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Korrespondenz

MAMMAKARZINOME UNTER GESTAGEN-HALTIGEM INTRAUTERINPESSAR MIRENA

In den letzten Jahren habe ich über 30 Mammakarzinom-Erkrankungen unter oder nach Anwendung des gestagenhaltigen Intrauterinpessars MIRENA in meiner Praxis beobachtet. Gibt es zu diesem Aspekt Studien?

Dr. A. NIEHUES (Frauenärztin)
D-41464 Neuss
Interessenkonflikt: keiner

Für kombinierte hormonale Kontrazeptiva ist eine Erhöhung des Brustkrebsrisikos seit Langem beschrieben (a-t 1992; Nr. 6: 59): Nach einer 1996 publizierten Metaanalyse von 54 epidemiologischen Studien wird bei Frauen während und innerhalb von zwölf Monaten nach der Anwendung häufiger ein Mammakarzinom diagnostiziert als bei Frauen, die niemals ein solches Mittel angewendet haben (relatives Risiko 1,24; 95% Konfidenzintervall [CI] 1,15-1,33). Die Gefährdung verringert sich nach dem Absetzen kontinuierlich und ist zehn Jahre danach nicht mehr nachweisbar.1 Eine neuere Metaanalyse kommt zu ähnlichen Ergebnissen.2

Auch die Angaben in den Fachinformationen rein gestagenhaltiger Kontrazeptiva, beispielsweise von Minipillen mit Desogestrel (CERAZETTE, Generika) oder Levonorgestrel (28 MINI) oder dem Levonorgestrel-haltigen Intrauterinpessar (IUP) MIRENA,3-5 beziehen sich hinsichtlich des Brustkrebsrisikos auf die Metaanalyse von 1996. Ausmaß und Dauer der Risikoerhöhung entsprechen demnach den Ergebnissen für kombinierte Präparate, bei insgesamt deutlich spärlicherer Datenlage wird jedoch keine statistische Signifikanz errechnet.1 Inzwischen wurden mehrere Fallkontrollstudien publiziert,6-10 die fast ausschließlich Medroxyprogesteronazetat-Injektionen (DEPO-CLINOVIR u.a.) untersuchen und die die Annahme eines erhöhten Brustkrebsrisikos vor allem während bzw. kurz nach der Anwendung stützen.

Bereits 2008 äußerte eine Mitarbeiterin des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) den Verdacht, dass Gestagene allein das Tumorwachstum möglicherweise stärker stimulieren als die Kombination von Östrogen und Gestagen. Neben experimentellen Daten führte sie dabei auch eine "wesentlich höhere Zahl" von Spontanberichten über ein Mammakarzinom unter Gestagen-Monopräparaten an im Vergleich zu den "überaus häufig angewandten" kombinierten oralen Kontrazeptiva (111 versus 12 Meldungen). 92 der 111 Berichte betrafen das Levonorgestrel-haltige IUP MIRENA, 15 das Etonogestrel-Implantat IMPLANON NXT.11* Alle in Verbindung mit Gestagen-Monopräparaten dokumentierten Mammakarzinome wurden demnach unter der Anwendung diagnostiziert, während drei der zwölf zu kombinierten Kontrazeptiva gemeldeten Erkrankungen erst Jahre nach Absetzen bzw. während einer postmenopausalen Hormontherapie nach vorausgegangener Anwendung auftraten.11

Aus der Zahl von Spontanberichten lassen sich wegen der vielfältigen Verzerrungsmöglichkeiten allerdings keine Aussagen über die Häufigkeit bestimmter Schadwirkungen ableiten. Dafür bedarf es geeigneter epidemiologischer Studien. Zur Frage, ob Gestagen-Monopräparate ein höheres Brustkrebsrisiko haben als kombinierte Kontrazeptiva, gibt es solche Untersuchungen unseres Wissens nicht. Zum Risiko von Mammakarzinomen in Verbindung mit dem Levonorgestrel-haltigen IUP ist die Datenlage widersprüchlich: In zwei im Auftrag des Herstellers durchgeführten Beobachtungsstudien13,14 steigert die Hormonspirale das Brustkrebsrisiko nicht. Eine dritte, ohne Industriebeteiligung durchgeführte Untersuchung15 findet eine erhöhte Gefährdung (Odds Ratio 1,53; 95% CI 1,33-1,75). Die dort einbezogenen Frauen hatten das IUP allerdings nicht zur Empfängnisverhütung, sondern zur Linderung perimenopausaler Beschwerden wie Zyklusunregelmäßigkeiten angewendet. Die Situation erinnert an die Diskussion über das Thromboembolierisiko Drospirenon-haltiger Verhütungspillen (YASMIN, Generika): Firmengesponserte Daten - unter anderem aus dem gleichen herstellernahen Institut, das jetzt auch eine der Untersuchungen zum Brustkrebsrisiko13 vorgelegt hat -, hatten für diese zunächst ebenfalls keinen signifikanten Risikoanstieg erkennen lassen. Mehrere herstellerunabhängige Studien belegten in der Folge jedoch eine erhöhte Gefährdung der Anwenderinnen ( a-t 2007; 38: 95-6 und 2011; 42: 48, 109). Auch das möglicherweise erhöhte Mammakarzinomrisiko unter dem Levonorgestrel-haltigen IUP sollte daher unseres Erachtens unbedingt in unabhängigen Untersuchungen weiter abgeklärt werden, -Red.

  (M = Metaanalyse)
M  1 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Lancet 1996; 347: 1713-27
M  2 GIERISCH, J.M. et al.: Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2013; 22: 1931-43
3 MSD: Fachinformation CERAZETTE, Stand Juli 2013
4 Jenapharm: Fachinformation 28 MINI, Stand März 2011
5 Bayer: Fachinformation MIRENA, Stand Juli 2013
6 SKEGG, D. et al.: JAMA 1995; 273: 799-804
7 SHAPIRO, S. et al.: Am J. Epidemiol. 2000; 151: 396-403
8 STROM, B.L. et al.: Contraception 2004; 69: 353-60
9 LI, C.I. et al.: Cancer Res. 2012; 72: 2028-35
10 URBAN, M. et al.: PLoS Med. 2012; 9: e1001182 (11 Seiten)
11 GIERSIG, C.: Bundesgesundheitsbl. Gesundheitsforsch. Gesundheitsschutz 2008; 51: 782-6
12 BfArM: Schreiben vom 9. Aug. 2013
13 DINGER, J. et al.: Contraception 2011; 83: 211-7
14 BACKMAN, T. et al.: Obstet. Gynecol. 2005; 106: 813-7
15 LYYTINEN, H.K. et al.: Int. J. Cancer 2010; 126: 483-9

* Die Zahlen haben sich bis 2013 nicht wesentlich verändert: Im August 2013 dokumentierte das BfArM 17 Berichte über Brustkrebs unter kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (entsprechend einem Anteil von 0,3% aller Störwirkungsmeldungen zu Verhütungskombinationen), 144 (5,1%) Meldungen unter der Hormonspirale, 30 (6,5%) unter dem Implantat und 11 (4,3%) unter Desogestrel-Pillen (%-Angaben bezogen auf das jeweilige Gestagenpräparat).12

© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 6. Dezember 2013

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