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| Impressum |
| Datenschutz |
| Allgemeine Patientendaten | |||
| Alter bei Auftreten der UAW: | Geburtsjahr: | ||
| Geschlecht (m/w): | m w | Größe (cm): | Gewicht (kg): | Tätigkeit: |
| Schwangerschaftswoche: | |||
| Grunderkrankung(en) |
Beobachtete unerwünschte Wirkung | |
Aufgetreten am:  Dauer (Std./Tage) | ||
| Schweregrad | Folgen | |
| leicht schwer lebensbedrohlich tödlich/Todesursache: 
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Patient wiederhergestellt Patient wiederhergestellt mit Defekt Patient noch nicht wiederhergestellt unbekannt |
Besserung nach Absetzen unerwünschte Wirkung reproduzierbar bei erneuter Anwendung Veränderung von Laborbefunden:
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| Prädisponierende Faktoren, Besonderheiten in der Vorgeschichte (auch Nikotin, Alkohol, Allergie, Stoffwechseldefekt etc.) | ||
| Medikation | |||||
| Arzneimittel (verdächtiges Präparat bitte ankreuzen) | Tagesdosis | Applikation | Anwendungsdauer von bis | Verordnungsgrund | |
| Für die Eingabe von weiteren Arzneimitteln verwenden Sie bitte das Feld "Sonstige Anmerkungen". | |||||
| Weitere Informationen abrufbar, z.B. anonymisierter Arzt- und/oder Klinikentlassungsbericht? JA NEIN | |||||
| Sonstige Anmerkungen | |||||
| Durch Klicken auf die Schaltfläche "Bitte Bericht abschicken" bestätigen Sie auch, dass Sie unsere Hinweise zum Datenschutz gelesen haben und willigen in die Verarbeitung Ihrer Daten ein. | |||||
| Alle Angaben vollständig. | Eine Kopie des Berichts wird an Ihre E-Mail-Adresse verschickt. | ||||
| Die im NETZWERK-Bericht erfassten Daten stellen wir – ohne Nennung Ihres Namens und mit anonymisierten Patientendaten – routinemäßig dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bzw. dem Paul Ehrlich-Institut (PEI) als zuständige Aufsichtsbehörden zur Verfügung, wenn es sich um ein lebensbedrohliches oder tödlich endendes Ereignis handelt. Darüber hinaus melden wir auch solche Ereignisse, die im Fokus der Aufmerksamkeit stehen. | |||||