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Korrespondenz

FLUGREISEN: ZUM AKTUELLEN STAND DER THROMBOEMBOLIEPROPHYLAXE

2001 wurde im arznei-telegramm Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) als „praktikable und preisgünstige Alternative” zur Thromboembolieprophylaxe bei Flugreisen empfohlen. Ein Jahr später wurde die LONFLIT-3-Studie veröffentlicht, nach der ASS nicht besser wirkte als Verzicht auf Prophylaxe. Ist der a-t-Artikel noch aktuell?

Dr. U. WEISSENBORN (Apothekerkammer Niedersachsen)
D-30163 Hannover
Interessenkonflikt: keiner

Seit 2001 sind weitere Studien zur Epidemiologie und Prävention venöser Thromboembolien bei Flugreisen publiziert worden, die in der Tat eine Aktualisierung unserer damaligen Bewertung (a-t 2001; 32: 25) nötig erscheinen lassen.

Eine Metaanalyse von 14 epidemiologischen Studien zeigt eine Verdopplung des Risikos für symptomatische venöse Thromboembolien durch Reisen. Es ist bei Flugreisen deutlicher (2,2-fach), aber auch bei Reisen zu Land signifikant erhöht (1,4-fach). Werden nur Studien mit methodisch korrekter Wahl der Kontrollen betrachtet, erhöht sich das Risiko auf das 2,8-Fache. Pro zwei Stunden Reisezeit steigt das Risiko insgesamt relativ um 18%, bei Flugreisen allein betrachtet jeweils um 26%.1 Andere Reviews zu Thromboembolien im Rahmen von Flugreisen kommen auch quantitativ zu ganz ähnlichen Ergebnissen: Bei Flugzeiten unter sechs Stunden ist das Risiko minimal, bei Flügen länger als acht Stunden 2- bis 4-fach erhöht.2-4 Ein hohes individuelles Risiko wie frühere Thrombose, bekannte Thrombophilie, starkes Übergewicht, Krebserkrankung, Immobilität oder Varikosis vervierfacht,3 die Einnahme oraler Kontrazeptiva verdoppelt die Gefährdung.5 Absolut gesehen sind Thromboembolien nach Reisen dennoch seltene Ereignisse: Zwar werden durch systematisches Screening tiefe Thrombosen, ganz überwiegend der Unterschenkel, im Mittel bei 1,2% der Reisenden entdeckt. Klinisch manifeste Thrombosen sind aber etwa 400-fach seltener.3 Lungenembolien werden bei Flügen unter drei bis sechs Stunden nicht beobachtet, bei Flugzeiten über sieben bis acht Stunden ist mit etwa zwei pro 1 Million und bei Zeiten über zwölf Stunden mit fünf pro 1 Million Reisende zu rechnen.2 In einer prospektiven Beobachtungsstudie mit Angestellten großer internationaler Organisationen wie der Weltbank, darunter auch „Vielflieger”, wird allerdings mit einer symptomatischen Thromboembolie pro 4.656 Flüge über vier Stunden ein höheres absolutes Risiko errechnet. Das Risiko nimmt nach dieser Studie nicht nur mit der Flugdauer, sondern auch mit der Zahl der Flüge zu.5

Ein Cochrane-Review wertet neun offene, randomisierte Studien zum Nutzen angepasster Unterschenkel-Kompressionsstrümpfe (Knöcheldruck 15-30 mmHg) für die Prävention von Thromboembolien bei Flugreisen über mehr als sieben Stunden aus.6 Die Kontrollgruppen erhalten keine Prophylaxe, sondern lediglich eine allgemeine Beratung über Bewegungs- und Trinkverhalten. 45% der Reisenden haben Risikofaktoren für Thrombosen. Alle werden vor und nach dem Flug per Ultraschall auf tiefe Venenthrombosen gescreent. Die Kompressionsstrümpfe reduzieren die Rate tiefer, überwiegend distal lokalisierter Venenthrombosen von 3,6% auf 0,2% (p < 0,00001). Nach Schätzungen soll dies einer Verhinderung von 5 bzw. 16 symptomatischen Venenthrombosen pro 10.000 Reisende ohne bzw. mit Risikofaktoren gleichkommen. Tatsächlich beobachtet werden unter den zusammen etwa 2.800 Studienteilnehmern jedoch keine symptomatischen tiefen Venenthrombosen, Lungenembolien oder Todesfälle.6

Einzig die offene randomisierte LONFLIT*-3-Studie7 prüft eine medikamentöse Prophylaxe von Thrombosen bei Flugreisen über sieben bis acht Stunden. 249 Reisende erhalten Enoxaparin (CLEXANE; einmalig 1 mg/kg Körpergewicht zwei bis vier Stunden vor dem Flug), Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika; 400 mg pro Tag für drei Tage, beginnend zwölf Stunden vor dem Flug) oder keine Prophylaxe. In der Kontrollgruppe finden sich im Ultraschall-Screening vier tiefe und zwei oberflächliche Venenthrombosen, unter ASS drei bzw. drei und unter Enoxaparin keine bzw. eine. Die Unterschiede sind statistisch nicht signifikant. In keiner Gruppe kommt es zu symptomatischen tiefen Venenthrombosen oder Lungenembolien. Wie in den Studien zu Kompressionsstrümpfen sollen keine unerwünschten Ereignisse unter den Interventionen aufgetreten sein.7

Bis auf eine8 sind alle randomisierten Studien zur Prophylaxe venöser Thrombosen nach Flugreisen, so auch die LONFLIT-3-Studie, von einer Studiengruppe durchgeführt worden. Der Leiter der Gruppe, BELCARO, wurde 2007 vom Register des britischen General Medical Council wegen wissenschaftlichen Fehlverhaltens ausgeschlossen. Dies soll jedoch nur Publikationsverfahren und keine Fälschung von Daten betreffen.9 Gründe, die Ergebnisse der Studien anzuzweifeln, werden nicht gesehen.10

Weitere Studien zur Thromboseprophylaxe bei Flugreisen, wie generell für Langstreckenreisen zu Lande, wurden bisher nicht publiziert.10 Ein Nutzen der häufigen Ratschläge, viel zu trinken, Alkoholika oder Kaffee und auch Sedativa zu meiden, oft die Wadenmuskeln zu betätigen und umherzulaufen sowie Sitze am Gang vorzuziehen, ist durch Studien nicht belegt.10 Sie erscheinen aber plausibel und vor allem ohne Gefahr von Schäden durchführbar.

Die gängigen Leitlinien tragen der dürftigen Datenlage Rechnung.10-14 Zwar raten fast alle zu den genannten Verhaltensregeln, aber mit niedrigem Empfehlungsgrad11,12,14 und teils auch dann nur bei Reisenden mit Thromboserisiken.10,13 Nur Reisenden mit erhöhtem oder hohem Risiko wird mit schwachem,11 mäßigem10,12,14 oder starkem13 Empfehlungsgrad zu angepassten Kompressionsstrümpfen geraten. ASS wird in keiner der Leitlinien empfohlen, drei raten ausdrücklich von der Einnahme ab.10,12,13 Die amerikanische und deutsche Leitlinie sprechen sich zumindest bei fehlenden Risiken auch explizit gegen Antikoagulanzien wie fraktionierte Heparine aus.10,11 Die übrigen nennen sie als Option bei hohem individuellen Risiko, vor allem bei bekannter Thrombophilie, maligner Erkrankung oder Thromboseanamnese.12-14 Die Daten sprächen dann für eine Einmalgabe von Enoxaparin in therapeutischer Dosis. Eine Zulassung und geeignete Konfektionierung liegen hierfür jedoch nicht vor. Als Reisedauer, ab der Maßnahmen zu erwägen sind, werden in der britischen Leitlinie drei Stunden angegeben.12 Nach den Studiendaten und übrigen Leitlinien erscheinen jedoch sechs Stunden angemessen.10,13

∎  Reisende mit erhöhtem Thromboembolierisiko sollten bei Langstreckenflügen für eine ausreichende Trinkmenge sorgen und möglichst oft umherlaufen oder die Wadenmuskeln betätigen. Der Nutzen dieser häufig empfohlenen Maßnahmen erscheint plausibel und ein Schadenspotenzial nicht erkennbar, auch wenn sie in Studien nicht geprüft wurden.

∎  Bei Flugreisen ab sechs Stunden Dauer erscheinen uns für Reisende mit hohem Thromboserisiko angepasste Unterschenkel-Kompressionsstrümpfe sinnvoll.

∎  In Einzelfällen kann bei hohem Risiko eine Einzeldosis eines niedermolekularen Heparins erwogen werden.

∎  Auch lange Reisen zu Land können das Thromboserisiko erhöhen. Empfehlungen zur Prophylaxe sind mangels Daten nicht möglich, könnten sich aber an denen für Flugreisen orientieren.

∎  Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) erscheint uns zur Prophylaxe von Thrombosen bei Reisen nicht geeignet.

  (R =randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
M  1 CHANDRA, D. et al.: Ann. Intern. Med. 2009; 151: 180-90
M  2 KUIPERS, S. et al.: J. Intern. Med. 2007; 262: 615-34
M  3 PHILBRICK, J.T. et al.: J. Gen. Intern. Med. 2007; 22: 107-14
M  4 ARYAL, K.R., AL-KHAFFAF, H.: Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006; 31: 187-99
5 KUIPERS, S. et al.: PloS Medicine 2007; 4: e290
M  6 CLARKE, M.J. et al.: Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Stand Apr. 2007; Zugriff Mai 2012
R  7 CESARONE, M.R. et al.: Angiology 2002; 53: 1-6
R  8 SCURR, J.H. et al.: Lancet 2001; 357: 1485-9
9 General Medical Council, UK: Minutes vom 15. Juni 2007 http://webcache.gmc-uk.org/minutesfiles/3313.HTML
10 KAHN, S.R. et al.: Chest 2012; 141 (2) (Suppl.): e195S-e226S
11 S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 18. März 2009; http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003-001l_S3_Thromboembolie-Prophylaxe_2010.pdf
12 WATSON, H.G., BAGLIN, T.P.: Br. J. Haematol. 2011; 152: 31-4
13 Finnish Medical Society Duodecim: Prevention of venous thromboembolism, 2010; über http://guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=34957
14 SCHOBERSBERGER, W. et al.: VASA 2008; 37: 311-7

* LONFLIT: Bedeutung nicht bekannt

© 2012 arznei-telegramm, publiziert am 1. Juni 2012

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