbritannien die Ergebnisse der randomisierten BASIL*-Studie berichtet, in der 452 Patienten mit kritischer PAVK (Ulzeration, Gangrän oder Ruheschmerz einer Extremität) einen Bypass oder eine Angioplastie erhalten.1 Die relevanten Läsionen müssen unterhalb der Leistenregion (infrainguinal) gelegen und nach Einschätzung der Ärzte für beide Verfahren gleich geeignet sein. Zentren und Ärzten bleibt die Technik der Eingriffe freigestellt. Primärer Endpunkt ist die Rate der Amputationen oder Todesfälle innerhalb von drei Jahren.

Die eingeschlossenen Patienten haben typische Risiken (mittleres Alter über 70 Jahre, Diabetes mellitus 42%, aktive Raucher 36%) und Begleiterkrankungen (früherer Herzinfarkt 18%, früherer Insult 22%). Von allen in den Zentren vorstelligen Patienten mit kritischer Extremitätenischämie durch infrainguinale Läsionen werden fast 50% rein medikamentös behandelt. Von den übrigen erfüllen nur knapp 30% die Einschlusskriterien der Studie. In der Bypassgruppe werden 86% tatsächlich auch operiert, in der Angioplastiegruppe erhalten 96% die perkutane Intervention. Komplikationen wie Infektionen oder kardiovaskuläre Ereignisse innerhalb von 30 Tagen treten nach Bypass häufiger auf als nach Angioplastie (57% vs. 41%; Differenz 16%; 95% Vertrauensbereich [CI] 5,8-24,8). Die Sterblichkeit unterscheidet sich nicht. Nach einem Jahr sind 68% der Bypassgruppe und 71% der Angioplastie-Gruppe ohne Ereignis im Sinne des primären Endpunkts, nach drei Jahren 57% bzw. 52%. Die Unterschiede sollen nicht signifikant sein (relative Risiken und CI nicht angegeben). Über die Gesamtbeobachtungszeit (bis 5,5 Jahre) unterscheiden sich weder die Amputationsrate (Hazard Ratio [HR] 0,89; 95% CI 0,68-1,17) noch die Mortalität (HR 0,90; 95% CI 0,66-1,22). Die Patienten sind im ersten Jahr nach der Bypass-Operation aber knapp 10 Tage länger im Krankenhaus als nach Angioplastie (46,1 vs. 36,6; p < 0,0001). Die geschätzten Kosten liegen nach Bypass um etwa ein Drittel höher.

 Nach der BASIL-Studie kann die Wahl zwischen Bypass und Angioplastie bei kritischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit mit infrainguinalen Läsionen von der individuellen Patientensituation und der lokalen Expertise abhängig gemacht werden.

 Bei multimorbiden Patienten mit kurzer Lebenserwartung dürfte die Angioplastie als Therapieoption zu bevorzugen sein.