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Korrespondenz

I.M.-IMPFUNGEN UNTER ANTIKOAGULATION?

In unserem Qualitätszirkel stellte sich die Frage, wie bei Patienten unter oraler Antikoagulation mit Phenprocoumon (MARCUMAR, Generika), den neuen Antikoagulanzien wie Dabigatran (PRADAXA) oder bei Vollheparinisierung mit Impfungen bzw. intramuskulären (i.m.)-Injektionen umgegangen werden soll. Soll die Impfung subkutan (s.c.) gegeben werden oder kann sie i.m. gegeben werden bei fortlaufender Antikoagulation? Ist eine s.c.-Impfung genauso effizient wie i.m.?

Dr. med. B. LÖSER-ARNOLD (Fachärztin für Allgemeinmedizin)
D-28359 Bremen
Interessenkonflikt: keiner

In den Fachinformationen von Phenprocoumon (MARCUMAR, Generika) und Warfarin (COUMADIN) werden intramuskuläre Injektionen ausdrücklich als kontraindiziert angegeben.1,2 Da dies in Schadensfällen rechtlich von Belang sein kann, sollten intramuskuläre Impfungen unter Cumarinen wenn irgend möglich vermieden werden. Für die neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran (PRADAXA), Rivaroxaban (XARELTO) und Apixaban (ELIQUIS) finden sich keine entsprechenden Angaben in den Fachinformationen.3-5 Beim derzeitigen Kenntnisstand zur Blutungsgefahr unter den neuen Antikoagulanzien im Vergleich zu der unter Cumarinen wäre es aber nicht zu begründen, hier Unterschiede zu machen.

In Fachinformationen zu unfraktionierten Heparinen wird erwähnt, dass i.m.-Injektionen zu vermeiden sind.6 In denen zu fraktionierten Heparinen wird nicht allgemein auf i.m.-Injektionen eingegangen. Es findet sich lediglich der Hinweis, dass die Heparine selbst nicht intramuskulär gegeben werden dürfen.7 Ein anderes Vorgehen als das unter Cumarinen lässt sich angesichts der Blutungsgefahr unter Heparinen in "therapeutischer" Dosierung, z.B. zweimal täglich 1 mg/kg Körpergewicht Enoxaparin (CLEXANE), aber ebenfalls nicht begründen.

Generell ist somit eine i.m.-Impfung unter oraler Antikoagulation oder therapeutischer Heparinisierung nach Möglichkeit zu vermeiden bzw. unter Cumarinen offiziell kontraindiziert. Unter den Impfstoffen, die für die in der Regel älteren antikoagulierten Patienten potenziell relevant sind, findet sich aber mit einer Ausnahme (Tollwut) jeweils mindestens ein Handelspräparat, das bei Kontraindikation für die i.m.-Injektion subkutan verabreicht werden darf (siehe Tabelle). Inwieweit bei Subkutaninjektion mit vermindertem Impferfolg zu rechnen ist, geht aus den spärlichen publizierten Daten nicht zuverlässig hervor. Nach einer allerdings sehr kursorischen Stellungnahme des Paul-Ehrlich-Instituts von 2009 lässt sich aus vergleichenden Daten zur i.m.- und s.c.-Applikation von Impfstoffen nicht auf eine verminderte Wirksamkeit schließen.8 Sicher ist dagegen, dass subkutan verabreichte Impfungen häufiger zu lokalen und systemischen Störwirkungen wie Fieber, Schwäche oder Kopfschmerzen führen als i.m.-Impfungen.

Soweit wir sehen, gibt es nur unter den verfügbaren aktiven Tollwut-Impfstoffen (TOLLWUT-IMPFSTOFF [HDC], RABIPUR)9,10 kein Präparat, für das die Subkutaninjektion in der Fachinformation als Alternative genannt wird. In diesen eher seltenen Situationen sollte daher bei zwingender Indikation auch unter Antikoagulation i.m. geimpft werden. Dann sollten folgende Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden: Impfung in den Deltoideus, feine Kanüle, 2-5 Minuten nach Impfung fester Druck ohne Reiben, Aufklärung und Einwilligung der Patienten, gute Überwachung.

Systematische Untersuchungen zur Frage der Sicherheit von i.m.-Impfungen unter Antikoagulation gibt es überraschenderweise nur sehr wenige.11,12 Die Ergebnisse sprechen dafür, dass bei klarer Indikation und fehlender Alternative auch bei antikoagulierten Patienten intramuskulär geimpft werden kann. Dies sollte unseres Erachtens aber die Ausnahme bleiben.

∎  Wenn unter oraler Antikoagulation oder Heparinen in therapeutischer Dosierung geimpft werden muss, sind intramuskuläre Injektionen nach Möglichkeit zu vermeiden. Sie sind unter Cumarinen ausdrücklich kontraindiziert.

∎  Mit einer Ausnahme, dem Tollwutimpfstoff (RABIPUR u.a.), gibt es von den Impfstoffen, die für die meist älteren antikoagulierten Patienten relevant sind, jeweils mindestens ein Handelspräparat, das die subkutane Injektion erlaubt, die in diesem Fall gewählt werden sollte.

  (R =randomisierte Studie)
1 Meda Pharma: Fachinformation MARCUMAR, Stand Dez. 2010
2 Bristol-Myers Squibb: Fachinformation COUMADIN, Stand Aug. 2008
3 Boehringer Ingelheim: Fachinformation PRADAXA, Stand Juli 2013
4 Bayer: Fachinformation XARELTO, Stand Juni 2013
5 Bristol-Myers Squibb/Pfizer: Fachinformation ELIQUIS, Stand Sept. 2013
6 Braun: Fachinformation HEPARIN NATRIUM BRAUN, Stand Aug. 2008
7 Sanofi-Aventis: Fachinformation CLEXANE 20/40 mg, Stand Dez. 2012
8 Paul-Ehrlich-Institut et al.: Stellungnahme vom 25. Nov. 2009
http://www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/archiv-sicherheitsinformationen/ archiv-infos-influenza-pandemie-2009-2010/chronologie-25-11-2009-gth-pei-antikoagulanz.html
9 Sanofi Pasteur MSD: Fachinformation TOLLWUTIMPFSTOFF (HDC), Stand Juni 2010
10 Novartis Vaccines: Fachinformation RABIPUR, Stand Okt. 2011
R  11 DELAFUENTE, J.C. et al.: Pharmacotherapy 1998; 18: 631-6
R  12 CASAJUANA, J. et al.: BMC Blood Disorders 2008; 8: 1 (7 Seiten)

© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 8. November 2013

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