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| Allgemeine Patientendaten | ||||||
| Initialen |
Geburtsdatum |
Geschlecht (m/w) m w |
Größe (cm) |
Gewicht (kg) |
Tätigkeit |
Schwangerschaft |
| Grunderkrankung(en) | |||
| Beobachtete unerwünschte Wirkung | |||
Aufgetreten am:  Dauer (Std./Tage) | |||
| Schweregrad | Folgen | |
| leicht schwer lebensbedrohlich tödlich/Todesursache: 
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Patient wiederhergestellt Besserung nach Absetzen Patient wiederhergestellt mit Defekt Patient noch nicht wiederhergestellt unbekannt |
unerwünschte Wirkung reproduzierbar bei erneuter Anwendung Veränderung von Laborbefunden:
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| Prädisponierende Faktoren, Besonderheiten in der Vorgeschichte (auch Nikotin, Alkohol, Allergie, Stoffwechseldefekt etc.) | ||
| Medikation | |||||
| Arzneimittel (verdächtiges Präparat bitte ankreuzen) | Tagesdosis | Applikation | Anwendungsdauer | Verordnungsgrund | |
| Für die Eingabe von weiteren Arzneimitteln verwenden Sie bitte das Feld "Sonstige Anmerkungen". | |||||
| Weitere Informationen abrufbar, z.B. Arztbericht, Klinikentlassungsbericht u.a.? JA NEIN | |||||
| Sonstige Anmerkungen | |||||
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