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Therapiekritik

ENDARTERIEKTOMIE ODER STENT BEI KAROTISSTENOSE?

Die Endarteriektomie ist nach Ergebnissen mehrerer randomisierter Studien die effektivste Methode, bei Patienten mit höhergradiger symptomatischer Karotisstenose (≥ 70%) einen Schlaganfall zu verhindern. Auch für symptomatische Patienten mit mittelgradigen Stenosen (≥ 50%) wird sie in der Regel empfohlen. Das perioperative Risiko für Tod oder Insult sollte in den behandelnden Zentren jedoch nicht über 6% liegen. Asymptomatische Patienten mit mittel- bis höhergradigen Stenosen (≥ 50% oder ≥ 60%) profitierten weniger und nur, sofern sie jünger als 75 Jahre sind und das perioperative Risiko für Todesfälle oder Insulte nicht über 3% liegt.1,2,3 In Leitlinien sind entsprechende Empfehlungen weitgehend übereinstimmend formuliert.4-7

Seit etwa zehn Jahren wächst das Interesse von Ärzten und Patienten an Stentimplantationen zur Therapie von Karotisstenosen.1 Der Eingriff ist kleiner, ohne Narkose durchführbar, führt seltener zu Hirnnervenläsionen und soll vor allem bei kardiovaskulären Risikopatienten schonender sein als die Endarteriektomie.3 Nach ersten positiven Erfahrungen wurde schnell deutlich, dass besondere Anforderungen an die individuellen Erfahrungen der Behandelnden und an die technischen Eigenschaften der Stents zu stellen sind.1,8 Die Ergebnisse der ersten größeren randomisierten Vergleichsstudien mit Endarteriektomie verliefen ernüchternd: Lediglich eine frühe Studie fand ähnliche Ergebnisse unter beiden Methoden,10 in einer deutschen Studie misslang der Nachweis einer Gleichwertigkeit11 und eine französische musste aus Sicherheitsgründen wegen höherer Insult- und Todesraten unter Stenting vorzeitig beendet werden.12 Auch die Entwicklung und Anwendung so genannter Embolieprotektoren zur Reduktion periprozeduraler embolischer Insulte brachte keine entscheidende Verbesserung. Ob sie von Nutzen sind oder die Embolierate sogar erhöhen, ist bis heute unklar.1,9

In diesem Jahr wurden zwei weitere Vergleiche zwischen Stenting und Endarteriektomie bei Karotisstenose publiziert. Eine erste Interimsanalyse der ICS*-Studie, in der 1.713 Patienten mit symptomatischen Karotisstenosen untersucht werden, findet nach 120 Tagen für Karotisstenting einen deutlichen Anstieg der kombinierten Endpunkte aus Todesfällen oder Insulten (8,5% vs. 4,7%; p = 0,001) sowie aus Todesfällen, Insulten oder Herzinfarkten (8,5% vs. 5,2%; p = 0,006).13 Auch die Sterblichkeit allein ist höher als nach Endarteriektomie (3,2% vs. 1,8%; p = 0,02). Seltener sind hingegen Hirnnervenläsionen (0,1% vs. 5,3%; p < 0,0001) und Hämatome (3,7% vs. 5,8%; p = 0,02). Embolieprotektoren werden bei gut 70% der Patienten eingesetzt. Eingehende Erfahrungen mit der Methode werden von den Behandelnden nicht verlangt. Die Langzeitergebnisse der auf drei Jahre angelegten Studie werden erst in einigen Jahren verfügbar sein.

Die CREST*-Studie, die bislang größte Untersuchung, prüft die Verfahren bei insgesamt 2.502 Patienten mit mindestens mittelgradigen Karotisstenosen (angiografisch ≥ 50%), sofern diese in den 180 Tagen zuvor symptomatisch waren, oder mit höhergradigen asymptomatischen Karotisstenosen (angiografisch ≥ 60%).14 Bei mehr als 95% der Patienten werden Embolieprotektoren eingesetzt. Die Behandelnden müssen eingehende Erfahrungen mit den Verfahren nachweisen können. Als primärer kombinierter Endpunkt werden periprozedurale Todesfälle, Insulte oder Infarkte innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff sowie ipsilaterale Insulte über bis zu vier Jahre erfasst. Hier sind die Ergebnisse für das Karotisstenting günstiger als in der ICSS: Weder nach 30 Tagen (5,2% vs. 4,5%; p = 0,38) noch nach durchschnittlich 2,5 Jahren ergibt sich ein Unterschied zur Endarteriektomie (7,2% vs. 6,8%; p = 0,51). Das gilt sowohl für Patienten mit asymptomatischer als auch mit symptomatischer Stenose, wenngleich letztere höhere Gesamtereignisraten aufweisen. Auch die Gesamtmortalität ist gleich. Innerhalb der ersten 30 Tage sind Schlaganfälle nach Stenting zwar häufiger (4,1% vs. 2,3%; p = 0,01), Infarkte aber seltener als nach Endarteriektomie (1,1% vs. 2,3%; p = 0,03). Im Anschluss an die periprozedurale Phase ist die Rate ipsilateraler Schlaganfälle nach Stenting und Operation nahezu gleich (2,0% vs. 2,4%; p = 0,85). Schlaganfälle scheinen die Lebensqualität langfristig jedoch mehr zu beeinträchtigen als Herzinfarkte. Überraschend ergeben weitere Analysen, dass gerade bei jüngeren Patienten (unter 70 Jahre) das Stenting günstiger ist und bei älteren die Endarteriektomie.

Ähnliche Ergebnisse liefert eine aktuelle Metaanalyse von elf randomisierten Studien mit insgesamt 4.796 Patienten, die die Ergebnisse der ICS-, aber noch nicht die der CREST-Studie einschließt.15 Schlaganfälle sind in den ersten 30 Tagen nach Endarteriektomie seltener (Odds Ratio [OR] 0,65; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,43-1,00), Infarkte aber häufiger (OR 2,69; 95% CI 1,06-6,79). Die Mortalität unterscheidet sich nicht (OR 1,14; 95% CI 0,56-2,31). Hirnnervenläsionen treten nach Endarteriektomie etwa zehnfach so häufig auf. Mittel- und längerfristig sind Schlaganfälle oder Todesfälle nach Karotisstenting gleich häufig wie nach Endarteriektomie.

Auch nach den neuen Daten wird der Stellenwert des Karotisstenting weiter kontrovers diskutiert.1,9,16 Bei sichergestellter Expertise der behandelnden Ärzte könnte es vor allem bei Patienten mit symptomatischen höhergradigen Stenosen und erhöhtem kardiovaskulären Risiko eine Alternative zur Endarteriektomie darstellen. Die Risiko-Risiko-Abwägung zwischen periprozeduralen Schlaganfällen und Infarkten muss individuell und unter Einbeziehen der Patienten erfolgen. Bei asymptomatischen Stenosen ist Zurückhaltung angebracht, da hier wegen verbesserter medikamentöser Therapien der Stellenwert interventioneller Maßnahmen zunehmend kritischer gesehen wird.9

∎  Endarteriektomien bleiben Therapie der Wahl, wenn Karotisstenosen interventionell behandelt werden sollen.

∎  Ein Stenting von Karotisstenosen sollte als Option nur in Zentren mit ausgesprochener Expertise bezüglich des Verfahrens in Erwägung gezogen werden.

∎  Im Vergleich zur Endarteriektomie treten beim Stenting Schlaganfälle periprozedural häufiger, Herzinfarkte und Hirnnervenläsionen aber seltener auf. Die Sterblichkeit unterscheidet sich nicht.

∎  Mittelfristig scheinen die Therapieerfolge hinsichtlich der Verhinderung von Schlaganfällen ähnlich zu sein wie bei Endarteriektomien.

∎  Das Stenting kommt am ehesten für Patienten infrage, die eine dringende Indikation für eine Endarteriektomie, gleichzeitig aber ein hohes kardiovaskuläres Risiko für einen chirurgischen Eingriff haben.

  (R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
 1NORRIS, J.W., HALLIDAY, A.: Brit. Med. J. 2010; 340: c748
M2CHAMBERS, B.R., DONNAN, G.: Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Stand Nov. 2004, Zugriff Juni 2010
 3LANZINO, G. et al.: Mayo Clin. Proc. 2009; 84: 362-8
 4DEGAM S3-Leitlinie Schlaganfall 2006: AWMF-Reg.-Nr. 053/014; zu finden unter http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/index.html
 5GOLDSTEIN, L.B. et al.: Circulation 2006; 113: e873-923
 6LINDSAY, P. et al.: Can. Med. Ass. J. 2008; 179 (12 Suppl.): S1-S25
 7Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. A national clinical guideline, Dez. 2008; http://www.sign.ac.uk/pdf/sign108.pdf
 8FURLAN, A.J.: N. Engl. J. Med. 2006; 355: 1726-9
 9ROTHWELL, P.M.: Lancet 2010; 375: 957-9
R10YADAV, J.S. et al.: N. Engl. J. Med. 2004; 351: 1493-501
R11MAS, J.L. et al.: N. Engl. J. Med. 2006; 355: 1660-71
R12RINGLEB, P.A. et al.: Lancet 2006; 368: 1239-47
R13International Carotid Stenting Study Investigators: Lancet 2010; 375: 985-97
R14BROTT, T.G. et al.: N. Engl. J. Med.; e-pub 26. Mai 2010
M15MEIER, P. et al.: Brit. Med. J. 2010; 340: c467
 16DAVIS, S.M., Donnan, G.A.: N. Engl. J. Med.; published 26. Mai 2010

 *CREST = Carotid Revascularisation Endarterectomy vs. Stenting Trial
ICSS = International Carotid Stenting Study

© 2010 arznei-telegramm, publiziert am 18. Juni 2010

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