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Neu auf dem Markt

LISDEXAMFETAMIN (ELVANSE) BEI THERAPIEREFRAKTÄREM ADHS?

Seit Juni 2013 wird das Psychostimulans Lisdexamfetamin (ELVANSE) als Reservemittel zur Behandlung des Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndroms (ADHS) angeboten. Lisdexamfetamin ist ein Prodrug von Dexamfetamin (ATTENTIN; ebenfalls Reservemittel bei ADHS; a-t 2012; 43: 18-9) und bei Kindern ab sechs Jahren zugelassen, die auf eine Therapie mit Methylphenidat (RITALIN, Generika) unzureichend ansprechen. Wie Methylphenidat und Dexamfetamin unterliegt es der Betäubungsmittelverordnung und darf nur im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie, die psychologische, pädagogische und soziale Maßnahmen einbezieht, verordnet werden.1

EIGENSCHAFTEN: Das inaktive Lisdexamfetamin wird primär durch Erythrozyten in den aktiven Hauptmetaboliten Dexamfetamin und l Lysin gespalten. Dieser erforderliche Aktivierungsschritt soll wegen der verzögerten Anflutung des aktiven Amphetamins mit einem geringeren Missbrauchsrisiko einhergehen.2 Aussagekräftige klinische Belege dafür fehlen.

Eigenschaften

WIRKSAMKEIT: Basis der Zulassung ist eine randomisierte doppelblinde siebenwöchige Studie mit 336 Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 17 Jahren. Lisdexamfetamin (30-70 mg/Tag je nach Ansprechen und Verträglichkeit) bessert die ADHS-Symptomatik der Teilnehmer, gemessen anhand der ADHD-RS-IV*-Skala, von eingangs durchschnittlich 41 um -24,3 Punkte und damit stärker als Plazebo (-5,7) und ähnlich wie retardiertes Methylphenidat (CONCERTA u.a.; 18-54 mg/Tag; -18,7). Kinder, die auf retardiertes Methylphenidat unzureichend angesprochen haben und daher der zugelassenen Indikation entsprechen würden, sind von der Studie ausdrücklich ausgeschlossen.3

In eine im August 2013 publizierte randomisierte kontrollierte neunwöchige Studie werden nur Kinder und Jugendliche (n = 267) aufgenommen, bei denen Methylphenidat unzureichend gewirkt hat, wobei Patienten mit deutlichem Therapieversagen unter Methylphenidat (mehr als ein Behandlungsversuch und allenfalls minimales Ansprechen) auch an dieser Studie nicht teilnehmen dürfen. Unter Lisdexamfetamin (30-70 mg/Tag) wird klinisches Ansprechen (gemessen mithilfe des CGI-I**) schneller (im Median nach 12 versus 21 Tagen) und häufiger (81,7% vs. 63,6% bei Studienende) erreicht als unter dem Vergleichspräparat Atomoxetin (STRATTERA; 0,5-1,2 mg/kg Körpergewicht [KG] bzw. bei KG von 70 kg und höher 40-100 mg/Tag; a-t 2005; 36: 33-5, 102).4

Auf letztere Studie beruft sich der Anbieter Shire, um für sein Mittel einen Zusatznutzen im Rahmen der frühen Nutzenbewertung zu beanspruchen. Nach Einschätzung des IQWiG ist die Studie dafür jedoch ungeeignet, weil sie die beiden ADHS-Mittel nicht - wie zugelassen - als Teil einer therapeutischen Gesamtstrategie prüft, die auch nichtmedikamentöse Maßnahmen umfasst. Nach den dem IQWiG vorliegenden Studienunterlagen hatten vor Studienbeginn nur 22% eine nichtmedikamentöse Behandlung wie Verhaltenstherapie erhalten, die zudem aufgrund der Protokollvorgaben in der Studie nur eingeschränkt fortgeführt werden konnte (bei 8%).5

Wie bei anderen Psychostimulanzien sind Langzeitnutzen und -sicherheit von Lisdexamfetamin unklar.

STÖRWIRKUNGEN: Das Störwirkungsspektrum mit häufigen bis sehr häufigen Magen-Darm-Störungen, Appetit- und Gewichtsverlust, Wachstumsretardierung, Kopfschmerzen, Unruhe, Schlafstörungen, Aggressivität, Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck sowie psychiatrischen Komplikationen entspricht dem bei einem Amphetamin zu erwartenden.2 In der europäischen Zulassungsstudie kommen Schlafstörungen (14% versus 8%), Übelkeit (11% vs. 7%), Appetit- (25% vs. 15%) und Gewichtsverlust (14% vs. 5%) unter Lisdexamfetamin häufiger vor als unter Methylphenidat.3

Wie unter anderen Amphetaminen ist unter Lisdexamfetamin Kardiomyopathie beschrieben. Nach Markteinführung in anderen Ländern wurde zudem unter anderem über plötzliche Todesfälle2 und schwere immunologische Reaktionen wie eosinophile Hepatitis, Anaphylaxie, Angioödem und STEVENS-JOHNSON-Syndrom berichtet.6 Einzelberichte über Suizidalität und vollendeten Suizid von zum Teil unter zehnjährigen Kindern7 unter Lisdexamfetamin erachten wir als Risikosignal.

Hinreichende Belege für ein im Vergleich zu Dexamfetamin geringeres Missbrauchspotenzial von Lisdexamfetamin finden wir nicht.

KOSTEN: Einmal täglich 50 mg Lisdexamfetamin kosten pro Monat 161 € und damit das Dreifache einer Behandlung mit retardiertem Methylphenidat (CONCERTA; 54 € monatlich bei 36 mg/Tag) bzw. 30% mehr als Dexamfetamin (126 € monatlich bei 15 mg/Tag).

Kostenvergleich

∎  Mit Lisdexamfetamin (ELVANSE) ist ein weiteres Amphetaminpräparat als Reservemittel zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) im Handel, die auf Methylphenidat (RITALIN, Generika) unzureichend ansprechen. Das Mittel ist Prodrug von Dexamfetamin (ATTENTIN).

∎  In der siebenwöchigen Zulassungsstudie beeinflusst Lisdexamfetamin ADHS-Symptome besser als Plazebo und ähnlich wie Methylphenidat (RITALIN u.a.).

∎  Aussagekräftige Daten zum Nutzen in der zugelassenen Indikation, der Anwendung im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie bei unzureichendem Ansprechen auf Methylphenidat, finden wir nicht.

∎  Lisdexamfetamin hat ein für Psychostimulanzien typisches Störwirkungsprofil. Im direkten Vergleich wird es schlechter vertragen als Methylphenidat. Sicherheitsvorteile gegenüber Dexamfetamin sind nicht belegt.

∎  Wir raten von der Anwendung ab.

  (R =randomisierte Studie)
1 Shire: Fachinformation ELVANSE, Stand März 2013
2 MHRA: Public Assessment Report Decentralised Procedure ELVANSE, Feb. 2013;
http://www.mhra.gov.uk/home/groups/ par/documents/websiteresources/con261790.pdf
R  3 COGHILL, D. et al.: Eur. Neuropsychopharmacol., online publ. am 17. Jan. 2013, doi: 10.1016/j.euroneuro.2012.11.012 (11 Seiten)
R  4 DITTMANN, R.W. et al. : CNS Drugs, online publ. am 20. Aug. 2013 doi 10.1007/s40263-013-0104-8 (12 Seiten)
5 IQWiG: Lisdexamfetamindimesilat - Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V; 29. Aug. 2013;
https://www.iqwig.de/download/ A13-24_Lisdexamfetamindimesilat_Nutzenbewertung-35a-SGB-V.pdf
6 Shire: US-am. Produktinformation VYVANSE, Stand Juni 2013;
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/ label/2013/021977s028lbl.pdf
7 FDA: Pediatric Advisory Committee Meeting VYVANSE, 11. Sept. 2012
http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/ CommitteesMeetingMaterials/PediatricAdvisoryCommittee/UCM319371.pdf

* ADHD Rating Scale IV: validierte Skala; 18 Symptome, die den Diagnosekriterien für ADHS im amerikanischen Diagnosemanual DSM IV entsprechen, werden mit je 0 bis 3 Punkten bewertet, Gesamtscore maximal 54
** CGI-I = Clinical Global Impression-Improvement-Skala: 7-Punkte-Skala zur Beurteilung der Verbesserung (Verschlechterung) von 1 (sehr stark verbessert) bis 7 (sehr stark verschlechtert).

© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 13. September 2013

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