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Antikoagulierte Patienten nach Stent: Tripeltherapie oder nur Clopidogrel (PLAVIX, Generika) plus Cumarin?

Die optimale Plättchenhemmung bei Patienten unter oraler Antikoagulation, die einen koronaren Stent erhalten oder an einem akuten Koronarsyndrom erkrankt sind, ist bisher nicht durch adäquate Studien geklärt. Bei strenger Indikationsstellung erscheint nach Daten aus vergleichenden Beobachtungsstudien eine Tripeltherapie aus Cumarinen mit Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) und Clopidogrel (PLAVIX, Generika) vertretbar, wenn die Patienten gut überwacht und die INR-Werte auf 2,0 bis maximal 2,5 eingestellt werden (siehe a-t 2009; 40: 69-71). Als erste randomisierte Studie zu dieser Frage vergleicht jetzt die WOEST*-Studie bei 573 Patienten, die wegen Vorhofflimmerns, Klappenersatz oder anderer Gründe langfristig Cumarine erhalten und einen koronaren Stent benötigen, eine Tripeltherapie mit der Einnahme von Cumarinen plus Clopidogrel allein. Nach herkömmlichen Stents erhalten die Patienten täglich 75 mg Clopidogrel mit oder ohne 100 mg ASS über mindestens einen Monat, nach beschichteten Stents über mindestens ein Jahr. Die Cumarine werden entsprechend der für die Grundkrankheit empfohlenen INR-Werte dosiert. Primärer Endpunkt ist die Rate aller Blutungsepisoden bis ein Jahr nach der Intervention. Sie ist unter Cumarinen plus Clopidogrel deutlich geringer als unter der Tripeltherapie (19,4% versus 44,4%; p < 0,0001). Überwiegend sind es Blutungen an Haut, Nase, Magen-Darm-Trakt und den Punktionsstellen. Schwere Blutungen treten nur numerisch seltener auf (3,2% vs. 5,6%), die Rate intrakranieller Blutungen ist identisch (1,1%). Tödliche Blutungen werden nicht berichtet. Überraschend kommt es unter Cumarinen plus Clopidogrel auch seltener zu Ereignissen eines kombinierten Endpunkts aus Todesfällen, Herzinfarkten, Insulten, Revaskularisationen oder Stentthrombosen (11,1% vs. 17,6%; p = 0,025; DEWILDE, W.J.M. et al.: Lancet, online publ. am 13. Febr. 2013, doi: 10.1016/S0140-6736(12)62177-1). Die Studie weist sicher Schwächen auf: Sie ist offen durchgeführt und für schwerwiegende Blutungen oder vaskuläre Ereignisse nicht ausreichend gepowert, es werden nicht möglichst niedrige INR-Werte angestrebt, Clopidogrel wird in beiden Gruppen länger als im Protokoll empfohlen verwendet. Sie bietet aber erste valide Hinweise, dass bei mit Cumarinen antikoagulierten Patienten nach Stentimplantation die alleinige zusätzliche Einnahme von Clopidogrel ausreichen könnte. Weitere Ergebnisse aus randomisierten Studien, auch zu den neuen oralen Antikoagulanzien, sind dringend nötig, –Red.

* WOEST = What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing

© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 15. März 2013

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