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FRÜHSOMMER-MENINGOENZEPHALITIS (I)*

* Auf die Prophylaxe der FSME gehen wir in einer der kommenden Ausgaben des a-t ein.

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist eine Infektionskrankheit, die durch das FSME-Virus hervorgerufen wird. Übertragen wird der Erreger durch den Stich einer infizierten Zecke der in Europa häufigsten Zeckenart Ixodes ricinus (Gemeiner Holzbock).1

ERREGER UND ÜBERTRAGUNG: Das FSME-Virus ist ein hitzelabiles behülltes Einzelstrang-RNA-Virus der Gattung Flavivirus aus der Familie der Flaviviridae, zu der unter anderem auch das Gelbfieber- und das Denguevirus gehören.2,3 Es werden drei Subtypen unterschieden, der in Deutschland vorkommende zentraleuropäische sowie der fernöstliche und der sibirische Subtyp. Erregerreservoir sind Kleinsäuger, vor allem Nagetiere (Mäuse). Infizierte Tiere übertragen das Virus auf die saugende Zecke, die den Erreger an den Menschen, aber auch an Haus- und Nutztiere weitergeben kann.2,4,5 Die Zecke selbst bleibt ihr Leben lang (bis zu drei Jahre und mehr) infiziert.5,6

Im menschlichen Körper vermehrt sich das Virus zunächst in den epidermalen Langerhans-Zellen nahe der Einstichstelle und in regionalen Lymphknoten. Danach kommt es zu einer Virämie, bei der unter anderem Leber, Milz und das ZNS infiziert werden, wo der Erreger eine Entzündung von Gehirn und Hirnhäuten hervorrufen kann.5,6

Zecken sind hierzulande etwa von März bis November aktiv.1 Sie benötigen dafür eine Temperatur von mehr als 8°C und eine relative Luftfeuchtigkeit von 70% bis 80%.5 Die etwa fünf Millimeter großen Spinnentiere halten sich bevorzugt in Wäldern, Wiesen, Parks und Gärten auf und dort vor allem an Orten, wo es warm und feucht ist, beispielsweise im Gebüsch, im hohen Gras oder im Unterholz. Dort werden sie beim Vorbeigehen abgestreift.1,7 Sie lassen sich also nicht von Bäumen auf Menschen herabfallen.1,8 Oberhalb einer Höhe von 800 bis 1.000 Metern wurden FSME-infizierte Zecken - bis auf ein einziges Tier in Tschechien in 1.100 m Höhe9 - bislang nicht nachgewiesen.5,7**

** Ein einzelner Bericht10 über einen Erkrankungsausbruch auf einer österreichischen Alm in 1.500 m Höhe, der auf den Verzehr von Rohmilchkäse aus der Milch einer infizierten Ziege zurückgeführt wird, die erst kurze Zeit zuvor auf die Alm gebracht worden war, reicht unseres Erachtens als Beleg für eine Infektionsgefahr in höheren Lagen nicht aus. Infizierte Zecken wurden dort nicht gefunden.10

Hat die Zecke einen Wirt gefunden, sticht sie meist nicht sofort zu, sondern krabbelt eine Zeit lang (bis zu eine Stunde und länger) am Körper umher, um sich einen Ort zu suchen, an dem es warm und feucht und die Haut dünn ist, beispielsweise Kniekehlen, Hautfalten oder am Haaransatz.1,8 Dort ritzt sie die Haut an, verankert sich mit ihrem mit kleinen Widerhaken besetzten Stechrüssel (Hypostom) in der Wunde und beginnt zu saugen. Da die Zecke beim Stechen eine betäubende Substanz absondert, bleibt sie dabei häufig unbemerkt.1,5,7,8,11 Nach dem Stich wird das FSME-Virus beim Saugvorgang innerhalb kurzer Zeit8 (Minuten6,12) mit dem Speichel übertragen. Im Unterschied dazu müssen die ebenfalls von Zecken weitergegebenen Borrelien erst vom Darm der Zecke zu den Speicheldrüsen wandern, sodass bei diesen das Risiko einer Übertragung in den ersten 24 bis 36 Stunden nach dem Stich gering ist.8,11

Da infizierte Ziegen, Schafe und noch seltener Kühe das Virus während der kurzen Phase der Virämie in die Milch abgeben können, kommt es vor allem in Osteuropa sporadisch zu Infektionen des Menschen durch den Genuss von unpasteurisierter Milch und Rohmilchprodukten. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch oder über Blutprodukte ist nicht beschrieben.2,4,5

VORKOMMEN UND HÄUFIGKEIT: Zecken gibt es auf der ganzen Welt, Zecken, die mit dem FSME-Virus infiziert sind, kommen jedoch überwiegend in eng begrenzten Naturherden in den Waldgebieten Europas und Asiens zwischen Elsass-Lothringen im Westen und Wladiwostok bzw. den nördlichen Regionen Chinas und Japans im Osten vor.5 Die höchste Inzidenz klinischer FSME-Erkrankungen wird aus Russland, den baltischen Staaten und Slowenien berichtet. Betroffen sind aber beispielsweise auch Tschechien, Österreich, Schweiz, Polen und Südschweden, während Großbritannien, die Benelux-Länder, Spanien und Portugal als FSME-frei gelten.1,2,5

Hierzulande tritt FSME vor allem in Bayern und Baden-Württemberg auf. Zudem werden einzelne Regionen im Süden Hessens und Thüringens sowie in Rheinland-Pfalz und im Saarland vom Robert Koch-Institut (RKI) als Risikogebiete angesehen.13 Seit 2007 gilt ein Landkreis als "Risikogebiet", wenn im Kreis selbst oder in der "Kreisregion" (bestehend aus dem betreffenden Kreis plus allen angrenzenden Kreisen) die Inzidenz der übermittelten FSME-Erkrankungen in einem beliebigen Fünfjahreszeitraum ab 2002 signifikant höher war als 1 pro 100.000 Einwohner (a-t 2007; 38: 70-1). 2013 wurden 141 Kreise als FSME-Risikogebiete ausgewiesen. Da ein als Risikogebiet eingestufter Kreis diesen Status für mindestens 20 Jahre behält,13 kann die Zahl der betroffenen Gebiete in absehbarer Zeit nur größer werden.

Doch auch in den Endemiegebieten sind nur etwa 0,1% bis 5% der Zecken mit dem Virus infiziert,2 in der jüngsten, 2013 veröffentlichten Untersuchung aus vier hessischen Risikoregionen waren es beispielsweise 0% bis 0,2% (3 von insgesamt 3.947 Zecken).14 Weil nur ein kleiner Teil der Zecken Virusträger ist und zudem nur ein geringer Prozentsatz der Infektionen klinisch manifest wird, ist selbst in einem Risikogebiet die Gefahr, nach einem Zeckenstich an einer voll ausgeprägten FSME zu erkranken, "sehr niedrig" und wurde vom RKI in der Vergangenheit je nach Durchseuchungsgrad auf 1 : 10.000 bis 1 : 300 (bei einer Durchseuchung von 0,1% bis 3,5%) geschätzt.15

Entsprechend niedrig sind auch die Erkrankungszahlen: Innerhalb von fünf Jahren wurden in den einzelnen Kreisen maximal 40 Neuerkrankungen/100.000 Einwohner beobachtet, wobei in 97 (69%) der 141 Regionen höchstens 10 Erkrankungen/ 100.000 Einwohner erfasst wurden. Von 2002 bis 2012 registrierte das RKI jährlich zwischen 195 und 546 FSME-Erkrankungen (jeweils einschließlich einiger Berichte mit Infektionsort außerhalb Deutschlands), dabei schwankte die Inzidenz zum Teil stark von Jahr zu Jahr.13,16 Für das Jahr 2013 liegen 420 Berichte vor.17 5% bis 10% der Meldungen betreffen Kinder unter 15 Jahre.13 Eine ZNS-Beteiligung wurde in den vergangenen Jahren bei jedem zweiten bis dritten Betroffenen berichtet.16

KRANKHEITSBILD: Eine voll ausgeprägte FSME verläuft typischerweise in zwei Phasen. Die Mehrzahl der Infektionen bleibt allerdings unbemerkt oder äußert sich lediglich durch unspezifische Symptome. Wie häufig eine Beteiligung des ZNS tatsächlich vorkommt, ist unklar, da es für die vom RKI und vielen deutschen Autoren seit Jahrzehnten genannten Zahlen - unspezifische Symptome bei 30%, ZNS-Manifestation bei 10% der Infizierten2 - keine nachvollziehbaren Daten gibt.*** Klassisch treten nach einer Inkubationszeit von durchschnittlich 7 bis 14 Tagen (beschrieben sind 4 bis 28 Tage20) grippeartige Beschwerden mit mäßigem Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Müdigkeit und eventuell gastrointestinalen Symptomen wie Bauchschmerzen auf.2,5,6,12 Bei einem Teil der Infizierten kommt es im Anschluss an ein fieberfreies Intervall von etwa einer Woche (bis zu 20 Tagen) zu einem Befall des ZNS,2,7,21 überwiegend in Form einer Meningitis (50%) oder Meningoenzephalitis (40%)20,21 mit hohem Fieber, Kopfschmerz, Erbrechen, Meningismus und vereinzeltem Auftreten von Stupor bis hin zum Koma.2 10% der Patienten mit ZNS-Beteiligung erkranken an einer Meningoenzephalomyelitis, die häufig mit schweren Bewusstseinsstörungen, Ataxie, Lähmungen der Extremitäten und/oder Hirnnerven und Ateminsuffizienz einhergeht.20

*** Auf unsere Anfrage verweist das RKI18 auf mehrere Übersichten, in denen sich jedoch keine nachvollziehbaren Daten finden, sowie auf eine zweijährige serologische Untersuchung19 aus einem schwedischen Endemiegebiet. Dort wird im ersten Jahr bei 3 (1,2%) von 258 und im zweiten Jahr bei 5 (2,4%) von 211 Personen eine Serokonversion festgestellt. Jeweils ein Betroffener gibt per Fragebogen Symptome einer Enzephalitis an.19 Die Schlussfolgerung der Autoren, dass demnach etwa drei von vier Infektionen subklinisch verlaufen (und dementsprechend ca. 25% mit ZNS-Beteiligung), stufen wir angesichts der kleinen Zahlen und methodischer Mängel der Untersuchung allenfalls als grobe Schätzung ein.

Vor allem bei dieser schwersten Verlaufsform besteht die Gefahr bleibender Schäden.2,20 In einer prospektiven Untersuchung werden 230 von insgesamt 656 Patienten, die zwischen 1994 und 1998 in Baden-Württemberg und Südhessen wegen FSME mit Beteiligung des ZNS stationär behandelt werden, im Median zwölf Monate lang nachbeobachtet. Von diesen leiden 53 (23%) an länger als drei Monate andauernden Beschwerden, überwiegend Paresen, die die Arbeitsfähigkeit bzw. die Lebensqualität mäßig bis stark beeinträchtigen und bei einigen Betreuung in einer Pflegeeinrichtung erfordern. Da die nicht nachbeobachteten Patienten bei der Entlassung aus dem Krankenhaus keine Lähmungen hatten, dürfte die Häufigkeit solcher Schäden jedoch überschätzt sein.20 In anderen Untersuchungen wird zudem ein so genanntes postenzephalitisches Syndrom mit anhaltender Müdigkeit, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen u.a. beschrieben.12 Etwa 1% der Erkrankungen mit ZNS-Beteiligung enden tödlich.2,20 Häufig kommt es aber selbst nach schweren Verläufen zu völliger Heilung.2 Die Erkrankung hinterlässt lebenslange Immunität.5,6

Schwere Verlaufsformen werden fast nur bei Erwachsenen beobachtet, vor allem bei älteren Patienten.2,20 Kinder und Jugendliche erkranken seltener an FSME, die Erkrankung verläuft bei ihnen milder und hat eine deutlich bessere Prognose.20,21 In einer prospektiven Untersuchung22 mit 124 Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren aus Süddeutschland, die zwischen 1994 und 2003 wegen FSME stationär behandelt werden, manifestiert sich die Erkrankung bei zwei von drei Betroffenen als isolierte Meningitis. Abgesehen von einem zehnjährigen Jungen, der als einziger an einer schweren Enzephalomyelitis erkrankt, bestehen bei der Entlassung aus dem Krankenhaus bei keinem neurologische Funktionsstörungen. Der schwere Verlauf bei dem Jungen könnte auf die Behandlung mit hochdosierten Glukokortikoiden in der akuten Erkrankungsphase zurückzuführen sein.22

Das Paul-Ehrlich-Institut fand 2001 bei einer Literaturrecherche anlässlich der Marktrücknahme der FSME-Vakzine TICOVAC, nach der in Deutschland vorübergehend kein Impfstoff für unter Zwölfjährige zur Verfügung stand, in der deutschsprachigen Literatur nur einen einzigen Bericht über eine neurologische Dauerschädigung nach FSME-Infektion "ohne zusätzlichen Risikofaktor" bei einem zwölfjährigen Jungen (vgl. a-t 2001; 32: 41-3).23,24****

**** Angesichts der lediglich rudimentären Angaben in der Originalpublikation25 lässt sich das Vorliegen von Risikofaktoren unseres Erachtens nicht ausschließen.

Eine 2004 veröffentlichte Zusammenstellung der seit den 1970er Jahren international publizierten Daten aus Kasuistiken und kleinen Fallserien über FSME-Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen bestätigt die günstige Prognose.26 Vereinzelt werden jedoch auch bei diesen anhaltende neurologische Defizite beschrieben. Allerdings sollen Defektheilungen bei unter Sechsjährigen nur bei Kindern beobachtet worden sein, die nach dem Zeckenstich eine (inzwischen nicht mehr angebotene) passive Immunisierung erhalten hatten und/oder unter dem anfänglichen Verdacht einer bakteriellen Meningitis mit hochdosierten Glukokortikoiden behandelt worden waren.26

Die beiden anderen FSME-Virus-Subtypen, insbesondere der fernöstliche Typ, sollen häufiger schwere Erkrankungen und tödliche Verläufe hervorrufen als der europäische Typ. Die Sterblichkeit wird beim fernöstlichen Typ mit bis zu 40% angegeben. Angesichts deutlich höherer FSME-Seroprävalenzraten in der russischen Bevölkerung (30% bis 100%) als in Europa (1% bis 20%) und des begrenzten Zugangs zu medizinischer Versorgung in der Mehrzahl der fernöstlichen Endemiegebiete könnten die hohen Zahlen jedoch zumindest zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass dort vor allem die besonders schwer Erkrankten erfasst werden.5,12

DIAGNOSE: An eine FSME ist bei Patienten zu denken, die entsprechend der Aktivität der übertragenden Zecken vom Frühjahr bis in den Spätherbst Symptome einer Meningitis oder Meningoenzephalitis entwickeln und sich zuvor in einem Risikogebiet aufgehalten haben. Nur etwa 60% bis 70% der Erkrankten haben in den zurückliegenden Wochen einen Zeckenstich bemerkt.20,22 Da das klinische Erscheinungsbild sich nicht von dem einer bakteriellen Meningitis22,26 bzw. anderen viralen Meningoenzephalitiden5,6,12 unterscheidet, muss der Verdacht durch den simultanen Nachweis FSME-spezifischer IgM- und IgG-Antikörper im Blut oder Liquor oder einen deutlichen Titeranstieg zwischen zwei Proben im Abstand von zwei bis vier Wochen (z.B. mittels ELISA) bestätigt werden.2 Insbesondere IgM-Antikörper sind zum Zeitpunkt des Auftretens neurologischer Symptome praktisch immer im Serum vorhanden.12 Ihr alleiniger Nachweis reicht zur Sicherung der Diagnose aber nicht mehr aus.13 Innerhalb von zehn Tagen nach Beginn der ZNS-Symptomatik lassen sich auch im Liquor Antikörper entdecken.5,12

Zu beachten ist, dass IgM-Antikörper auch noch Monate nach einer früheren FSME-Infektion oder -Impfung nachweisbar sind2,5,6,16 und bei ZNS-Symptomen anderer Ursache zu Fehldiagnosen verleiten können.5 Wegen einer ausgeprägten Antikörper-Kreuzreaktivität mit anderen Flaviviren (Gelbfieber-, Dengue-, Japanisches Enzephalitis- und West-Nil-Virus) sind zudem frühere Impfungen, durchgemachte Erkrankungen oder Aufenthalte in entsprechenden Endemiegebieten zu berücksichtigen.2,5,13 Ein mindestens vierfacher Anstieg der Antikörpertiter innerhalb von zwei (bis vier)13 Wochen spricht für die Diagnose einer akuten FSME.5,13 Im Zweifelsfall bietet das Konsiliarlabor für FSME am RKI einen Neutralisationstest an.13

Ein direkter Nachweis von FSME-Virusgenom in Blut oder Liquor mittels PCR ist nur in der ersten Erkrankungsphase möglich.2,5,12 Ein negativer Befund schließt eine Infektion jedoch nicht aus.2 Der direkte oder indirekte Nachweis des FSME-Virus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, ist dem Gesundheitsamt namentlich zu melden.2 In die Statistik des RKI gehen jedoch nur Erkrankungen ein, die die Referenzdefinition erfüllen, welche neben der Laborbestätigung auch das Vorhandensein klinischer Symptome in Form von grippeähnlichen Beschwerden und/oder einer typischen ZNS-Symptomatik erfordert.16

THERAPIE: Die Behandlung der FSME erfolgt symptomatisch, eine spezifische (antivirale) Therapie ist nicht verfügbar. Ein Nutzen von Kortikosteroiden ist nicht belegt.5,12

∎  Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist eine durch Zecken übertragene Viruserkrankung.

∎  Infizierte Zecken kommen überwiegend in eng begrenzten Naturherden vor, in Deutschland vor allem in Bayern und Baden-Württemberg.

∎  Die Mehrzahl der Infektionen verläuft asymptomatisch oder äußert sich lediglich durch unspezifische grippeartige Beschwerden.

∎  Wie häufig es zu einer Beteiligung des ZNS mit Meningitis, Meningoenzephalitis oder Meningoenzephalomyelitis kommt, ist unklar.

∎  Schwere Verlaufsformen mit der Gefahr bleibender Schäden, meist Paresen, werden fast nur bei Erwachsenen beobachtet, vor allem bei älteren Patienten.

∎  Die Diagnose wird in erster Linie durch den simultanen Nachweis spezifischer IgM- und IgG-Antikörper im Blut oder Liquor oder einem deutlichen Titeranstieg zwischen zwei Proben gestellt.

∎  Die Behandlung erfolgt symptomatisch, eine spezifische (antivirale) Therapie gibt es nicht.

1 IQWiG: Zecken, Stand Apr. 2012;
http://www.a-turl.de/?k=innw
2 RKI: Ratgeber für Ärzte "Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)", Stand Juni 2011;
http://www.a-turl.de/?k=lfte
3 KAISER, R.: Infect. Dis. Clin. N. Am. 2008; 22: 561-75
4 ULRICH, R.G. et al.: intern. prax. 2013; 53: 207-32
5 KOLLARITSCH, H. et al.: Background Document on Vaccines and Vaccination against Tick-borne Encephalitis (TBE), WHO SAGE meeting, Genf, Apr. 2011;
http://www.a-turl.de/?k=eeli
6 RUZEK, D. et al.: Travel Med. Infect. Dis. 2010; 8: 223-32
7 Bundesamt für Gesundheit (Schweiz): Zecken und zeckenübertragene Krankheiten, Stand Apr. 2013;
http://www.a-turl.de/?k=hori
8 RKI: Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Zecken, Zeckenstich, Infektion, Stand Nov. 2012;
http://www.a-turl.de/?k=oost
9 DANIELOVA, V. et al.: Vector Borne Zoonotic Dis. 2010; 10: 223-30
10 HOLZMANN, H. et al.: Emerg. Infect. Dis. 2009; 15: 1671-3
11 DUE, C. et al.: BMJ 2013; 347: f7123 (6 Seiten)
12 LINDQUIST, L., VAPALAHTI, O.: Lancet 2008; 371: 1861-71
13 RKI: Epid. Bull. 2013; Nr. 8: 151-62;
http://www.a-turl.de/?k=ahmk
14 BINGSOHN, L. et al.: Ticks Tick Borne Dis. 2013; 4: 207-13
15 RKI: Epid. Bull. 2007; Nr. 22: 185;
http://www.a-turl.de/?k=evet
16 RKI: Infektionsepidemiologische Jahrbücher für 2008 bis 2012, Berlin, 2009 bis 2013; zu finden unter
http://www.a-turl.de/?k=ffst
17 RKI: Epid. Bull. 2014; Nr. 14: 120;
http://www.a-turl.de/?k=astr
18 RKI: Schreiben vom 5. März 2014
19 GUSTAFSON, R. et al.: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1992; 11: 894-900
20 KAISER, R.: Brain 1999; 122: 2067-78
21 JILG, W.: intern. prax. 2007; 47: 283-91
22 KAISER, R.: Monatsschr. Kinderheilk. 2005; 154: 1111-6
23 PEI: Information für Ärzte und Apotheker vom März 2001
24 RKI: Epid. Bull. 2001; Nr. 16: 106, 109;
http://www.a-turl.de/?k=itsu
25 ROGGENDORF, M. et al.: Münch. med. Wschr. 1981; 123: 1407-11
26 KAISER, R.: Dt. Ärztebl. 2004; 101: A2260-4

© 2014 arznei-telegramm, publiziert am 11. April 2014

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