Vierte Dosis von Tirzepatid (MOUNJARO KwikPen) nicht auslösbar – Qualitätsmangel oder Anwendungsfehler?

Von Mai bis September 2024 erhielt die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) 149 Verdachtsberichte zu Qualitätsmängeln des erst im Mai 2024 in den Handel gebrachten Fertigpens des Twincretins Tirzepatid (MOUNJARO KwikPen). Beanstandet wird, dass sich die vierte (also letzte) – zum Teil auch schon die dritte – wöchentliche Dosis des bei Typ-2-Diabetes bzw. Adipositas zugelassenen Pens nicht auslösen ließ.¹ Der Anbieter Lilly führt die Reklamationen laut AMK auf patientenseitige Anwendungsfehler zurück: Fehlinterpretation der technisch notwendigen Überfüllung des Pens als weitere Dosis, die noch entnommen werden kann, übermäßiges Entlüften vor der Anwendung, wodurch der Pen vorzeitig arretiert und die Abgabe einer weiteren Dosis verhindert wird, sowie falsches Erinnern der Zahl der bereits erfolgten wöchentlichen Applikationen, sodass Anwendende ggf. davon ausgehen, erst drei Dosierungen injiziert zu haben, statt in Wirklichkeit bereits vier.¹ Das Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker (ZL) konnte eine Fehlauslösung der vierten Dosis nicht reproduzieren. Daraus kann jedoch nicht gefolgert werden, dass – wie die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) mitteilt² – ein herstellerbedingtes Problem ausgeschlossen werden kann. Angesichts der auffälligen Häufung der Beanstandungen sieht die AMK auch herstellerseitige Faktoren, die Medikationsfehler (mit)bedingen können, und schlägt Verbesserungen vor. Dazu gehören beispielsweise eine prominente Platzierung des in der Gebrauchsinformation enthaltenen Arzneimittelkalenders sowie eine unmissverständliche numerische Skalierung auf dem Penkörper, die den Überblick über bereits erfolgte Dosierungen verbessern soll. Wir sehen Lilly in der Pflicht, die Funktionalität des Pens zu optimieren und für besser strukturierte Anwendungsanleitungen zu sorgen. Die Firma teilt uns auf Anfrage mit, dass sie daran arbeite, die vorhandenen Patienteninformationen in Bezug auf Arzneimittelrestmengen und neue häufig gestellte Fragen zu aktualisieren.³ Von Nachbesserungen am Pen selbst ist jedoch keine Rede, –Red.

© 2025 arznei-telegramm, publiziert am 21. Februar 2025

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