a-t 2006; 37: 115-7

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STRAFAKTION GEGEN "VORSORGEMUFFEL"?

Nach dem aktuellen Gesetzentwurf zur Gesundheitsreform sollen die Versicherten gegenüber der Versichertengemeinschaft zu "gesundheitsbewusstem" Verhalten zwangsverpflichtet werden: Bürger, die chronisch erkranken und nicht an Vorsorge- bzw. Früherkennungsuntersuchungen teilgenommen haben, sollen von der reduzierten Zuzahlungs-Belastungsgrenze ausgenommen werden. Wer weiterhin von der bestehenden Chroniker-Regelung profitieren will, muss sich entsprechend "therapiegerecht" verhalten.1

Der Enthusiasmus für den geplanten Vorsorgezwang beruht auf der irrigen Annahme, dass Prävention immer gut ist und billiger als Therapie. Es wird zudem oft übersehen, dass Screening häufig keine Vorsorge ist, sondern Früherkennung, bei der eine Erkrankung nicht verhindert, sondern der Zeitpunkt ihrer Diagnose vorverlegt wird. Seltener werden Vorstufen erfasst. Meist haben nur wenige der symptomlosen Menschen einen Nutzen von Screeningprogrammen, sehr viel mehr erleiden jedoch Schaden durch falsche Befunde, Überdiagnosen und Übertherapien.

Nach aktualisierten Daten einer Cochrane-Übersicht, in die sieben randomisierte kontrollierte Mammographie-Screening-Studien eingehen, führt regelmäßiges Screening bei Frauen zwischen 50 Jahren und 69 Jahren zu einer Abnahme der Brustkrebssterblichkeit um relativ ca. 15%. Von 2.000 gescreenten Frauen dieser Altersgruppe stirbt in zehn Jahren eine Frau weniger an Brustkrebs. Bei zehn dieser Frauen wird jedoch Brustkrebs diagnostiziert, der ohne Screening zu Lebzeiten nie in Erscheinung getreten wäre (Überdiagnose). Dies ist verbunden mit einer entsprechenden Zunahme von chirurgischen Eingriffen, Strahlen- und Chemotherapien (Überbehandlungen). Jede fünfte Frau erhält im Verlaufe von zehn Jahren (fünf Screening-Runden) mindestens einen falsch positiven Befund mit den dadurch verursachten psychischen Belastungen. Krebssterblichkeit insgesamt und Gesamtmortalität nehmen nicht ab.2 Der Schaden durch das Screening ist daher erheblich. Bei einer Nutzenbewertung darf dies nicht unberücksichtigt bleiben.

Die Auswertung der Modellprojekte zum Brustkrebsscreening in Deutschland zeigt, dass zum Teil lediglich die Mindestanforderungen der EU-Leitlinien erfüllt werden. Die Rate falsch positiver Befunde liegt mit etwa 6% bei der ersten Screeningrunde über der erhofften Größenordnung von 2% bis 4%. Ein großer Anteil von Brustkrebserkrankungen wird zudem nicht durch das Mammographie-Screening diagnostiziert: Der Anteil der Intervallkarzinome - Krebserkrankungen, die im Intervall zwischen zwei geplanten Screeninguntersuchungen entdeckt werden - beträgt etwa 30% in den ersten elf Monaten und etwa 50% im zweiten Jahr.3

Die Umsetzung eines qualitätsgesicherten Screenings ist mit enormem logistischen, personellen und finanziellen Aufwand verbunden. Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung belaufen sich die Kosten auf 400 Mio. € jährlich. Trotz dieses Aufwandes schmälern Unzulänglichkeiten den ohnehin fraglichen Nutzen: Im Rahmen eines Expertengesprächs im Deutschen Bundestag wurden vor allem technische Mängel zugelassener digitaler Mammographiegeräte beanstandet. Schlussfolgerung eines Beitrags: "Lieber kein Screening als ein schlechtes Screening".4 Es drängt sich die Frage auf, ob die Gelder, die für Screening eingesetzt werden, nicht sinnvoller und effizienter für die Gesundheit von Frauen genutzt werden können.

Zum Screening auf Darmkrebs mit der Koloskopie liegen keine Nutzenbelege aus randomisierten kontrollierten Studien vor. Zweifel an der hygienischen Sicherheit können nicht restlos ausgeschlossen werden.5 Bei 12 (13%) von 92 hygienisch-mikroskopischen Überprüfungen der Aufbereitung der Koloskope im Rahmen qualitätssichernder Maßnahmen in Mecklenburg-Vorpommern werden erhebliche Mängel festgestellt.6 In einer Kohortenstudie in England kommt es bei 12 (0,13%) von 9.223 Koloskopien zu einer Perforation des Darmes, sechs Todesfälle (0,06%) innerhalb von 30 Tagen nach der Untersuchung werden als mögliche Folge der Koloskopie erachtet.7 In der Praxis erhalten mehr als 80% der Untersuchten schmerzstillende bzw. sedierende Medikamente. Als Folge sind unerwünschte Ereignisse aufgrund der Sedierung möglich, z.B. Knochenbrüche durch Stürze. Die massive Darmreinigung und Nahrungskarenz kann bei Personen mit Begleiterkrankungen zu unerwünschten Wirkungen führen, z.B. zu kardialen Komplikationen und Unterzuckerungen bei Diabetikern. Die Komplikationen ließen sich nur durch lückenlose Nachbeobachtung aller Koloskopie-Patienten, am besten über vier Wochen, erfassen. Selbst wenn sie selten auftreten, sind sie von Relevanz, da nach Schätzungen auch nur drei bis vier Todesfälle durch Darmkrebs von jeweils 1.000 gescreenten Personen innerhalb von zehn Jahren verhindert werden könnten.

Aktuelle Daten zum Screening mit Tests auf okkultes Blut (HAEMOCCULT u.a.) stimmen in diesem Zusammenhang bedenklich. Bei Teilnahmeraten von etwa 70% werden in den randomisierten kontrollierten Studien durchschnittlich mehr als 30% der Teilnehmer mindestens einmal koloskopiert. Bei zweijährigem Screeningintervall ergibt sich im Verlauf von 13 Jahren zwar eine Reduktion von Darmkrebs-bedingten Todesfällen (Number needed to screen: 862; 95% Konfidenzintervall [CI] 528-2.347), jedoch gleichzeitig eine Zunahme anderer Todesursachen (Number needed to harm: 211; 95% CI 114-1.475). Die Gesamtsterblichkeit unterscheidet sich nicht (Relatives Risiko 1,0; 95% CI 0,98-1,02).8

Screening auf Zervixkarzinome mit dem "Pap-Test" gilt als erfolgreiches Beispiel für Früherkennung: Nach Einführung des Tests in Deutschland 1971 als Teil der kostenlosen Krebsvorsorge ist die Rate der durch Zervixkarzinom verursachten Todesfälle von 11 pro 100.000 auf 3 pro 100.000 im Jahr 1996 gefallen.9 Allerdings wurden niemals randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt, die für eine zuverlässige Nutzenbewertung notwendig wären. Das Pap-Screening wird jedoch als wahrscheinlichste Ursache für den Rückgang der Erkrankungsrate und Sterblichkeit an Zervixkarzinomen angesehen.10 Auch beim Pap-Test besteht das Problem häufiger falscher Befunde (auf zwei richtig positive zytologische Befunde kommen fünf falsch positive und zwei falsch negative) sowie der Überdiagnose mit entsprechender psychischer Belastung und unnötigen therapeutischen Maßnahmen.9

Für viele andere der zurzeit angebotenen Gesundheitsuntersuchungen sind die Hinweise für ein positives Nutzen-Schaden-Verhältnis wesentlich schlechter. Hautkrebsscreening ist nicht in randomisierten kontrollierten Studien untersucht. Trotz Screening-bedingter Zunahme von Melanomdiagnosen bleibt die Sterblichkeit an diesem Krebs seit Jahrzehnten unverändert11 - ein möglicher Hinweis auf Überdiagnostik. Das nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen verankerte Screening auf Prostatakarzinom mit Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA), für das bislang keine Nutzenbelege aus randomisierten kontrollierten Studien vorliegen, führt zu einer erheblichen Überdiagnostik: Nach Schätzungen hätten bis zu 44% der im Rahmen des Screenings entdeckten Prostatakarzinome ohne die Früherkennungsmaßnahme keinen Einfluss auf Lebensqualität oder -erwartung der betroffenen Männer gehabt, die somit nur die Nachteile des Screenings mit invasiven diagnostischen Maßnahmen und operativen Eingriffen samt potenzieller Nebenwirkungen (Impotenz, Inkontinenz) erleiden. Andererseits sind 25% der beim Screening erfassten Prostatakarzinome nicht mehr kurativ therapierbar (a-t 2003; 34: 33-4).

Aber auch für den "Gesundheitscheck", die rektale Untersuchung, das Abtasten der Brust durch den Arzt, das Screening auf Nierenerkrankungen oder auf Diabetes mellitus fehlen Nutzenbelege. Für das Selbstabtasten der Brust ist der fehlende Nutzen belegt.12

Missglückte Präventionsinitiativen der Vergangenheit mit zum Teil verheerenden Folgen für die Teilnehmer sollten zu denken geben:

 Vitamine: Betakarotin sollte Rauchern helfen, Lungenkrebs vorzubeugen. Tatsächlich führt mehrjährige Einnahme von Betakarotin (CAROTABEN u.a.) bzw. Vitamin A (VITAMIN-A-SAAR u.a.) in Form von Vitaminpillen zu einer Zunahme von Lungenkrebs und sogar zu einer Steigerung der Gesamtsterblichkeit (a-t 2003; 34: 100-2). Vitamin E (OPTOVIT u.a.) verhindert weder Herzinfarkte noch Krebs. In hoher Dosierung erhöht es nach Daten aus einer Metaanalyse sogar die Sterblichkeit.13 Auch Vitamin-C-Zusätze (CEBION u.a.) schützen nicht vor Krankheit (a-t 2003; 34: 111-3). Folsäure (FOLSAN u.a.) und B-Vitamine können zwar erhöhte Homozysteinspiegel senken, aber nicht vor Herzinfarkten oder Schlaganfällen schützen (a-t 2006; 37: 51-2). Im Gegenteil, bei Patienten, die bereits einen Herzinfarkt hatten, steigt das Risiko für Reinfarkte.14

 Hormontherapie: Die Deklarierung der Meno- und Postmenopause als eine behandlungsbedürftige Erkrankung und die über Jahrzehnte massenhafte Verschreibung von Östrogen-Gestagen-Präparaten zur Anhebung der Hormonspiegel ist einer der größten Medizinskandale der Geschichte. Krankheiten sollten verhindert, das Leben verlängert werden. Prävention geriet zu einem weltweiten unkontrollierten Experiment mit gesunden Frauen. Später belegte eine große randomisierte Studie eine Zunahme des Herzinfarkt-, Schlaganfall-, Thromboembolie- und Brustkrebsrisikos durch die gut gemeinte Vorsorge mit den Hormonen (a-t 2002; 33: 81-3).15

Zunehmend gibt es jedoch auch Zweifel an gängigen Empfehlungen zur Ernährung:

 Diät: Trotz eines erheblichen Aufwandes hat eine an Gemüse, Obst und Getreideprodukten reiche, fettreduzierte Kost in einer großen randomisierten Studie mit 49.000 Frauen nicht zu weniger Herzkreislauf-16 oder Krebserkrankungen17,18 geführt. Nach acht Jahren liegt die Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen unter üblicher Ernährung bei 0,88% jährlich, unter Diät bei 0,86%.16 Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D konnte in einer randomisierten kontrollierten Studie mit mehr als 36.000 Frauen weder die Darmkrebsraten (jährlich 0,13% versus 0,12% unter Plazebo) noch die Häufigkeit von Knochenbrüchen (Oberschenkelhalsfrakturen: jährlich 0,14% vs. 0,16%)19,20 senken. Die Inzidenz von Nierensteinen steigt im Verlauf von sieben Jahren hingegen signifikant von 2,1% auf 2,5%.19

 Fischöl und Wein: Selbst für die angebliche kardioprotektive Wirkung von Fisch, Fischölen und mehrfach ungesättigten Fettsäuren wird die Evidenzlage immer unklarer.21,22 Ein Glück, dass das tägliche Glas Wein noch nicht in den Vorsorgepflichtkatalog aufgenommen wurde. Neue Analysen bestätigen oft geäußerte, jedoch gerne überhörte Bedenken gegen Alkohol als Gefäßschutz. In den Positivstudien werden bedeutsame Störfaktoren nicht berücksichtigt. So finden sich in den Gruppen der Nichttrinker nicht nur überzeugte Wassertrinker, sondern auch Ex-Alkoholiker oder (Herz-)Kranke, die auf Alkohol verzichten, da sie ihn nicht vertragen.23 Menschen, die ihr Leben lang Alkohol trinken, sind unter Umständen einfach so gesund, dass sie dies ohne Schaden bis ins hohe Alter überstehen.



Maßnahmen zur Früherkennung und Vorsorge bedürfen der vorurteilsfreien Überprüfung auf Nutzen und Schaden. Ein Malussystem bei Nichtteilnahme an Früherkennungsuntersuchungen ist vor dem Hintergrund der Datenlage nicht akzeptabel. Zu Interventionen, die möglicherweise mehr schaden als nutzen, darf niemand gezwungen werden. Dies gilt aber aufgrund der möglichen Fehl- und Überdiagnosen auch für Früherkennungsmaßnahmen mit nachgewiesenem Nutzen. Ethische Leitlinien sehen eine umfassende, objektive und verständliche Information und eine informierte Entscheidung der möglichen Teilnehmer vor (so z.B. die aktuelle Fassung der Europäischen Leitlinien zum Mammographiescreening). Nichtteilnahme ist daher aus ethischer Sicht explizit vorgesehen und darf nicht bestraft werden.

Von Früherkennungsuntersuchungen ist zu fordern:
 Die Programme müssen evidenzbasiert sein.
 Das Angebot muss qualitätsgesichert verfügbar sein.
 Eine umfassende, objektive und verständliche Information nach aktuellen wissenschaftlichen Kriterien zur Erstellung und Kommunikation solcher Informationen muss angeboten werden.
 Eine informierte Entscheidung der Zielgruppe muss ermöglicht werden.

 

 

(R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse)

 

1

Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs der GKV

M

2

GØTZSCHE, P.C., NIELSEN, M.: Screening for breast cancer with mammography. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4; Stand 12. Juli 2006

 

3

Kooperationsgemeinschaft Mammographie. Mammographie-Screening in Deutschland - Abschlussbericht der Modellprojekte. Köln 2006; http://www.kooperationsgemeinschaft-mammographie.de/cms_upload/datenpool/3abschlussberichtmodellprojekte0611.pdf

 

4

SPELSBERG, A.: Welchen Nutzen hat das Screening, was erwarten Frauen von der Teilnahme. Vortrag anlässlich eines Expertengesprächs "Umsetzung des Mammographie-Screenings in Deutschland", Deutscher Bundestag, 19. Okt. 2006

 

5

BADER, L. et al.: Z. Gastroenterol. 2002; 40: 157-70

 

6

Qualitätsbericht der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern für das Jahr 2004; http://Kvmz.arzt.de/aerzte/25/20/Qualitaetsberichte/Qualitaetsbericht_der_KVMV_2004.pdf

 

7

BOWLES, C.J.A. et al.: Gut 2004; 53: 277-83

M

8

MOAYYEDI, P., ACHKAR, E.: Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 380-4

 

9

KOCH, K. in: Untersuchungen zur Früherkennung, Stiftung Warentest, Berlin 2005, Seite 219-39

 

10

RAFFLE, A.E. et al.: BMJ 2003; 326: 901-5

 

11

KATALINIC, A.: Krebs in Schleswig-Holstein. Band 5, Inzidenz und Mortalität im Jahr 2003. Institut für Krebsepidemiologie e.V., Lübeck 2005; zu finden unter: http://www.krebsregister-sh.de

M

12

KÖSTERS, J.P., GØTZSCHE, P.C.: Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4; Stand 1. Febr. 2003

M

13

MILLER, E.R. et al.: Ann. Int. Med. 2005; 142: 37-46

R

14

BØNAA, K.H. et al.: N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1578-88

R

15

Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators: JAMA 2002; 288: 321-33

R

16

HOWARD, B.V. et al.: JAMA 2006; 295: 655-66

R

17

PRENTICE, R.L. et al.: JAMA 2006; 295: 629-42

R

18

BERESFORD, S.A.A. et al.: JAMA 2006; 295: 643-54

R

19

JACKSON, R.D. et al.: N. Engl. J. Med. 2006; 354: 669-83

R

20

WACTAWSKI-WENDE, J. et al.: N. Engl. J. Med. 2006; 354: 684-96

 

21

MOZAFFARIAN, D., RIMM, E.B.: JAMA 2006; 296: 1885-99

 

22

HOOPER, L. et al.: BMJ 2006; 332: 752-60

 

23

NAIMI, T.S. et al.: Am. J. Prev. Med. 2005; 28: 369-73

 
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