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Therapiekritik

THROMBOSEPROPHYLAXE POSTSTATIONÄR NACH HÜFT- UND KNIEGELENKSERSATZ

Vor fünf Jahren haben wir den Nutzen einer verlängerten poststationär weitergeführten Thromboembolieprophylaxe nach Hüfteingriffen als nicht ausreichend gesichert bewertet (a-t 2003; 34: 66-7). Wie die damals gültigen Empfehlungen des American College of Chest Physicians (ACCP)1 rieten wir von einem generellen Einsatz ab und sprachen uns dafür aus, die mehrwöchige poststationäre Weiterbehandlung mit fraktionierten Heparinen nur bei Patienten mit anhaltend erhöhtem Thromboembolierisiko (Übergewicht, verlängerte Immobilität, Thromboseanamnese u.ä.) zu erwägen.

Die kürzlich aktualisierten ACCP-Leitlinien sprechen sich mittlerweile mit höchster Empfehlungsstufe dafür aus, die Thromboembolieprophylaxe nach Hüftgelenksersatz bis zu 35 Tage lang fortzusetzen.2 Grundlage ist vor allem eine Metaanalyse von sechs randomisierten plazebokontrollierten Studien mit insgesamt 1.953 Patienten, in denen die verlängerte Thromboembolieprophylaxe über 27 bis 35 Tage postoperativ mit einer Prophylaxedauer von 6 bis 14 Tagen verglichen wird.3-8 In der poststationären Phase werden die fraktionierten Heparine Enoxaparin (CLEXANE) und Dalteparin (FRAGMIN) verwendet. Zwar belegt keine der Studien für sich allein eine Minderung symptomatischer Thromboembolien durch Ausdehnung der Prophylaxe. Bei gemeinsamer Auswertung ergibt sich jedoch in der poststationären Phase eine Reduktion sowohl phlebografisch nachgewiesener proximaler tiefer Venenthrombosen von 11,2% unter Plazebo auf 3,0% (Relatives Risiko [RR] 0,31; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,20-0,47; p < 0,001) als auch der symptomatischen venösen Thromboembolien von 4,2% auf 1,4% (RR 0,36; 95% CI 0,20-0,67; p < 0,001).9 Die Blutungsrate unterscheidet sich nicht signifikant (leichte Blutungen 2,7% [Heparin] versus 2,4%, schwere Blutungen 0% [Heparin] vs. 0,1%), ebensowenig die Mortalität (0,1% [Heparin] vs. 0,3%).9

Diese Studien und die Metaanalyse lagen bei unserer Bewertung 2003 bereits vor. Grund für unsere damalige Zurückhaltung war vor allem eine weitere randomisierte Studie mit einem fraktionierten Heparin, die als eine der größten Einzelstudien bei 1.195 Patienten mit Knie- oder Hüftersatz keine Minderung symptomatischer Thromboembolien unter einer poststationären Prophylaxe ergeben hat.10 Diese Studie wird in der Metaanalyse nicht berücksichtigt, da sie wegen vorzeitiger Beendigung unterpowert ist, auch Patienten mit Knieersatz einschließt und die Compliance ungewöhnlich schlecht ist. In einer Sensitivitätsanalyse hätten die Befunde der Studie für Patienten mit Hüftersatz die Ergebnisse der Metaanalyse hinsichtlich Reduktion symptomatischer Thromboembolien (RR 0,39; 95% CI 0,23-0,68; p = 0,001) und schwerer Blutungen allerdings nicht verändert, sodass sie offenbar nicht im Widerspruch zu den Ergebnissen der Metaanalyse stehen.9

Seither sind keine neuen Studien zum Nutzen einer poststationären Thromboembolieprophylaxe nach Hüftersatz publiziert worden. Bei Gesamtbewertung der Datenlage und auch unter der begründeten Vermutung, dass weitere Studien zu der Frage nicht mehr zu erwarten sind, erscheint uns die heutige ACCP-Empfehlung nachvollziehbar und vertretbar. Fraktionierten Heparinen sollte dabei gegenüber oraler Antikoagulation der Vorzug gegeben werden.2 Sie verhindern symptomatische Thromboembolien mindestens so gut wie orale Antikoagulanzien (2,3% vs. 3,3%; p = 0,3) und führen seltener zu relevanten Blutungen (1,3% vs. 5,5%; p = 0,001).11 Fondaparinux (ARIXTRA) ist für die Indikation nicht ausreichend untersucht.

Anders als nach Hüftgelenksersatz liegen zur poststationären Thromboembolieprophylaxe nach Kniegelenksersatz keine aussagekräftigen randomisierten Studien vor. In zwei Studien sind jedoch sowohl Patienten mit Hüftgelenks- als auch mit Kniegelenksersatz aufgenommen worden. Die separate Auswertung der Daten für Patienten mit Kniegelenksersatz ergibt in einer Metaanalyse keine signifikante Reduktion symptomatischer Thromboembolien durch drei- bis vierwöchige poststationäre Fortführung der Prophylaxe mit fraktionierten Heparinen gegenüber Plazebo (1,0% vs. 1,4%; RR 0,74; 95% CI 0,26-2,15).12 Die ACCP-Leitlinie gibt nach Kniegelenksersatz keine generelle Empfehlung für eine poststationäre Thromboembolieprophylaxe.2

Nach Hüftgelenksersatz sollte die postoperative Thromboseprophylaxe 27 bis 35 Tage lang durchgeführt werden.

Fraktionierte Heparine sind Mittel der Wahl für die poststationäre Prophylaxe nach Hüftgelenksersatz.

Nach Kniegelenksersatz sehen wir weiterhin keine generelle Indikation für eine poststationäre Thromboembolie-Prophylaxe.

  (R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
 1GEERTS, W.H. et al.: Chest 2001; 119 (Suppl. 1): 132S-175S
 2GEERTS, W.H. et al.: Chest 2008; 133 (Suppl. 6): 381S-453S
R3PLANES, A. et al.: Lancet 1996; 348: 224-8
R4HULL, R.D. et al.: Arch.Intern. Med. 2000; 160: 2208-15
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R7LASSEN, M.R. et al.: Thromb. Res. 1998; 89: 281-87
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R10HEIT, J.A. et al.: Ann. Intern. Med. 2000; 132: 853-61
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© 2008 arznei-telegramm, publiziert am 2. Oktober 2008

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