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Korrespondenz

ASPIRIN-RESISTENZ

Ein Patient erschien in unserer Praxis mit einem Zeitungsausschnitt, in dem auf die Möglichkeit einer "ASPIRIN-Resistenz" verwiesen wird. Wie ist die Bedeutung dieses Phänomens einzuordnen?

Dr. med. T.A. VÖLKEL (Facharzt für Innere Medizin)
D-21502 Geesthacht
Interessenkonflikt: keiner

Der umstrittene Begriff der "ASPIRIN-Resistenz" soll das unscharf definierte Phänomen einer labormäßig bestimmten unzureichenden Aggregationshemmung trotz Einnahme des Plättchenhemmers Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) beschreiben. Häufigkeitsangaben schwanken nicht zuletzt wegen uneinheitlicher Definitionen stark und liegen zwischen 5% und 65%.1 Auch für Clopidogrel (ISCOVER, PLAVIX) wird das Phänomen einer Resistenz beschrieben.2 Mehrere Ursachen kommen als Auslöser einer ASS-Resistenz infrage, zum Beispiel:
"Pseudoresistenz" durch mangelhafte Compliance oder Begleittherapie mit bestimmten nichtsteroidalen Antirheumatika wie Ibuprofen (DOLGIT, Generika), die die Bindungsstellen für ASS blockieren,
"echte" pharmakodynamische Resistenz, zum Beispiel durch veränderte Struktur des Cox-1-Proteins und
Stimulierung der Thrombozyten durch Faktoren, die nicht durch ASS beeinflussbar sind (zum Beispiel erhöhte Plättchensensitivität gegenüber Kollagen [Typ III]).

Von der in Labortests bestimmten "Resistenz" sollte das "klinische Nichtansprechen", also das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse unter ASS-Therapie abgegrenzt werden.

Ein großes Problem bei der Evaluierung einer ASS-Resistenz ist, dass ein validierter standardisierter Test fehlt, der eine Vorhersage für das Ansprechen auf die Behandlung erlauben würde. Zwar existiert eine Vielzahl von Aggregationstests, die auf verschiedenen Prinzipien basieren, sowie eine Bestimmung der Thromboxan-Abbauprodukte.3 Im direkten Vergleich führen sie jedoch zu unterschiedlichen Ergebnissen bei der Ermittlung von ASS-Resistenzen in der gleichen Population.4,5 Zudem werden andere Wirkungen von ASS, die klinisch relevant erscheinen, wie die Unterdrückung entzündlicher Vorgänge in Gefäßwänden, mit den Aggregationstests nicht erfasst.1

Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse6 versucht zu klären, ob eine in Labortests ermittelte ASS-Resistenz mit einem erhöhten Risiko für Mortalität, Herzinfarkte, Schlaganfälle oder Gefäßeingriffe einhergeht. 20 Kohorten- oder Fallkontrollstudien mit 2.930 Patienten werden ausgewertet. Keine Studie ist in einem prospektiven randomisierten Design durchführt worden. Das Risiko für tödliche oder nicht tödliche vaskuläre Ereignisse* soll nach diesen Berechnungen bei Vorliegen einer ASS-Resistenz (die in den Studien mit jeweils verschiedenen Labortests bestimmt wird) vierfach erhöht sein (Odds Ratio [OR] 3,85; 95% Konfidenzintervall [CI] 3,08-4,8) und das Sterblichkeitsrisiko um den Faktor 6 (OR 5,99; 95% CI 2,28-15,72). Das Risiko ist nicht von der ASS-Dosis abhängig. Gleichzeitig eingenommenes Clopidogrel hat keine Schutzfunktion (OR bei Kombination: 3,74; 95% CI 2,99-4,67), Umsetzen auf Clopidogrel ist nicht geprüft.

Problematische Metaanalyse

Die Arbeit6 lässt eine klare Definition für ASS-Resistenz vermissen. Es werden die in den eingeschlossenen Studien verwendeten Kriterien übernommen, die sich aufgrund der Vielzahl der angewandten Tests deutlich voneinander unterscheiden. Die nicht randomisiert erhobenen Daten sind nicht belastbar: So werden in der Studie mit der größten Gewichtung Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder stabiler Angina pectoris (willkürlich?) ausgewählt. In beiden Populationen wird ein Aggregationstest durchgeführt und das Risiko für akutes Koronarsyndrom bei Vorliegen einer "ASS-Resistenz" errechnet. Weder Auswahl der Patienten noch Verblindungsmaßnahmen sind beschrieben. Die Studie macht aber in der Metaanalyse 20% des Gesamtergebnisses aus.

Die Ergebnisse der Analyse sind trotz der erheblichen Effekte sehr zurückhaltend zu bewerten (siehe Kasten). Konsequenzen für die Praxis hat die Auswertung ohnehin nicht: Weder für ein Umsetzen auf einen anderen Aggregationshemmer noch für eine Dosissteigerung von ASS gibt es Belege, dass sich dadurch das erhöhte Risiko reduzieren lässt.

Es gibt Hinweise aus Labortests, dass Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) in Standarddosierung die Thrombozytenaggregation bei einem Teil der Patienten nur unzureichend hemmt.

Nach einer aktuellen Metaanalyse soll eine mit unterschiedlichen Messmethoden bestimmte "ASS-Resistenz" mit deutlich erhöhter Mortalität und gesteigertem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einhergehen. Die zur Bestimmung einer ASS-Resistenz verwendeten Labortests sind jedoch nicht validiert. Die Metaanalyse ist aufgrund methodischer Mängel wenig aussagekräftig.

Weder für Umsetzen auf oder die zusätzliche Einnahme von Clopidogrel (PLAVIX, ISCOVER) noch für die Erhöhung der Dosierung von ASS ist ein Nutzen bei ASS-Resistenz belegt. Die Durchführung von Aggregationstests vor oder während der Einnahme von ASS erübrigt sich daher.

  ( M = Metaanalyse)
 1SCHRÖR, K. et al.: Clin. Res. Cardiol. 2006; 95: 505-10
 2FITZGERALD, D.J., MAREE, A.: Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program 2007; 1: 114-20
 3MANI, H., LINDHOFF-LAST, E.: Hämostaseologie 2006; 26: 229-38
 4SEOK, J.I. et al.: Clin. Neurol. Neurosurg. 2008; 110: 110-6
 5HARRISON, P. et al.: Platelets 2008; 19: 119-24
M6KRASOPOULOS, G. et al.: BMJ 2008; 336: 195-8 FONDAPARINUX (ARIXTRA)
* Als Endpunkte werden ausgewertet: 1. Kardiovaskuläre oder zerebrale Ereignisse 2. Tod 3. Akutes Koronarsyndrom 4. Gefäßeingriffe

© 2008 arznei-telegramm, publiziert am 18. April 2008

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