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FRÜHSOMMER-MENINGOENZEPHALITIS II

In a-t 2014; 45: 36 und 41-2 stellen wir Epidemiologie, Krankheitsbild und Diagnostik der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) dar. Im Folgenden beschreiben wir Möglichkeiten der Prävention. Zu unterscheiden sind dabei Maßnahmen zur Verhinderung der Erkrankung, wozu in erster Linie die aktive Immunisierung gehört, sowie solche, die vor einem Zeckenstich schützen sollen.

AKTIVE IMMUNISIERUNG: Derzeit sind international vier Impfstoffe gegen FSME im Handel, von denen zwei (ENCEPUR, FSME-IMMUN) den europäischen Virustyp enthalten und zwei (ENCEVIR, TBE-MOSCOW [Russland u.a.]) den fernöstlichen Subtyp. Alle basieren auf inaktivierten, auf Zellkulturen gezüchteten Viren, die an Aluminiumhydroxid als Wirkverstärker adsorbiert sind.1 FSME-IMMUN wurde erstmals 1976 in Österreich zugelassen und ist hierzulande seit 1982 auf dem Markt. Der ENCEPUR-Vorläufer FSME-VACCINE BEHRING wurde 1991 in Deutschland eingeführt. In den derzeit angebotenen Formulierungen sind ENCEPUR ERWACHSENE bzw. KINDER und FSME-IMMUN ERWACHSENE hierzulande seit 2002 erhältlich und FSME-IMMUN JUNIOR seit 2003. Die Grundimmunisierung besteht aus drei Injektionen. Danach werden regelmäßige Auffrischimpfungen empfohlen (siehe Tabelle).2-5 Dabei gilt ebenso wie für andere Impfstoffe, dass jede Impfung zählt: Auch eine für viele Jahre unterbrochene Grundimmunisierung oder nicht zeitgerecht durchgeführte Auffrischimpfung muss nicht neu begonnen werden, sondern wird mit den fehlenden Impfstoffdosen komplettiert.6

Randomisierte kontrollierte Studien mit klinischen Endpunkten, die den Einfluss der Impfung auf FSME-Erkrankungen prüfen, gibt es für keinen der FSME-Impfstoffe.1,7,8 Entsprechende Daten sind auch künftig nicht zu erwarten, da solche Untersuchungen inzwischen als unethisch erachtet werden.7,8 Stattdessen wird als Surrogatparameter die Immunogenität der Vakzinen hinsichtlich der Induktion neutralisierender Antikörper untersucht. Systematische klinische Studien, die einen Zusammenhang zwischen Serokonversion und klinischer Protektion nachweisen, fehlen jedoch ebenfalls.7,8 Den einzigen Beleg dafür, dass das Auftreten spezifischer Antikörper nach Impfung Schutz vor Erkrankung bedeutet, bieten Feldstudien9-11 aus Österreich:7 Dort werden seit 1981 jährliche Impfkampagnen durchgeführt, die einen Anstieg der Impfraten von 6% im Jahr 1980 auf 86% in 2001 zur Folge hatten. Im gleichen Zeitraum ging die Zahl der registrierten FSME-Erkrankungen von bis zu 700 pro Jahr vor Einführung der Massenimpfung auf weniger als 100 pro Jahr ab 1998 zurück.9 Auf Basis von 619 Erkrankten zwischen 1994 und 2001, von denen 33 mindestens drei Dosierungen eines FSME-Impfstoffs erhalten hatten, wird eine Effektivität der FSME-Impfung von 96% und mehr errechnet.9 Für den Zeitraum 2000 bis 2006 (494 Patienten mit laborbestätigter FSME-Infektion, die mit neurologischen Symptomen hospitalisiert wurden) wird die Effektivität bei regelmäßig Geimpften auf 99% hochgerechnet und bei Personen, die unregelmäßig geimpft sind, auf 95%.10 Eine aktualisierte Auswertung bis 2011 kommt zu ähnlichen Zahlen.11 Da ENCEPUR in Österreich erst 1999 in den Handel kam und bis 2006 nur bei einem von zehn Impflingen verwendet wurde, beziehen sich zumindest die Daten der beiden älteren Untersuchungen im Wesentlichen auf FSME-IMMUN.9,10

Zur Immunogenität der Grundimmunisierung mit den derzeit angebotenen FSME-Vakzinen liegen fünf randomisierte Studien mit jeweils etwa 300 bis 400 (bis 600) Teilnehmern veröffentlicht vor, in denen verschiedene Impfschemata (ENCEPUR)12,13 oder verschiedene Dosierungen (FSME-IMMUN)14,15 bei gesunden Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen bis 65 Jahre geprüft werden. Erstautor ist in allen Publikationen ein Mitarbeiter des jeweiligen Herstellers. Nach der dritten Impfung werden als schützend erachtete Antikörpertiter* für das konventionelle Impfschema bei 97% bis 100% und nach Schnellimmunisierung mit ENCEPUR bei 92% bis 99% beschrieben.12-15 Ein zumindest für einige Monate anhaltender Impfschutz ist demnach bereits zwei Wochen nach der zweiten Dosis zu erwarten.

* Welche Antikörpertiter als schützend anzusehen sind, ist nicht formal definiert.1,16 Häufig wird als Kriterium ein Titer im Neutralisationstest von mindestens 1:10 (NT ≥ 10) angenommen,8 so auch in der Mehrzahl der beschriebenen Studien. Allerdings verwenden die Hersteller unterschiedliche Tests, die auf den jeweiligen Virusstamm ihres Produktes zugeschnitten sind, sodass die Daten zur Immunogenität nicht direkt vergleichbar sind.1

In zwei weiteren Studien17-19 werden die beiden Kinderzubereitungen direkt miteinander verglichen, allerdings erhalten in beiden Untersuchungen alle Kinder als dritte Impfung das Präparat desjenigen Herstellers, aus dessen Haus die Studie stammt. Erwartungsgemäß fallen die Ergebnisse jeweils zu Gunsten der einen oder anderen Firma aus. Zumindest lässt sich aus den Daten aber ableiten, dass auch nach einem Wechsel des Impfstoffes während der Grundimmunisierung bei 99% bis 100% als schützend erachtete Antikörpertiter erzielt werden.17,19

Untersuchungen zur Dauer des Impfschutzes weisen auf eine lang anhaltende Immunität: Zum empfohlenen Zeitpunkt für die erste Auffrischimpfung, drei Jahre nach Immunisierung mit dem konventionellen Schema bzw. 12 bis 18 Monate nach Schnellimmunisierung mit ENCEPUR, lassen sich bei mindestens 95% der Impflinge Antikörper gegen das FSME-Virus nachweisen.20-22** In einer Studie sind mehr als 90% der Personen, bei denen die Grundimmunisierung sechs bis elf Jahre zurückliegt, seropositiv.23 Auch fünf Jahre nach der ersten Boosterdosis - empfohlenes Intervall für alle weiteren Auffrischungen bei Patienten unter 50 bzw. 60 Jahren (siehe Tabelle) - werden in zwei Arbeiten bei 99% bzw. 100% als protektiv erachtete Antikörpertiter ermittelt.22,24 In einer Untersuchung mit ursprünglich 430 Teilnehmern, die nach einer Auffrischimpfung bis zu zehn Jahre nachbeobachtet werden, finden sich - bei allerdings erheblichen Verlusten in der Nachbeobachtung von mehr als 50% - nach acht Jahren bei 99% und nach zehn Jahren bei 92% hohe Antikörpertiter.25 In der Schweiz werden daher seit einigen Jahren generell Boosterintervalle von zehn Jahren angeraten.26 Auch in anderen Ländern sollen die Empfehlungen für Auffrischimpfungen derzeit überarbeitet werden.8

** Bis auf eine Ausnahme20 beziehen sich die Prozentangaben in diesem Absatz auf die Rate der Personen mit NT ≥ 10.

Für ältere Patienten (ENCEPUR: ab 50 Jahre, FSME-IMMUN: ab 60 Jahre) werden in den Fachinformationen generell Auffrischimpfungen im Abstand von drei Jahren empfohlen.2,4 Die Antikörpertiter gehen bei ihnen zwar in gleichem Ausmaß zurück wie bei jüngeren Geimpften.1,21,27,28 Da ältere Patienten (50 bis 60 Jahre und älter) nach der Grundimmunisierung21 bzw. nach einer Boosterdosis25,27,28 aber im Mittel niedrigere Konzentrationen aufweisen als jüngere, ist bei ihnen das Risiko größer, dass die Titer unter die als protektiv angenommene Schwelle fallen.1,21,27,29 Es gibt jedoch keine klinischen Belege dafür, dass die FSME-Impfung bei älteren Personen tatsächlich wesentlich häufiger versagt.1,10

FSME-Erkrankungen bei vollständig Geimpften, so genannte Impfdurchbrüche, sind offenbar selten, kommen aber vor: In einer der Feldstudien aus Österreich waren 14 (3%) von 480 zwischen 2000 und 2006 registrierten FSME-Kranken mit bekanntem Impfstatus regelrecht und weitere 27 (6%) unregelmäßig geimpft.10 Das Antikörperprofil von 25 FSME-Patienten, die zuvor mindestens eine Impfung erhalten hatten, soll auf eine anamnestische Immunreaktion hinweisen, die offenbar nicht ausreichend stark oder schnell genug erfolgt ist, um eine Erkrankung zu verhindern.1,30 In der Literatur ist eine tödlich verlaufende FSME bei einer 68-jährigen vollständig geimpften Frau ohne Vorerkrankungen beschrieben.31

Frühere FSME-Impfstoffzubereitungen fielen durch zum Teil schwerwiegende unerwünschte Wirkungen auf, vor allem neurologische Komplikationen wie Parästhesie, Krampfanfall, Lähmung oder Enzephalitis (a-t 1995; Nr. 5: 54 und 1993; Nr. 5: 49). Zwei Vorläufer-Vakzinen mussten wegen schlechter Verträglichkeit vom Markt genommen werden: 1998 wurde die erste niedriger dosierte Zubereitung für Kinder, ENCEPUR K, wegen gehäufter allergischer Reaktionen aus dem Handel gezogen (a-t 1998; Nr. 5: 51). Das Humanalbumin- und Quecksilber-freie TICOVAC, das im Februar 2000 eine frühere FSME-IMMUN-Formulierung ersetzte, verschwand bereits ein Jahr später wieder vom Markt, unter anderem wegen häufiger Fieberreaktionen mit teilweise raschem Temperaturanstieg auf über 40° Celsius und Fieberkrämpfen (a-t 2001; 32: 41-3). Die derzeit angebotenen Impfstoffe scheinen, zumindest soweit dies aus den in unserem NETZWERK DER GEGENSEITIGEN INFORMATION dokumentierten Spontanberichten zu unerwünschten Wirkungen abschätzbar ist, besser verträglich zu sein. Neurologische Störwirkungen kommen aber offenbar weiterhin vor: In der öffentlich zugänglichen Datenbank des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) sind zu FSME-Impfstoffen 2.620 Verdachtsberichte unerwünschter Ereignisse mit Meldedatum ab 2003 gelistet, darunter 234 (8,9%) Meldungen über Parästhesie, 95 (3,6%) zu Konvulsion und 93 (3,5%) zu Enzephalitis.32

Auch mit Fieberreaktionen ist zumindest bei Kindern weiterhin häufig bis sehr häufig zu rechnen: In klinischen Studien sind bis zu 18% der Ein- bis Zweijährigen und bis zu 5% der Drei-bis Elfjährigen davon betroffen, vor allem nach der ersten Impfung.18 Die Fachinformation von FSME-IMMUN JUNIOR gibt für Kinder im Alter von ein bis zwei Jahren sogar Fieberraten von mehr als 30% nach der ersten Injektion und 16% nach der zweiten und dritten Immunisierung an.5 Häufig bis sehr häufig werden bei Kindern wie auch bei Erwachsenen neben Reaktionen an der Injektionsstelle zudem Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl, Muskel- und Gelenkbeschwerden sowie Übelkeit beobachtet, gelegentlich auch Erbrechen.2-5

Wiederholt wurde der Verdacht geäußert, dass die FSME-Impfung Multiple Sklerose (MS) oder andere demyelinisierende Erkrankungen verursachen oder einen akuten Schub auslösen könne (a-t 1995; Nr. 3: 32). In der Datenbank des PEI finden sich ab 2003 36 Berichte über MS in Verbindung mit der Immunisierung.32 Eine kleine Studie33 mit 30 überwiegend zuvor mehrfach gegen FSME geimpften MS-Patienten, in der sich der Krankheitsverlauf bei 15 Patienten nach (erneuter) Immunisierung nicht signifikant von dem der 15 nicht (erneut) Geimpften unterscheidet, reicht als Datenbasis für eine Beurteilung nicht aus. Beim derzeitigen Kenntnisstand kann ein Zusammenhang daher weder angenommen noch ausgeschlossen werden.34

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die FSME-Impfung für Personen, die in FSME-Risikogebieten zeckenexponiert sind (Indikationsimpfung) oder die beruflich durch FSME gefährdet sind. Bei Kindern unter drei Jahren rät die Kommission zu einer "besonders sorgfältigen Indikationsstellung" und begründet dies mit den sehr häufigen Fieberreaktionen bei Ein- bis Zweijährigen und einem in der Regel leichteren Verlauf von FSME-Erkrankungen im Kindesalter als bei Erwachsenen.6 In der Schweiz wird die FSME-Impfung hingegen für Kinder unter sechs Jahren als "im Allgemeinen nicht angezeigt" eingestuft, da schwere Erkrankungen in dieser Altersgruppe selten seien.26 In Österreich wiederum wird eine Immunisierung "für alle in Österreich lebenden Personen" ab einem Alter von einem Jahr empfohlen.35

Wichtig ist, dass nicht jeder Aufenthalt in einem der derzeit 142 in Deutschland als Risikogebiet definierten Landkreise automatisch mit einer Impfindikation gleichzusetzen ist: Laut RKI sind dabei immer Art, Ausmaß und Dauer der Gefährdung sowie die Mobilität der Bewohner und Besucher zu berücksichtigen.36

Die Preise der FSME-Vakzinen sind nahezu identisch: Für die Erwachsenenimpfstoffe sind pro Dosis etwa 34 € aufzuwenden, für die Kinderzubereitungen mit ca. 32 € kaum weniger (ENCEPUR ERWACHSENE: 33,34 €, FSME-IMMUN ERWACHSENE: 34,35 €, ENCEPUR KINDER: 31,44 €, FSME-IMMUN JUNIOR: 32,45€; berechnet für Packungen mit 10 Fertigspritzen, Listenpreise). Erfolgt die Immunisierung als Indikationsimpfung, werden die Kosten von den Krankenkassen übernommen.36

POSTEXPOSITIONSPROPHYLAXE: FSME-Immunglobulin (früher: FSME-BULIN IMMUNO u.a.) für die passive Immunisierung nach Zeckenstich ist in Deutschland seit 2004 nicht mehr im Handel. Ein signifikanter Schutzeffekt wurde nie belegt.16,37 Vor allem bei Kindern wurden jedoch schwerwiegende FSME-Verläufe nach der Anwendung beschrieben (a-t 1996; Nr. 6: 62).16

Ob eine aktive Immunisierung unmittelbar nach einem Zeckenstich das Erkrankungsrisiko mindern kann, ist nicht untersucht. Vor allem bei bislang Ungeimpften gilt ein schützender Effekt als äußerst unwahrscheinlich, da die Antikörperbildung nicht schnell genug erfolgen dürfte.1,8,16,37 Andererseits wird ein zumindest theoretisches Risiko einer so genannten antikörperabhängigen Verstärkung der Infektion mit der Gefahr einer besonders schweren Erkrankung befürchtet, ein Phänomen, das für andere Vertreter der Flaviviren, insbesondere das Dengue-Fieber-Virus, beschrieben ist.1,8,37 Zudem erschwert die aktive Immunisierung unmittelbar nach einem Zeckenstich die Antikörperdiagnostik, falls sich in der Folge der Verdacht auf eine FSME-Erkrankung ergibt.16 Daher wird von einer postexpositionellen Impfung überwiegend abgeraten.1,8,16,35,37 Falls das Infektionsrisiko fortbesteht, ist ein Intervall von ca. vier Wochen einzuhalten.16,35 Lediglich die STIKO spricht sich nicht klar gegen eine aktive postexpositionelle Prophylaxe aus.6,38 Stattdessen empfiehlt die Kommission, die potenziell erschwerte Diagnostik gegen einen "theoretisch möglichen, aber nicht erwiesenen Nutzen" sowie die Möglichkeit, den Arztbesuch als Gelegenheit für eine Impfung zu nutzen, abzuwägen.38

ALLGEMEINE MASSNAHMEN: Zum Schutz vor Zecken wird empfohlen, bei Wanderungen durch hohes Gras, Gebüsch oder Unterholz lange Hosen, langärmlige Oberteile und feste Schuhe zu tragen und die Hosenbeine in die Socken zu stecken.39 Auf heller Kleidung lassen sich die Tiere leichter entdecken.39,40 Nach einem naturnahen Aufenthalt in zeckengefährdeten Gebieten sollen Körper und Kleidung nach Zecken abgesucht und diese umgehend entfernt werden.40***

*** Bebilderte Informationen über das Entfernen von Zecken bietet beispielsweise das IQWiG.41

Kritische Stimmen mahnen allerdings, dass man sich das "Vergnügen, in der Natur zu sein, nicht nehmen lassen" solle, und bezeichnen beispielsweise die empfohlene Kleidung im Sommer für Kinder als "völlig irreal".42 Dazu dürfte erst recht der Rat des RKI zählen, "nach einem Aufenthalt im Freien ... die getragene Kleidung sofort bei mindestens 60° Celsius" zu waschen "oder anderweitig auf 60° Celsius (z.B. Trockner)" zu erhitzen.39

Repellents bieten einen zeitlich sehr begrenzten Schutz, der zudem in Abhängigkeit von den Umgebungsbedingungen (z.B. Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Wind, Schweiß) individuell erheblich schwanken kann.43,44 In einer Untersuchung der Stiftung Warentest betrug die Wirkdauer der am besten bewerteten Präparate gegen Zecken (Note "befriedigend") wie ANTI BRUMM NATUREL (enthält u.a. Citriodiol) und AUTAN PROTECTION PLUS ZECKENSCHUTZ (Icaridin) im Mittel zwei bis drei Stunden. Andere Produkte schützten trotz gleicher Wirkstoffe zum Teil deutlich schlechter.43

∎  Die zur Prävention der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) angebotenen inaktivierten Impfstoffe ENCEPUR und FSME-IMMUN rufen bei mehr als 90% der Impflinge als schützend erachtete Antikörpertiter hervor.

∎  Die Dauer des Impfschutzes ist unklar. Die Immunität scheint aber länger anzuhalten, als bislang angenommen.

∎  Randomisierte kontrollierte Studien mit klinischen Endpunkten, die den Einfluss auf FSME-Erkrankungen prüfen, gibt es für keine der Vakzinen.

∎  Aus Feldstudien in Österreich wird eine Effektivität der FSME-Impfung von mindestens 95% errechnet.

∎  Lokalreaktionen sowie systemische Effekte wie Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl, Muskel- und Gelenkbeschwerden und Übelkeit sind häufige unerwünschte Wirkungen der FSME-Impfstoffe. Neurologische Komplikationen scheinen, soweit dies aus Spontanberichten überhaupt abschätzbar ist, seltener als bei früheren Vakzinen vorzukommen.

∎  Eine zuverlässige postexpositionelle Prophylaxe gibt es nicht.

∎  Als allgemeine Maßnahmen werden bei naturnahen Aufenthalten in zeckengefährdeten Gebieten das Tragen heller geschlossener Kleidung und das Absuchen des Körpers nach Zecken sowie deren umgehende Entfernung empfohlen.

∎  Auch in Risikogebieten ist die Gefahr, an FSME zu erkranken, relativ gering: Innerhalb von fünf Jahren wurden in den einzelnen Kreisen maximal 40 Neuerkrankungen (mit und ohne ZNS-Beteiligung) pro 100.000 Einwohner beobachtet, wobei in 70% der Regionen höchstens 10 Erkrankungen/100.000 Einwohner registriert wurden. 5% bis 10% der Meldungen betrafen Kinder unter 15 Jahren (a-t 2014; 45: 36, 41-2). Eine spezifische Therapie gibt es jedoch nicht. Bei naturnahen Aufenthalten in einem FSME-Endemiegebiet halten wir die aktive Impfung daher nach individueller Abwägung des Expositionsrisikos und des persönlichen Risikoempfindens im Einzelfall für angebracht.

  (R = randomisierte Studie)
1 KOLLARITSCH, H. et al.: Background Document on Vaccines and Vaccination against Tick-borne Encephalitis (TBE), WHO SAGE meeting, Genf, Apr. 2011;
http://www.a-turl.de/?k=eeli
2 Novartis: Fachinformation ENCEPUR ERWACHSENE, Stand Okt. 2011
3 Novartis: Fachinformation ENCEPUR KINDER, Stand Okt. 2011
4 Baxter: Fachinformation FSME-IMMUN ERWACHSENE, Stand Apr. 2014
5 Baxter: Fachinformation FSME-IMMUN JUNIOR, Stand Febr. 2014
6 STIKO: Epid. Bull. 2013; Nr. 34: 313-44;
http://www.a-turl.de/?k=uake
7 DEMICHELI, V. et al.: Vaccines for preventing tick-borne encephalitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, Stand Sept. 2008, Zugriff Juni 2014
8 WHO: Wkly Epidemiol. Rec. 2011; 86: 241-56
9 KUNZ, C.: Vaccine 2003; 21: (Suppl. 1): S50-5
10 HEINZ, F.X. et al.: Vaccine 2007; 25: 7559-67
11 HEINZ, F.X.: et al.: Emerg. Infect. Dis. 2013; 19: 69-76
R  12 SCHÖNDORF, I. et al.: Vaccine 2007; 25: 1470-5
R  13 SCHOENDORF, I. et al.: Hum. Vaccin. 2007; 3: 42-7
R  14 EHRLICH, H.J. et al.: Vaccine 2003; 22: 217-23
15 PÖLLABAUER, E.M. et al.: Vaccine 2010; 28: 4558-65
16 RKI: Antworten auf häufig gestellte Fragen zur FSME-Impfung, Stand Nov. 2012;
http://www.a-turl.de/?k=orni
R  17 WITTERMANN, C. et al.: Vaccine 2009; 27: 1661-6
R  18 PÖLLABAUER, E.M. et al.: Vaccine 2010; 28: 4680-5
19 PRYMULA, R. et al.: Hum. Vaccin. Immunother. 2012; 8: 736-42
20 ZENT, O. et al.: Vaccine 2003; 21: 4655-60
21 LOEW-BASELLI, A. et al.: Hum. Vaccin. 2009; 5: 551-6
22 WITTERMANN, C. et al.: Vaccine 2009; 27: 1585-8
23 SCHÖNDORF, I. et al.: Int. J. Med. Microbiol. 2006; 296 (Suppl. 1): 208-12
24 PLENTZ, A. et al.: Vaccine 2009; 27: 853-6
25 PAULKE-KORINEK, M. et al.: Vaccine 2013; 31: 1293-7
26 Bundesamt für Gesundheit (Schweiz): Schweizerischer Impfplan 2014
http://www.a-turl.de/?k=raus
27 PAULKE-KORINEK, M. et al.: Vaccine 2009; 27: 7027-30
28 RENDI-WAGNER, P. et al.: Vaccine 2007; 25: 5097-101
29 HAINZ, U. et al.: Vaccine 2005; 23: 3232-5
30 STIASNY, K. et al.: Vaccine 2009; 27: 7021-6
31 KOPPI, S. et al.: Nervenarzt 2011; 82: 506-8
32 PEI: UAW-Datenbank, Stand Febr. 2014; Zugriff vom Juni 2014 zu finden unter
http://www.a-turl.de/?k=ekdo
33 BAUMHACKL, U. et al.: Vaccine 2003; 21 (Suppl. 1): S56-61
34 STIKO: Epid. Bull. 2007; Nr. 25: 209-32;
http://www.a-turl.de/?k=olzb
35 Bundesministerium für Gesundheit (Österreich): Impfplan 2014
http://www.a-turl.de/?k=ersd
36 RKI: Epid. Bull. 2014; Nr. 15: 121-33; http://www.a-turl.de/?k=oter
37 BRÖKER, M. et al.: Vaccine 2008; 26: 863-8
38 STIKO: Epid. Bull. 2007; Nr. 15: 136-7;
http://www.a-turl.de/?k=achd
39 RKI: Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Zecken, Zeckenstich, Infektion, Stand Nov. 2012;
http://www.a-turl.de/?k=oost
40 RKI: Ratgeber für Ärzte "Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)", Stand Juni 2011;
http://www.a-turl.de/?k=lfte
41 IQWiG: Broschüre Zecken, Stand Apr. 2012;
http://www.a-turl.de/?k=innw
42 STANEK, G., zit. nach KRASSNITZER, M.: Medizin populär, Ausgabe 6/2008;
http://www.a-turl.de/?k=urth
43 Stiftung Warentest: test 5/2008, S. 82-6
44 RAHLENBECK, S. et al.: Dtsch. Ärztebl. 2013; 110: A1432-4

© 2014 arznei-telegramm, publiziert am 6. Juni 2014

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