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Im Blickpunkt

DISKUSSION UM DIE MASERNIMPFUNG

Vor genau 50 Jahren wurde der erste Masernimpfstoff zugelassen.1 Bis 2015 sollen Masern in Europa eliminiert sein, so das erklärte Ziel der WHO,2 das ursprünglich zunächst für das Jahr 2000 und dann für 2010 geplant war.3 Masernausbrüche unter anderem in Berlin und Bayern, bei denen bis zum 1. September 2013 bereits 1.542 Erkrankungen gemeldet wurden4 und damit fast zehnmal soviel wie in 2012 (167 Berichte5), lassen dieses Ziel jedoch erneut in weite Ferne rücken und sorgen für eine heftige Diskussion über Schulverbote und die Einführung einer Impfpflicht.6,7 Im Folgenden geben wir einen Überblick über Masernerkrankung und -impfung.

KRANKHEITSBILD: Masern sind eine hoch ansteckende akute Viruserkrankung, die durch Tröpfchen übertragen wird und bei empfänglichen Personen bereits nach kurzer Exposition zu einer Infektion führt. Nach einer Inkubationszeit von etwa zehn Tagen treten zunächst Fieber, Schnupfen, Husten und Konjunktivitis auf. Wenige Tage später erscheinen ein Enanthem mit typischen weißen Flecken an der Mundschleimhaut (KOPLIK-Flecken) sowie ein charakteristisches makulopapulöses Exanthem, das bis zu sieben Tage bestehen bleibt und häufig mit einer Schuppung der Haut abklingt.3,8,9 Bei Säuglingen sind infolge mütterlicher Antikörper abgeschwächte Symptome oder subklinische Infektionen möglich.3,8 Die Erkrankung hinterlässt lebenslange Immunität. Seit 2001 besteht Meldepflicht.3

Masern sind etwa fünf Tage vor bis vier Tage nach Auftreten des Exanthems ansteckend. Die höchste Infektiosität besteht in den drei Tagen vor Erscheinen des Hautausschlags.3,8,9

Häufige Komplikationen einer Masernerkrankung sind Mittelohrentzündungen (bis 10%), Pneumonien (bis 6%) und Durchfälle (8%).8,9 Bei bis zu 2% werden Fieberkrämpfe beobachtet.8 Gefürchtet ist eine postinfektiöse Enzephalitis, die bei 0,1% bis 0,3% der Erkrankten meist innerhalb einer Woche nach Beginn des Exanthems auftritt, häufiger bei Erwachsenen als bei Schulkindern, und an der bis zu 25% der Betroffenen versterben. Bei rund einem Drittel der Überlebenden kommt es zu bleibenden Beeinträchtigungen wie schwerer Retardierung, Erblindung oder Hemiparese.8 Die Mortalität der Masern wird für Großbritannien mit 0,02%9 und für die USA mit bis zu 0,3% angegeben.8

Eine sehr seltene Spätkomplikation ist die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE), die durchschnittlich vier bis zehn Jahre (zum Teil bis 25 Jahre) nach einer Maserninfektion beginnt und innerhalb von ein bis drei Jahren zum Tode führt. Die Häufigkeit wird auf 4-11/100.000 Masernerkrankungen geschätzt, wobei Kinder, die im ersten oder zweiten Lebensjahr eine Maserninfektion durchmachen, besonders häufig betroffen sind (< 1 Jahr: 18/100.000, 1 Jahr: 9,8/ 100.000, ≥ 5 Jahre: 1,1/100.000).10,11 In einer aktuellen Publikation aus Deutschland wird für Kinder, die vor dem fünften Geburtstag an Masern erkranken, ein sehr viel höheres Risiko einer SSPE errechnet (30-59/100.000 Masernfälle).12 Die Berechnung basiert allerdings auf mehreren Schätzungen, die miteinander verknüpft werden, und ist daher unseres Erachtens weniger zuverlässig.

IMPFUNG: Abgeschwächte Lebendimpfstoffe gegen Masern gibt es seit Anfang der 1960er Jahre, hierzulande seit 1967. In der Folge kamen Kombinationsimpfstoffe gegen Masern und Mumps (1976; früher MM-DIPLOVAX u.a.) sowie zusätzlich gegen Röteln (1980, MMR-Impfstoff, PRIORIX u.a.) und Varizellen (2006, PRIORIX TETRA) auf den Markt. 2012 hat Sanofi Pasteur MSD den Vertrieb des Masern-Einzelimpfstoffes (MASERN-IMPFSTOFF MERIEUX) eingestellt. Er ist aber noch als Import von EurimPharm erhältlich.

In einer 1964 gestarteten, nach Geburtsdatum randomisierten (= quasi-randomisierten) Studie des britischen Medical Research Councils mit mehr als 36.000 Kindern zwischen zehn Monaten und zwei Jahren verhindert der Masernimpfstoff in den ersten neun Monaten nach einmaliger Immunisierung 84% der Erkrankungen. Für die darauf folgenden zwei Jahre, in denen allerdings in der Kontrollgruppe nur noch Kinder sind, deren Eltern ein Impfangebot nach neun Monaten nicht wahrgenommen haben, wird die Effektivität mit 94% angegeben.13,14 Auch nach insgesamt 25-jährigem Follow-up findet sich kein Hinweis auf ein Nachlassen der Immunität.15

Randomisierte plazebokontrollierte Studien zur klinischen Wirksamkeit des MMR-Kombinationsimpfstoffes fehlen und werden heute als unethisch erachtet.14,16 Drei randomisierte Vergleichsstudien ergeben aber keinen Hinweis auf Unterschiede in den Serokonversionsraten nach Impfung mit einem Masern-Einzelimpfstoff oder der MMR-Vakzine.14 In einem Cochrane Review von 2011 wird die Effektivität des MMR-Impfstoffs hinsichtlich der Verhinderung klinischer Masern auf Basis von drei Kohortenstudien mit insgesamt 3.100 Kindern und nur mäßigem Verzerrungsrisiko nach einer Impfdosis mit mindestens 95% angegeben und für die Sekundärprophylaxe nach Haushaltskontakt mit 92% (bei einer Dosis, für zwei Dosierungen 95%).16 Ein weiteres systematisches Review, das auch Einzelimpfstoffe gegen Masern einbezieht, kommt zu ähnlichen Ergebnissen.17

Als Beleg für die hohe Effektivität der Masernimpfung kann auch die Elimination der Erkrankung auf dem amerikanischen Kontinent sowie beispielsweise in Finnland nach Erreichen hoher Impfquoten und Durchführung von Catch-up-Programmen unter anderem für Schulkinder herangezogen werden.16,18 In Ländern mit guter Masernkontrolle sinkt zudem mit zeitlicher Verzögerung auch die Inzidenz der SSPE. Kommt es in solchen Ländern zu erneuten Masernausbrüchen, steigt einige Jahre danach auch die Zahl der Neuerkrankungen an SSPE vorübergehend an.10

Häufige bis sehr häufige unerwünschte Effekte des MMR-Impfstoffs sind vor allem Fieber (bei bis zu 15% ≥ 39 °C) und Lokalreaktionen an der Injektionsstelle sowie Hautausschlag. Das Risiko von Fieberkrämpfen ist erhöht.19,20 Bis zu 5% der Impflinge entwickeln „Impfmasern” mit mäßigem Fieber, flüchtigem Exanthem und respiratorischen Symptomen, meist in der zweiten Woche nach der Impfung.3 Mehrere epidemiologische Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko einer thrombozytopenischen Purpura hin, einer Erkrankung, die auch nach Infektion mit Masern-Wildvirus beschrieben ist und nach der Impfung meist mild verlaufen soll. Die Häufigkeit wird auf 1/20.000 bis 1/50.000 Impfdosen geschätzt.16,20 Ein Zusammenhang der Immunisierung mit dem Auftreten von Masern-Enzephalitis, Autismus (vgl. a-t 2011; 42: 25-6), Asthma, Leukämie, Typ-1-Diabetes, Morbus Crohn, Heuschnupfen oder demyelinisierenden Erkrankungen lässt sich nicht nachweisen. Für einige Mumps-Impfviren wird ein erhöhtes Risiko einer aseptischen Meningitis errechnet, nicht aber für den Stamm, der in den hierzulande angebotenen Vakzinen verwendet wird.16

Nach derzeitigem Kenntnisstand ist nicht davon auszugehen, dass die Masernimpfung selbst eine SSPE verursachen kann. Soweit Gewebeproben Erkrankter untersucht wurden, wurde dort immer ein Wildvirus nachgewiesen – auch bei Geimpften ohne Masernanamnese. Es gibt auch keine belastbaren Hinweise darauf, dass die Immunisierung eine SSPE anstoßen oder den Verlauf beschleunigen kann.10

IMPFEMPFEHLUNG: In den alten Bundesländern wird die Immunisierung seit 1973 empfohlen, zunächst mit einer Dosis und seit 1991 mit zwei Dosierungen. In der DDR war die einmalige Masernimpfung ab 1970 Pflicht, die Zweitimpfung für alle Kinder wurde dort 1986 eingeführt. Seit 2001 soll die zweite Dosis bereits im zweiten Lebensjahr gegeben werden.21 Es handelt sich dabei nicht um eine Auffrischimpfung, sondern die zweite Dosis soll die Ansprechrate erhöhen, da etwa 5% bis 10% der Impflinge nach der ersten Dosis keine Immunität entwickeln (primäre Impfversager).9 Alle Immunisierungen sind vorzugsweise mit einer MMR-Vakzine durchzuführen.21 Seit 2010 empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) allen nach 1970 Geborenen über 17-Jährigen ohne oder mit nur einmaliger Masernimpfung oder mit unklarem Impfstatus die einmalige Immunisierung gegen Masern, ebenfalls vorzugsweise mit dem MMR-Impfstoff.22

Die Impfraten sind in den vergangenen Jahren zwar angestiegen, erfüllen die Bedingung für eine erfolgreiche Eliminierung der Masern jedoch nach wie vor nicht. Dafür sind dauerhafte Impfquoten von mindestens 95% für die Zweitimpfung erforderlich. In Schuleingangsuntersuchungen lag der Anteil der zweimal geimpften Kinder 2011 aber lediglich bei 92,1%.23 Da dabei nur die Kinder einbezogen werden, die einen Impfausweis vorlegen, und aus Ausbruchsuntersuchungen bekannt ist, dass die Durchimpfung bei Kindern, für die kein Impfdokument vorgelegt wird, schlechter ist, dürften die Impfraten noch überschätzt sein.21 Aus Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen wird zudem deutlich, dass die Immunisierung häufig nicht zeitgerecht erfolgt: Von den untersuchten im Jahr 2008 geborenen Kindern erhielten bis zum Alter von zwei Jahren nur 59,8% beide Masernimpfungen.24

In mehreren Untersuchungen fallen dabei erhebliche regionale Unterschiede auf: So liegen die Impfraten in den einzelnen Bundesländern zwischen 88,6% (Bayern) und 96,1% (Mecklenburg Vorpommern).21,23 Noch größere Differenzen ergeben sich auf Landkreisebene,21,24 wo in den vergangenen Jahren beispielsweise in Bayern Spannen zwischen 54% und 93% für die zweite Masernimpfung festgestellt wurden.21

Die regionalen Unterschiede begünstigen Masernausbrüche, deren Risiko sowohl durch die Zahl als auch durch die Verteilung von Personen bestimmt wird, die nicht gegen die Erkrankung geschützt sind. Daher kommt es in Deutschland, aber auch in vielen anderen europäischen Ländern, immer wieder zu teilweise ausgedehnten Masernwellen mit Infektionszahlen, die im Bereich der jetzt beobachteten Erkrankungshäufigkeit liegen (z.B. 2011: 1.608 Erkrankungen, 2006: 2.308).5,21 Das Kriterium für eine Eliminierung der Masern, eine jährliche Inzidenz von maximal einer Erkrankung pro 1 Mio. Einwohner, hat Deutschland noch nie erreicht: In den vergangenen zehn Jahren betrug die niedrigste Neuerkrankungsrate 1,5/1 Mio. (2004), die höchste 28,2/1 Mio (2006).5

Während der Anteil der gemeldeten Erkrankungen mit Komplikationen seit 2001 ziemlich konstant zwischen 5% und 7% liegt, stieg der Anteil der aufgrund von Masern Hospitalisierten von 9% im Jahr 2001 auf 25% im Jahr 2012. Dies dürfte unter anderem auf eine Verschiebung des Erkrankungsalters in höhere Altersgruppen zurückzuführen sein: 2012 waren etwa 70% der Masernkranken zehn Jahre und älter und knapp 39% über 20 Jahre alt. Die höchste altersspezifische Inzidenz wird seit Jahren allerdings bei den Ein- und unter Einjährigen beobachtet. Mögliche Ursache ist neben einer nicht zeitgerecht durchgeführten Impfung ein unzureichender Nestschutz. Zum einen weisen geimpfte Frauen niedrigere Antikörpertiter auf als solche nach einer Maserninfektion, und die Leihimmunität bei den Kindern dieser Mütter hält im Durchschnitt weniger lang an. Zudem steigt der Anteil der Frauen im gebärfähigen Alter, die überhaupt keine Immunität gegen Masern haben.5

Die Ursachen für die zum Teil schlechte Akzeptanz der Masernimpfung und die bestehenden Impflücken sind vielfältig: In einer Befragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) im Sommer 2012 von Personen, die nach 1970 geboren sind, geben 80% an, noch nie von der Impfempfehlung der STIKO gehört zu haben. Ein Viertel derjenigen mit unvollständigem oder unklarem Immunstatus stufen Masern als „keine besonders schwere Krankheit” ein, 18% haben „Angst vor Nebenwirkungen”. Nur 13% äußern die Absicht, sich in den nächsten zwölf Monaten gegen Masern impfen zu lassen.25

Noch alarmierender sind die Ergebnisse einer Elternbefragung: Fast ein Viertel gibt an, kein Vertrauen in die öffentlichen Impfempfehlungen zu haben. Nebenwirkungen, die ärztlich behandelt werden müssen, treten nach Ansicht von 14%, bleibende gesundheitliche Schäden nach Meinung von 6% sehr oft oder oft als Folge von Impfungen auf. 21% glauben, dass Impfungen eine Ursache für die Zunahme von Allergien sind. Andererseits schätzt mehr als ein Drittel Masern als harmlos ein. Knapp 70% glauben, „dass es gut für die Entwicklung ihres Kindes ist, wenn es die eine oder andere ,Kinderkrankheit’ durchmacht”.26

In der anthroposophischen Weltanschauung kommt dabei den Masern eine besondere Bedeutung zu.27 Belastbare Belege dafür, dass das Durchmachen der Masern wichtig für die kindliche Entwicklung ist oder einen Schutz vor Allergien bietet, gibt es unseres Wissens jedoch nicht.

Um die Impfbereitschaft zu erhöhen, ist eine verstärkte Information sowohl über die Masernerkrankung und die Häufigkeit sowie die Schwere von Komplikationen als auch über die Datenlage zu Nutzen und Risiken der Immunisierung unerlässlich. Dabei sollte auch auf Ängste über vermeintliche Risiken der Impfung sowie auf Behauptungen angeblich positiver Effekte der Masern eingegangen werden. Die Aufklärung sollte nicht nur die individuellen Aspekte, sondern auch die gesellschaftlichen Folgen einer Entscheidung für oder gegen eine Immunisierung beinhalten.

  (R =randomisierte Studie)
1 LARSON, H. et al.: Drug Saf. 2012; 35: 1053-9
2 WHO Regional Office for Europe: Eliminating measles and rubella, Stand 2012; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/156776/e96153-Eng-final-version.pdf
3 RKI: Ratgeber für Ärzte Masern, Stand Sept. 2010
4 Apotheke adhoc vom 11. Sept. 2013: Sprunghafter Anstieg bei Masern
5 MATYSIAK-KLOSE, D.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 1231-7
6 ISER, J.: taz vom 20. Sept. 2013, Seite 18
7 NÖSSLER, D.: Ärzte Ztg. online vom 22. Juli 2013
8 PERRY, R.T. et al.: J. Infect. Dis. 2004; 189 (Suppl. 1): S4-16
9 SALISBURY, D. et al. (Hrsg.): Immunisation against infectious disease (the Green Book): Measles, Stand Jan. 2013
10 CAMPBELL, H. et al.: Int. J. Epidemol. 2007; 36: 1334-48
11 MILLER, C. et al.: Int. J. Epidemol. 1992; 21: 998-1006
12 SCHÖNBERGER, K. et al.: PloS One 2013; 8: e68909 (8 Seiten)
R  13 Measles Vaccines Committee : BMJ 1968; 2: 449-52
14 ELLIMAN, D. et al.: Measles, mumps and rubella: prevention. Clinical Evidence 2009; 12: 316 (23 Seiten, Stand Juli 2007)
15 RAMSAY, M.E.B. et al.: Epidemiol. Infect. 1994; 112: 409-12
16 DEMICHELI, V. et al. : Vaccines for measles, mumps and rubella in children, Cochrane Database of Systematic Reviews, Stand Mai 2011, Zugriff Okt. 2013
17 UZICANIN, A. et al.: J. Infect. Dis. 2011; 204 (Suppl. 1): S133-48
18 WICHMANN, O. et al.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 1260-9
19 GSK: Fachinformation PRIORIX, Stand März 2013
20 MENTZER, D. et al.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 1253-9
21 POETHKO-MÜLLER, C. et al.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 1243-52
22 STIKO: Epid. Bull. 2010; Nr. 32: 315-22
23 RKI: Epid. Bull. 2013; Nr. 16: 129-33
24 SCHULZ, M. et al.: Masernimpfungen bei Kindern bis zu einem Alter von zwei Jahren, Versorgungsatlas.de vom 18. Juli 2013
25 GACZKOWSKA, A. et al.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 1270-8
26 BZgA, FORSA: Elternbefragung zum Thema „Impfen im Kindesalter”, Ergebnisbericht, Mai 2011
27 Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland: Merkblatt Masern, Stand Apr. 2013

© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 11. Oktober 2013

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