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Gute Pillen - Schlechte Pillen Rat.
Das amphetaminartige Psychostimulans Methylphenidat (RITALIN, Generika) wird seit Jahrzehnten bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) angewendet (a-t 1996; Nr. 4: 38-9). Die Auswirkungen einer langjährigen Psychostimulanzieneinnahme auf die Gehirnreifung von Kindern sind jedoch nicht bekannt. Nach tierexperimentellen Daten könnte Methylphenidat bei chronischer Anwendung PARKINSON-artige Erkrankungen begünstigen (a-t 2002; 33: 16 und
2005; 36: 33-5).
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„Darmbeschwerden? Für uns kein Thema mehr!“ – So und ähnlich wirbt Anbieter Synformulas für das Medizinprodukt KIJIMEA REIZDARM Kapseln, das das Bifidobakterium Bifidum MIMBb75 enthält. Wir finden zu diesem Bakterienstamm eine randomisierte Doppelblindstudie, in der 122 Patienten mit mildem bis moderatem Reizdarmsyndrom vier Wochen lang einmal täglich eine Kapsel mit 10 koloniebildenden Einheiten Bifidum MIMBb75 oder Plazebo einnehmen.
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Die Publikation der Hypertonie-Leitlinie der US-amerikanischen kardiologischen Gesellschaften AHA/ACC Ende letzten Jahres, in der erstmals die seit Jahrzehnten allgemein gültigen Schwellenwerte für Bluthochdruck von 140/90 mmHg auf 130/80 mmHg gesenkt wurden, hat eine kontroverse Diskussion ausgelöst. Auch in den USA sind den Empfehlungen nicht alle anderen Fachgesellschaften gefolgt (a-t 2017; 48: 111-3). Mit Spannung wurde daher die aktuell publizierte Leitlinie der europäischen Gesellschaften für Kardiologie (ESC ) und Hypertonie (ESH ) erwartet.
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Derzeit wird eine Schwemme so genannter „Real World“-Studien zu neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK), vor allem zu Apixaban (ELIQUIS), Dabigatran (PRADAXA) und Rivaroxaban (XARELTO) publiziert, die deren Zulassungsstudien für nichtvalvuläres Vorhofflimmern „validieren“ und ihre Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zu Cumarin-Antikoagulanzien auch im Alltag „beweisen“ sollen. Abgesehen davon, dass der Begriff „Real World“-Studie nicht exakt und teils sogar widersprüchlich definiert ist, können solche meist retrospektiven Analysen von Verordnungsdaten die Ergebnisse randomisierter Studien aus methodischen Gründen weder bestätigen noch widerlegen.
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Bei einem 85-Jährigen entwickelt sich nach mehr als zehnjähriger Therapie mit dem Thiaziddiuretikum Hydrochlorothiazid (HCT; ESIDRIX, Generika) gegen arterielle Hypertonie am Unterarm ein Plattenepithelkarzinom aus einem intraepidermalen In-situ-Karzinom (Morbus BOWEN) und ein weiterer Morbus BOWEN am Dekolletee (NETZWERK-Bericht 17.528). Den Bericht erhalten wir verbunden mit dem Hinweis auf eine Ende 2017 publizierte Fallkontrollstudie,die auf nationalen Registerdaten aus Dänemark basiert und 8.629 Patienten mit Plattenepithelkarzinom der Haut zwischen 2004 und 2012 einbezieht. Die Einnahme einer kumulativen Dosis von wenigstens 50 g HCT (entsprechend 2.000 Tagesdosierungen zu 25 mg oder einer etwa 5,5-jährigen Einnahme dieser Dosis) ist danach mit einem vierfach erhöhten Risiko von Plattenepithelkarzinomen der Haut assoziiert (adjustierte Odds Ratio [OR] 3,98; 95% Konfidenzintervall [CI] 3,68-4,31).
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Hoher Fischkonsum und erhöhte Aufnahme von Fischöl (Omega-3-Fettsäuren; OMACOR u.a.) werden mit einem Schutz vor kardiovaskulären Erkrankungen in Verbindung gebracht. Randomisierte Studien zum Nutzen einer Fischöl-Supplementierung kommen allerdings zu widersprüchlichen Ergebnissen (a-t 2007; 38: 114-6 und 2010; 41: 19-23). Die aktuell veröffentlichte große doppelblinde ASCEND-Studie untersucht nun den Nutzen von Omega-3-Fettsäuren zur kardiovaskulären Prophylaxe bei 15.480 Diabetespatienten ohne manifeste Herz-Kreislauf-Erkrankung.
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Der europäische Pharmakovigilanz-
Ausschuss (PRAC) empfiehlt weitere
Anwendungsbeschränkungen* für Gyrasehemmer wie
Ciprofloxacin (CIPROBAY, Generika) und Levofloxacin
(TAVANIC, Generika). Hintergrund sind sehr seltene mit
Behinderung einhergehende und potenziell lang anhaltende
Störwirkungen hauptsächlich an Muskeln, Sehnen, Knochen
und Nervensystem.
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Der ursprünglich zur Thromboembolieprophylaxe und später vor allem auch bei Vorhofflimmern angebotene Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban (XARELTO; a-t 2008; 39: 109-11 und 2012; 43: 2-4, 11-2) ist seit August 2018 in niedriger Dosierung von zweimal täglich 2,5 mg zusätzlich zu Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) zur „Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) oder symptomatischer peripherer arterieller Verschlusserkrankung (pAVK) und einem hohen Risiko für ischämische Ereignisse“ zugelassen. Bisher können zweimal täglich 2,5 mg Rivaroxaban in Kombination mit ASS plus Clopidogrel (PLAVIX, Generika) oder Ticlopidin (TIKYLD, Generika) schon beim akuten Koronarsyndrom eingesetzt werden. Wegen schwerwiegender Mängel der dieser Indikation zu Grunde liegenden ATLAS-Studie und kritischer Nutzen-Schaden-Relation hatte die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA die Zulassung verweigert und wir von der Anwendung bei akutem Koronarsyndrom abgeraten (siehe a-t 2013; 44: 57-9).
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Wir diskutieren immer wieder über die potenzielle Toxizität von Aluminium in Impfstoffen. Können Sie uns dazu fundierte unabhängige Informationen geben?
N.N. (Name etc. in a-t 9/2018 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Eine Verstärkung der Immunreaktion durch Hinzufügen von Aluminium wurde erstmals 1926 für den Diphtherie-Impfstoff beschrieben. Seither werden Aluminiumsalze in zahlreichen Totimpfstoffen eingesetzt und sind dort die am häufigsten verwendeten Adjuvanzien (Wirkverstärker) überhaupt. Die Impfantigene sind dabei an Aluminiumhydroxid oder -phosphat adsorbiert. Wie aluminiumhaltige Adjuvanzien die Immunantwort potenzieren, ist bis heute unklar: Diskutiert werden neben einem Depoteffekt die Förderung der Aufnahme des Antigens durch Antigen-präsentierende Zellen (z.B. Makrophagen) sowie eine direkte Immunstimulation.
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Arzneimittel bergen die Gefahr unerwarteter unerwünschter Wirkungen. Das gehört, wie es der Präsident des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ausdrückt, „leider zu den Risiken des Geschäfts“. Wenn jedoch selbst wohlhabende Industrieländer noch nicht einmal eine gleich bleibende Qualität von Arzneimitteln sicherstellen können, läuft etwas grundlegend schief. Zwar gingen die Skandale der vergangenen Monate zum Teil mit krimineller Energie einher – etwa bei den gestreckten Zytostatika, die in einer Bottroper Apotheke hergestellt wurden, oder bei den illegalen Importen gestohlener, möglicherweise nicht mehr voll wirksamer Krebsmittel durch den Brandenburger Arzneimittelhändler Lunapharm –, zu den schweren Folgen haben jedoch Versäumnisse von Überwachungsbehörden, Firmen und Politik wesentlich beigetragen. Ein solches Multisystemversagen alarmiert.
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Die Verunreinigung des Angiotensin-II-Antagonisten Valsartan mit Nitrosaminen ist komplexer als bisher absehbar. Bislang war bekannt, dass Umstellungen im Syntheseprozess beim chinesischen Lohnhersteller Zhejiang Huahai im Jahr 2012 zu Verunreinigungen durch N-Nitrosodimethylamin (NDMA) geführt haben. Diese wurden jedoch erst in diesem Jahr erkannt. In den vergangenen Wochen mussten daraufhin allein in Deutschland Chargen von mehr als 100 Valsartan-Präparaten aus dem Handel gezogen werden (a-t 2018; 49: 65-7). Jetzt ist ein weiteres Nitrosamin in Valsartan entdeckt worden, das Zhejiang Huahai bereits vor der Umstellung des Herstellungsprozesses produziert hat: N-Nitrosodiethylamin (NDEA). Darüber informieren gleichzeitig Arzneimittelbehörden in Europa (EMA), den USA (FDA) und Kanada (Health Canada). mehr
Seit Jahren weigert sich die Firma Bayer,* Anwendungsbeschränkungen in die Produktinformation der Schöllkraut-haltigen und daher potenziell hepatotoxischen Kräutertinktur IBEROGAST aufzunehmen, die das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bereits 2008 angeordnet hat (vgl. a-t 2008; 39: 95-7, 2015; 46: 31-2, 2018; 49: 22-3). Neue dem BfArM zugegangene Nebenwirkungsmeldungen erhärten jetzt den Verdacht auf Hepatotoxizität von IBEROGAST, darunter ein im Juli 2018 bekannt gewordener zweiter Bericht über Leberversagen mit Notwendigkeit der Lebertransplantation, das anders als in einem früheren Bericht (vgl. a-t 2016; 47: 87) tödlich endete. Informationen der meldenden Ärzte sollen einen Zusammenhang mit der Anwendung von IBEROGAST nahelegen. mehr
Bei Symptomen einer vulvovaginalen Atrophie in der Postmenopause wie Juckreiz, Scheidentrockenheit oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr empfehlen Leitlinien zunächst hormonfreie Feuchtigkeitscremes und Gleitmittel, zum Teil aber auch bereits primär niedrig dosierte intravaginale Östrogene. Es liegen jedoch bisher nur kleine Studien vor, die hormonfreie und Östrogen-haltige intravaginale Zubereitungen vergleichen (siehe Kasten in
a-t 2016; 47: 62-3). Nun ist die erste größere Untersuchung veröffentlicht worden.
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Unser jährlicher Überblick über die Grippeimpfstoffe der aktuellen Saison signalisiert: Das Angebot schrumpft, und die seit 2013/14 angebotenen tetravalenten Vakzinen dominieren erstmals (s. Tabelle). Dies überrascht nicht, da die Ständige Impfkommission (STIKO) seit Anfang 2018 nur noch tetravalente Grippevakzinen empfiehlt und der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Empfehlung gefolgt ist (e a-t 4/2018b vom 13. Apr. 2018).1,2 Diese Vakzinen enthalten neben zwei Influenza-A-Virusstämmen zusätzlich zwei B-Stämme und damit einen mehr als trivalente Impfstoffe. mehr
Ende Juni informiert Bausch + Lomb über Blockaden, die „in sehr seltenen Fällen“ während der Stabilitätsprüfung des Adrenalin-Autoinjektors EMERADE aufgetreten sind. Zugelassen ist der Autoinjektor zur Notfallbehandlung schwerer akuter allergischer Reaktionen. Bleibt nach der ersten Injektion eine klinische Besserung aus, kann mit einem zweiten Pen eine weitere Dosis 5 bis 15 Minuten nach der ersten injiziert werden. In der Fachinformation wird empfohlen, Patienten zwei Autoinjektoren zu verschreiben, die diese zu jeder Zeit bei sich tragen sollten.
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Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA warnt vor einer seltenen, aber schwerwiegenden nekrotisierenden Fasziitis der Genitalien oder des Perineums (FOURNIER-Gangrän) unter SGLT-2-Hemmern wie Dapagliflozin (FORXIGA, in XIGDUO; a-t 2013; 44: 1-3) oder Empagliflozin (JARDIANCE; a-t 2014; 45: 75 und 2016; 47: 65-6). Die Behörde überblickt in den fünf Jahren zwischen März 2013 und Mai 2018 zwölf Berichte über die potenziell lebensbedrohliche bakterielle Infektion in Verbindung mit den bei Typ-2-Diabetes zugelassenen Mitteln. Die betroffenen Patienten, darunter fünf Frauen, sind bei Auftreten der Gangrän – 7 Tage bis 25 Monate nach Therapiebeginn – 38 bis 72 Jahre alt. mehr
Langwirkende Betamimetika-Inhalate (LABA) wie Salmeterol (SEREVENT u.a.) dürfen bei Asthma bronchiale nur in Kombination mit Kortikoiden verwendet werden. Die alleinige Inhalation von LABA ist mit erhöhtem Risiko für Asthma-bedingten Tod assoziiert (vgl. a-t 2010; 41: 47-8). Zur Klärung der Frage, ob auch bei Kombination mit inhalativen Glukokortikoiden ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Asthmakomplikationen besteht, forderte die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA 2011 von Arzneimittelherstellern fünf große sechsmonatige randomisierte doppelblinde Sicherheitsstudien zum Vergleich der Kombinationen gegenüber inhalativem Glukokortikoid allein – vier bei Erwachsenen und Jugendlichen sowie eine bei Kindern.
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1994 wurde der 5-Alpha-Reduktasehemmer Finasterid (PROSCAR, Generika, 5 mg/Tag) zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie in Deutschland in den Handel gebracht, 1999 ein niedriger dosiertes Finasterid-Präparat (PROPECIA, Generika, 1 mg/Tag) gegen androgenetisch bedingten Haarausfall (a-t 1994; Nr. 12: 114-5 und 1999; Nr. 2: 22-3). Eine Zunahme sexueller Dysfunktionen unter der Einnahme ist in Zulassungsstudien beschrieben. Nach Markteinführung gehen den Behörden jedoch Berichte über Erektionsstörungen zu, die nach Absetzen persistieren. 2008 wird zunächst die Fachinformation zu PROPECIA um einen entsprechenden Hinweis ergänzt, 2011 auch die zu PROSCAR. Jetzt warnen die Anbieter der Finasterid-Originale und -Generika in einem gemeinsamen Rote-Hand-Brief vor sexuellen Dysfunktionen, die nach Absetzen der Therapie länger als zehn Jahre fortbestehen können.
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Mit Cariprazin (REAGILA) ist seit April 2018 ein weiteres so genanntes atypisches Neuroleptikum zur Behandlung Erwachsener mit Schizophrenie im Handel. Es soll wie Aripiprazol (ABILIFY, Generika; a-t 2004; 35: 81-2) partialagonistisch an Dopamin-Rezeptoren wirken, dabei aber als erster Vertreter seiner Substanzklasse bevorzugt an Dopamin-D3-Rezeptoren binden. Obwohl unklar ist, ob sich daraus klinische Vorteile ableiten lassen, wird eine überlegene Wirksamkeit bei Negativsymptomen propagiert. In den USA ist das Mittel seit 2016 gegen Schizophrenie und bipolare Störung auf dem Markt.
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Ende Juni – und damit zwei Monate früher als angekündigt – ist die neue Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) in Kraft getreten, nun auch Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren gegen humane Papillomviren (HPV) zu immunisieren. Bis zum Alter von 17 Jahren wird eine Nachholimpfung angeraten. Auch andere Länder empfehlen die HPV-Impfung für Jungen, darunter Österreich, die Schweiz, Schweden, Norwegen, USA, Kanada, Australien und Neuseeland.
Ein gewisser Schutz dürfte sich bei Jungen auch durch Herdeneffekte erreichen lassen:
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Es geht leider weiter: Nach dem Rückruf von 106 Valsartan-haltigen Arzneimitteln wegen möglicher Verunreinigung mit dem Kanzerogen N-Nitrosodimethylamin (NDMA; a-t 2018; 49: 65-6) steht jetzt mit Irbesartan ein weiterer Angiotensin-II-Antagonist unter Verdacht. Die Firma Hormosan ruft eigenverantwortlich verschiedene Chargen von IRBESARTAN HORMOSAN 150 mg zurück sowie eine Charge IRBESARTAN HORMOSAN 300 mg.1 Der Verdacht wird genauso vage formuliert wie in den ersten Tagen für Valsartan-Präparate. mehr
Am 4. und 5. Juli 2018 schrecken knappe Mitteilungen des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und der europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) Fachkreise und Patienten auf. Angekündigt wird ein „vorsorglicher“ chargenweiser Rückruf von „nur einigen“ Valsartan-haltigen Arzneimitteln, deren Wirkstoff vom chinesischen Lohnhersteller Zhejiang Huahai Pharmaceutical stammt und der mit einem potenziellen Kanzerogen verunreinigt sein kann. Welche Valsartan-Präparate betroffen sind, teilen die Behörden nicht mit. Ob und in welcher Konzentration das Kanzerogen N-Nitrosodimethylamin in den Präparaten enthalten ist, werde geprüft und auch, ob möglicherweise noch andere Arzneimittel betroffen sind, die chemisch verwandte Wirkstoffe enthalten.
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Mehr als 100 Valsartan-haltige Arzneimittel wurden allein in Deutschland in den letzten Tagen „vorsorglich“ aus dem Handel zurückgerufen, weil Verdacht auf Verunreinigung mit dem Kanzerogen Nitrosodimethylamin (NDMA) besteht. Die insgesamt 16 betroffenen Firmen haben den Wirkstoff Valsartan vom chinesischen Lohnhersteller Zhejiang Huahai Pharmaceutical bezogen (blitz-a-t vom 11. Juli 2018). Ob und in welcher Konzentration das Kanzerogen in den Präparaten tatsächlich enthalten ist, werde geprüft – so die Behörden. Klarheit hierzu schafft jetzt das von den Apothekerkammern der Bundesländer getragene Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker (ZL, Eschborn).
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Eine 46 Jahre alte Patientin nimmt wegen Panikstörung täglich 75 mg Venlafaxin (TREVILOR, Generika) ein. Unter der Therapie bleiben die Attacken aus. Nach fünfmonatiger Einnahme wird die Dosis halbiert. Nach Absetzen des Mittels zwei Monate später fühlt sich die Patientin schlecht, sie leidet unter grippeähnlichen Symptomen, Benommenheit und Übelkeit, was den behandelnden Hausarzt und Melder an eine Entzugssymptomatik denken lässt. Wegen anhaltend schlechten Befindens und Schlafstörungen beginnt sie nach achtmonatiger Pause erneut mit der Einnahme, worunter die allgemeinen Missempfindungen nachlassen und der Schlaf sich bessert. Bei zwei weiteren Versuchen, Venlafaxin abzusetzen, stellen sich jedes Mal erneut Beschwerden im Sinne von Entzugssymptomen ein. Der meldende Arzt hat bei weiteren Patienten Entzugsbeschwerden nach Beendigung einer Venlafaxintherapie beobachtet, darunter Symptome wie „Blitze im Kopf“. Mitbehandelnde Ärzte hätten jedoch, so die Klage einer Betroffenen, mit Unverständnis reagiert (NETZWERK-Bericht 17.516).
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Im Rahmen meiner hausärztlichen Versorgung betreue ich viele Patienten, welche primär- oder sekundärprophylaktisch Statine einnehmen. Ich wurde bereits mehrfach mit der Frage nach Einschränkung der kognitiven Leistungsfähigkeit bis hin zur Entwicklung einer Demenz als Langzeitnebenwirkung dieser Substanzgruppe konfrontiert. Wie ist hierzu die Datenlage?
N.N. (Name etc. in a-t 7/2018 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Um die Frage einer eingeschränkten kognitiven Leistungsfähigkeit oder gar Entwicklung einer Demenz unter Statinen gibt es seit Jahren eine kontroverse Diskussion. 2012 hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA auf der Basis von Fallberichten vor seltenen Gedächtnisstörungen in Verbindung mit Statinen gewarnt, die nach Absetzen reversibel sind. Auch in hiesige Fachinformationen wurde 2011 ein Hinweis auf Gedächtnisverlust als potenzielle unerwünschte Wirkung von Statinen aufgenommen. Diese Warnungen einerseits und die Publikation diverser Beobachtungsstudien, in denen ein Schutz vor Demenz durch Statineinnahme beschrieben wird, andererseits lassen die Datenlage unübersichtlich und widersprüchlich erscheinen.
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20% der Patienten mit Durchfall aufgrund einer Infektion mit dem grampositiven Sporenbildner Clostridium (C.) difficile erleiden ein Rezidiv. Nach mehreren durchgemachten Rückfällen steigt die Rezidivrate auf bis zu 60%. Wie Rezidive optimal behandelt werden, ist nur unzureichend untersucht. Gemäß europäischer und US-amerikanischer Leitlinien wird ein erstmaliger Rückfall wie die initiale Episode zehn Tage lang per os behandelt, bevorzugt mit Vancomycin (VANCOMYCIN DR. EBERTH u.a.) – das ggf. mehrere Wochen ausgeschlichen wird – oder dem seit 2013 angebotenen Fidaxomicin (DIFICLIR; a-t 2013; 44: 27-8).
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Alle Medikationsfehler sind nach Einschätzung der Weltgesundheitsbehörde (WHO) prinzipiell vermeidbar. Sie sollen annähernd 1% der Gesundheitsausgaben weltweit verursachen. Ein Teil der Medikationsfehler lässt sich durch bessere Gestaltung der Arzneimittelpackungen verhindern. Hierfür macht jetzt die französische Arzneimittelbehörde ANSM der pharmazeutischen Industrie konkrete Vorschläge. So sollten Dosisstärke, Art der Darreichung und die Zielgruppe (z.B. Kind oder Erwachsener) auf der Hauptseite der Schachtel deutlich erkennbar sein. Vor allem aber sollte die generische Bezeichnung des Wirkstoffs, der internationale Freiname (INN; International Nonproprietary Name), im Zentrum stehen und größer geschrieben werden als der Handelsname (siehe Abb.).
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„Bei Schmerzen oder Fieber ohne ärztlichen Rat nicht länger anwenden als in der Packungsbeilage vorgegeben!“. Diese letztlich unkonkrete Formulierung wird laut Analgetika-Warnhinweis-Verordnung (AnalgetikaWarnHV) demnächst auf den Packungen rezeptfreier (OTC- )Analgetika stehen. Das soll dazu beitragen, dass der in den Beipackzetteln bereits enthaltene Hinweis, die Schmerzmittel ohne ärztlichen Rat nicht länger als drei bis vier Tage einzunehmen, besser beachtet wird.
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Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker warnt vor Hypersensitivitätsreaktionen in Verbindung mit Flurbiprofen-haltigen Rachentherapeutika (DOBENDAN DIREKT FLURBIPROFEN u.a.). In 16 von 53 innerhalb von fünf Jahren erfassten Berichten verlaufen die unerwünschten Wirkungen in Verbindung mit Flurbiprofen-Lutschtabletten oder -Rachenspray schwerwiegend und umfassen primär Symptome einer Hypersensitivitätsreaktion einschließlich Schwellungen an Lippen, Zunge oder Rachen, schwere Asthmaanfälle und Blasenbildung der Haut. Unter den Betroffenen sind drei Patienten mit vorbestehendem Asthma bronchiale sowie je einer mit bekannter Wespengiftallergie bzw. Pollinose.
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Mit Ertugliflozin (in: STEGLUJAN) hat die europäische Arzneimittelbehörde EMA jetzt den vierten SGLT-2-Hemmer bei Typ-2-Diabetes EU-weit zugelassen. Einer der drei anderen, Canagliflozin (außer Handel: INVOKANA), wurde in Deutschland nur ein halbes Jahr nach Markteinführung aus dem Handel gezogen, nachdem ihm kein Zusatznutzen zuerkannt wurde und der Anbieter auf Preisverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband verzichtet hatte (a-t 2015; 46: 89). Aus dem gleichen Grund wurde auch Dapagliflozin (FORXIGA) zeitweilig zurückgezogen und später mit deutlichem Preisnachlass wieder angeboten (a-t 2014; 45: 14 und 45-7).
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Aufgrund zunehmend aggressivem Einsatz von CSE-Hemmern mit dem Ziel, die LDL-Werte unter 70 mg/dl zu drücken, bitte ich um Ihre Meinung. Hat sich hier in den letzten Jahren an Ihrer Position zur „Fire and forget“-Strategie (a-t 2011; 42: 28-30) etwas geändert?
N.N. (Name etc. in a-t 6/2018 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Der Vorteil einer Behandlungsstrategie, die eine Titrierung der Statindosis vorsieht, um konkrete LDL-Zielwerte zu erreichen – beispielsweise unter 70 mg/dl gemäß den Empfehlungen der aktuellen europäischen Leitlinie für Patienten mit sehr hohem Gefäßrisiko –, müsste in randomisierten Vergleichen mit patientenrelevanten Endpunkten gegenüber einer Statintherapie in fester, durch Studien gut abgesicherter Dosierung nachgewiesen werden (vgl. a-t 2011; 42: 28-30). Solche Studien liegen weiterhin nicht vor, sodass der Vorteil einer „Treat-to-target“-Strategie immer noch unbewiesen ist.
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Die Schweizerische Arzneimittelbehörde SwissMedic und Amgen (Schweiz) warnen erneut vor multiplen Wirbelfrakturen nach Absetzen des RANKL-Antagonisten Denosumab, jetzt in Verbindung mit dem höher dosierten Präparat zur Prävention von Skelettkomplikationen bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen mit Knochenbefall (XGEVA). Das Risikosignal stammt aus laufenden klinischen Studien mit XGEVA. Die Frakturen sind nicht durch Knochenmetastasen bedingt.
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Seit 2013 ist der bereits 2006 zugelassene abgeschwächte Lebendimpfstoff ZOSTAVAX zur Vorbeugung von Herpes zoster (Gürtelrose) in Deutschland auf dem Markt (a-t 2009; 40: 96-7 und 2013; 44: 97-8). Wegen des abnehmenden Impfschutzes mit zunehmendem Alter und der nur wenige Jahre anhaltenden Wirkdauer (siehe Tabelle) hat sich die Ständige Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut im vergangenen Jahr gegen eine Empfehlung dieser Vakzine als Standardimpfung ausgesprochen. Jetzt hat GlaxoSmithKline (GSK) den rekombinant hergestellten Totimpfstoff SHINGRIX zur Prävention von Herpes zoster und postherpetischer Neuralgie bei Erwachsenen ab 50 Jahren in den Handel gebracht.
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Das Harnwegs-Antibiotikum Trimethoprim (INFECTOTRIMET) kann insbesondere bei älteren Patienten, HIV-Infizierten oder eingeschränkter Nierenfunktion zu Hyperkaliämie sowie Hyponatriämie führen. Bei entsprechendem Risiko werden daher Kontrollen der Kalium- und Natriumspiegel empfohlen. Eine gleichzeitige Behandlung mit dem kaliumsparenden Diuretikum Spironolakton (ALDACTONE, Generika) oder Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems im Alter sollte möglichst vermieden werden (vgl. a-t 2010; 41: 75-6 und 2011; 42: 89). Die Anwendung der Sulfamethoxazol-Trimethoprim-Kombination Co-trimoxazol (EUSAPRIM, Generika) zusammen mit diesen Arzneimitteln ist im Alter in zwei Fallkontrollstudien mit erhöhtem Risiko für plötzlichen Tod assoziiert, wobei unklar ist, inwieweit Hyperkaliämie vorlag.
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Mit Erstaunen habe ich die Mitteilung zweier KVen im Netz entdeckt mit dem Hinweis, dass Oxaceprol (AHP 200) zum 24. Januar 2018 die Nachzulassung erhalten hat. Wissen Sie mehr darüber?
N.N. (Name etc. in a-t 5/2018 genannt)
Im September 2005 lehnt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Verlängerung der fiktiven Zulassung des zur Behandlung von Gelenkerkrankungen propagierten Oxaceprol (AHP 200) ab. Die vom Anbieter Rosen Pharma vorgelegten Studien, darunter die plazebokontrollierte OXAGON03-Studie, erachtet das BfArM als unzureichend, um damit die Wirksamkeit in den beanspruchten Indikationen sowie Dosis, Art und Dauer der Anwendung nachvollziehbar zu begründen. Klagen der Firma gegen den Versagensbescheid der Behörde scheitern:
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In der Fachinformation von Mirabegron (BETMIGA) wird bei besonderen klinischen Situationen die 25-mg-Stärke empfohlen. Zurzeit sind in Deutschland nur die nicht teilbaren 50-mg-Tabletten verfügbar. Im Bedarfsfall muss die 25-mg-Zubereitung als Einzelimport aus dem Ausland bezogen werden mit allen arzneimittelrechtlichen Konsequenzen. Vom Anbieter höre ich, dass sich die Wiedereinführung der 25-mg-Zubereitung in Deutschland aus wirtschaftlichen Gründen nicht lohne. Wie bewerten Sie das Vorgehen des pharmazeutischen Unternehmers?
N.N. (Name etc. in a-t 5/2018 genannt)
Mirabegron (BETMIGA) kam 2014 als erstes Beta-3-Mimetikum zur symptomatischen Behandlung von Erwachsenen mit überaktiver Blase auf den Markt. Der Nutzen ist ähnlich bescheiden wie der der üblicherweise zur medikamentösen Therapie verwendeten Anticholinergika:
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Der aktuellen S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen Erwachsener zufolge sind die Antibiotika Nitrofurantoin (FURADANTIN, Generika) und Fosfomycin (MONURIL, Generika) Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis bei Frauen, außerdem Pivmecillinam (X-SYSTO, PIVMELAM; a-t 2016; 47: 43-5) und Nitroxolin (NITROXOLIN FORTE; a-t 2018; 49: 36). Darüber hinaus wird auch Trimethoprim (INFECTOTRIMET) empfohlen, wenn lokale Resistenzraten von Escherichia coli höchstens 20% betragen, wie es im hausärztlichen Bereich nach Einschätzung der Leitlinie der Fall ist.1
Eine aktuell publizierte, in der Schweiz, Polen und Israel durchgeführte randomisierte Studie vergleicht die Einnahme von dreimal täglich 100 mg Nitrofurantoin für fünf Tage mit Fosfomycin in der empfohlenen Dosierung von einmalig 3 g.
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Anbieter Amgen warnt in einem Ärzteanschreiben vor häufigeren Zweittumoren unter dem RANKL*-Antagonisten Denosumab (XGEVA) im Vergleich zum Bisphosphonat Zoledronsäure (ZOMETA, Generika), wenn die Mittel bei Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen und Knochenbefall zur Prävention von Skelettkomplikationen verwendet werden. In einer gepoolten Analyse von vier Phase-III-Studien in dieser Indikation treten unter einmal monatlich 120 mg Denosumab bei 54 (1,5%) von 3.691 Patienten neue primäre Malignome auf im Vergleich zu 33 (0,9%) von 3.688 unter einmal monatlich 4 mg Zoledronsäure.
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Die seit Jahren emotional geführte Diskussion um Wirksamkeit und Schadenspotenzial von Antidepressiva (a-t 2005; 36: 45-7) flammt durch eine im Februar publizierte große Metaanalyse zu Nutzen und Verträglichkeit von 21 Antidepressiva erneut auf. Die Arbeit rief ein ungewöhnlich breites und zum Teil euphorisches Medienecho hervor: „Antidepressiva wirken ohne Ausnahme besser als Plazebo“, „Antidepressiva sind besser als ihr Ruf“. Ein britischer Co-Autor der Metaanalyse fordert gar im „Guardian“ die Bereitstellung therapeutischer Maßnahmen (Arzneimittel oder Psychotherapie) für mindestens eine zusätzliche Million depressiver Patienten in Großbritannien – dies vor dem Hintergrund epidemiologischer Daten, nach denen in Europa bereits 10% der Menschen im mittleren Alter Antidepressiva einnehmen.
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2015 bzw. 2016 haben US-amerikanische und europäische Arzneimittelbehörden vor diabetischer Ketoazidose unter SGLT2-Hemmern wie Empagliflozin (JARDIANCE) gewarnt (a-t 2015; 46: 60). Da die Mittel zunehmend häufiger verordnet werden, zumal der Gemeinsame Bundesausschuss Empagliflozin auf Basis der EMPA-REG-Studie einen Anhalt für einen beträchtlichen Zusatznutzen zuerkannt hat (a-t 2017; 48: 60-1), könnte es in Zukunft vermehrt zu dieser potenziell lebensbedrohlichen Komplikation kommen.
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Seit 2017 empfiehlt die S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen Erwachsener Nitroxolin (NITROXOLIN FORTE) als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis bei Frauen, neben Nitrofurantoin (FURADANTIN, Generika), Pivmecillinam (X-SYSTO, PIVMELAM), Fosfomycin (MONURIL, Generika) sowie – bei lokalen Resistenzraten von Escherichia coli von höchstens 20% – Trimethoprim (INFECTOTRIMET).
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Seit Februar 2018 ist nach Natalizumab (TYSABRI; a-t 2006; 37: 69-71) und Alemtuzumab (LEMTRADA; a-t 2013; 44: 98-100) ein weiterer monoklonaler Antikörper zur Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) im Handel. Der Anti-CD20-Antikörper Ocrelizumab (OCREVUS) ist für Erwachsene mit aktiver schubförmiger MS und als erstes Mittel für die Behandlung früher Formen der primär progredienten MS (PPMS) zugelassen. Die PPMS, von der etwa 10% bis 15% aller MS-Kranken betroffen sind, unterscheidet sich von der schubförmigen MS nicht nur durch den langsam kontinuierlich fortschreitenden Verlauf: Unter anderem erkranken die Patienten im Mittel etwa zehn Jahre später. Zudem sind beide Geschlechter etwa gleich häufig betroffen, während bei schubförmigen Verläufen Frauen überwiegen. Auch die Entzündungsaktivität ist geringer. Als Pathomechanismus werden vor allem neurodegenerative Vorgänge angenommen. Bislang ist weder für eines der bei MS zugelassenen Arzneimittel noch für den off label angewendeten Anti-CD20-Antikörper Rituximab (MABTHERA u.a.) ein signifikanter Nutzen bei PPMS nachgewiesen.
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Eine 81-jährige Frau wird mit akutem Atemnotsyndrom und Blutungen stationär aufgenommen. Bei einem bedrohlich hohen INR-Wert von 7,9 entsteht der Verdacht, dass das aktuell von der antikoagulierten Patientin eingenommene Hustenmittel Noskapin (CAPVAL) die Metabolisierung von Phenprocoumon (MARCUMAR, Generika) gehemmt und so zu einer Überdosierung des Cumarins geführt haben könnte (NETZWERK-Bericht 17.437).
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Wie bewerten Sie die bioidentische Hormontherapie (z.B. nach Dr. RIMKUS)? Gibt es dazu Studien?
N.N. (Name etc. in a-t 4/2018 genannt)
Die Hormontherapie nach RIMKUS verwendet individuell auf Basis regelmäßiger Blutspiegelmessungen dosierte Kapseln mit den als „bioidentisch“, „naturidentisch“ oder „natürlich“ bezeichneten Hormonen Estradiol und Progesteron, die auf ärztliches Rezept in speziellen Apotheken angefertigt werden. Die Hormone werden aus dem in der Yamswurzel enthaltenen Diosgenin teilsynthetisch hergestellt. Erklärtes Therapieziel ist die Anhebung der Spiegel auf die Werte junger Frauen, um die „hormonellen Defizite“ auszugleichen und das in den Wechseljahren zu beobachtende „Verblühen“ zu verhindern. Die bekannten Störwirkungen „synthetischer ‚Hormon’-Präparate“ wie Anstieg des Brustkrebs-, Herzinfarkt-, Schlaganfall- und Thromboembolierisikos sollen unter den – angeblich „nebenwirkungfreien“ – „Original-Hormonen“ nicht zu befürchten sein, sondern diese sollen im Gegenteil vor diesen Erkrankungen schützen und sogar erfolgreich zur Behandlung eingesetzt werden. Die Einnahme der Hormone könne daher, falls gewünscht, „bis ans Ende aller Tage“ fortgesetzt werden.
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