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Therapiekritik

HPV-TEST-BASIERTES SCREENING AUF ZERVIXKARZINOM

Standard des Screenings auf Gebärmutterhalskrebs ist bislang die zytologische Untersuchung eines Abstrichs von Portiooberfläche und Zervixkanal (PAP-Test). Mit einem zusätzlichen Test auf humane Papillomviren (HPV) lassen sich höhergradige Dysplasien der Zervix (CIN2 und CIN3), die als mögliche Vorstufen eines Karzinoms gelten, nach bisherigem Kenntnisstand zuverlässiger entdecken als mit der Zytologie allein. Ob dieses Verfahren darüber hinaus aber auch zu einer Abnahme invasiver Zervixkarzinome und dadurch bedingter Todesfälle führt, ist bislang nicht hinreichend belegt.1,2 Eine aktuelle Metaanalyse,1 in der individuelle Patientinnendaten von vier großen randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich eines HPV-Test- und eines Zytologie-basierten Screenings ausgewertet werden, untersucht jetzt als primären Endpunkt den Einfluss auf invasive Zervixkarzinome. Die vier Studien wurden unter realen Versorgungsbedingungen in Ländern mit organisierten Screeningprogrammen durchgeführt: in Schweden (Swedescreen),3 den Niederlanden (POBASCAM),4,5 England (ARTISTIC)6 und Italien (NTCC).7 Eingeschlossen waren mehr als 175.000 Frauen im Alter von 20 bis 64 Jahren, die im Median 6,5 Jahre lang nachbeobachtet wurden. Sie wurden nach den landesüblichen Verfahren alle drei (Italien, Schweden, UK) bis fünf (Niederlande) Jahre zum Screening eingeladen.

Über die gesamte Beobachtungszeit von acht Jahren wird in der Gesamtgruppe aller randomisierten Frauen unter HPV-basiertem Screening bei 46,7 pro 100.000 Frauen ein invasives Zervixkarzinom diagnostiziert gegenüber 93,6 pro 100.000 in der Kontrollgruppe (Rate Ratio 0,60; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,40-0,89). Dabei unterscheiden sich die Raten innerhalb der ersten 2,5 Jahre nach der ersten Screeningrunde, in der vor allem vorbestehende Karzinome entdeckt werden (so genannte Prävalenzscreeningrunde), nicht signifikant, gehen danach jedoch deutlich auseinander (Rate Ratio ≥ 2,5 Jahre 0,45; 95% CI 0,25-0,81).1 Dies spricht dafür, dass unter dem HPV-basierten Screening die Zahl der Neuerkrankungen tatsächlich abnimmt und nicht nur der Zeitpunkt der Diagnose vorverlegt wird.1 Offenbar werden CIN2 und CIN3 früher und zuverlässiger entdeckt und damit früher wirksam behandelt, sodass sich weniger von diesen Krebsvorstufen zu invasivem Krebs weiterentwickeln.1,2 Es zeigt nach Ansicht der Autoren zudem, wie wichtig es ist, mindestens zwei Screeningrunden zur Beurteilung der Auswirkungen unterschiedlicher Screeningverfahren heranzuziehen.1

Frauen, die zu Beginn negativ getestet werden, scheinen besonders zu profitieren: Bei ihnen beträgt die kumulative Rate invasiver Zervixkarzinome nach 5,5 Jahren für das HPV-Test-basierte Screening 8,7 pro 100.000 Frauen, mit dem Screening ohne HPV-Test 36 pro 100.000 Frauen (Rate Ratio 0,30; 95% CI 0,15-0,60).1

Zur Bewertung des möglichen Schadens werden die Häufigkeiten von Biopsien verglichen. Nur in der italienischen Studie,7 in der Frauen mit positivem HPV-Test überwiegend sofort zur Kolposkopie überwiesen wurden, liegt die relative Rate mit 2,24 (95% CI 2,09-2,39; ca. 5.000 versus 2.000/ 100.000 Frauen über 5,1 Jahre) in der Gruppe mit HPV-Test-basiertem Screening signifikant höher. In den anderen drei Studien wurde ein Triage-Verfahren eingesetzt, das bei positivem HPV-Test und negativer Zytologie zunächst keine Kolposkopie vorsah, sondern eine erneute HPV-Kontrolle.1 Hier unterscheiden sich die Biopsieraten nicht signifikant. Allerdings ist die Gesamtbilanz an Biopsien mit Häufigkeiten zwischen 2% und 11% (ca. 2.000 bis 11.000 pro 100.000 Frauen) kumulativ über die jeweiligen Studienzeiten sowohl bei HPV-Test- als auch bei Zytologie-basiertem Verfahren hoch.1 Daten zu therapeutischen operativen Eingriffen wie Elektrokoagulation oder Konisation werden nicht berichtet. Der begleitende Kommentar verweist zudem darauf, dass weiterhin unklar bleibt, ob sich die unterschiedlichen Screeningverfahren auch auf die Mortalität auswirken.2

Die Autoren der Metaanalyse empfehlen aufgrund der aktuellen Ergebnisse ein HPV-Test-basiertes Screening auf Zervixkarzinom ab einem Alter von 30 Jahren mit Ausdehnung der Screeningintervalle auf mindestens fünf Jahre.1 Eine direkte Übertragbarkeit auf Deutschland ist nur eingeschränkt möglich. Hierzulande wird für Frauen ab dem 20. Lebensjahr seit vielen Jahren ein nicht qualitätsgesichertes opportunistisches jährliches Screening mit dem PAP-Test propagiert. Der frühe Beginn und die kurzen Screeningintervalle sind mit hohen Raten falsch positiver Befunde und daraus resultierenden operativen Eingriffen wie Konisationen verbunden (vgl. MÜHLHAUSER, I., FILZ, M.: a-t 2008; 39: 29-38). Um zusätzliche Überdiagnosen und Übertherapien zu vermeiden, sollte ein allgemeines HPV-Test-basiertes Screening - das derzeit von den gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt wird - nur eingeführt werden, wenn für den HPV-Test das Screeningalter angehoben, die Screeningintervalle auf mindestens fünf Jahre verlängert und ein Triage-Verfahren bei positivem Testergebnis umgesetzt werden, -Red.

  (R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
M  1 RONCO, G. et al.: Lancet 2013; online publ. am 3. Nov. 2013 (9 Seiten)
doi: 10.1016/S0140-6736(13)62218-7
2 ISIDEAN, S.D. et al.: Lancet 2013; online publ. am 3. Nov. 2013 (2 Seiten)
doi: 10.1016/S0140-6736(13)62028-0
R  3 NAUCLER, P. et al.: N. Engl. J. Med. 2007; 357: 1589-97
R  4 BULKMANS, N.W.J. et al.: Lancet 2007; 370: 1764-72
R  5 RIJKAART, D.C. et al.: Lancet Oncol. 2012; 13: 78-88
R  6 KITCHENER, H.C. et al.: Lancet Oncol. 2009; 10: 672-82
R  7 RONCO, G. et al.: Lancet Oncol. 2010; 11: 249-57

© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 6. Dezember 2013

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