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Dass das Kapitel Nitrosamin-Verunreinigungen in
Arzneimitteln längst nicht abgeschlossen ist, war klar (a-t 2019; 50: 87-8 und 110-2). Waren mit dem Angiotensin-II-Antagonisten Valsartan
(a-t 2018; 49: 104), dem H2-Rezeptorblocker Ranitidin (a-t 2019; 50: 78) und dem Antidiabetikum Pioglitazon (a-t 2019;
50: 46-7) bislang eher weniger wichtige bzw. leicht ersetzbare Wirkstoffe betroffen, könnte es jetzt mit dem Biguanid-Antidiabetikum Metformin ein schwer ersetzbares
Mittel der Wahl treffen. Das Ausmaß der Verunreinigung mit Nitrosodimethylamin (NDMA) und ob hierzulande Präparate betroffen sind, ist derzeit allerdings noch unklar.
Die ersten Hinweise stammen aus Singapur. Dort mussten
Chargen von 3 Metformin-Präparaten aus dem Handel gezogen werden, deren NDMA-Gehalt „oberhalb der international akzeptierten Grenzwerte“ liegt.
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Als CONTERGAN 1957 in den Handel kam, war der stark expandierende Arzneimittelmarkt Deutschlands ohne jegliche Kontrolle. Im Gegensatz zu anderen Ländern der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft (EWG) hatte die Bundesrepublik Deutschland kein Arzneimittelgesetz (AMG) – ein beträchtlicher Nachteil für einen Staat, der zur damaligen Zeit den Ruf der „Apotheke der Welt“ hatte.
ZULASSUNG MIT WEBFEHLERN: Als das AMG 1961 in Kraft trat, war es durch die Ereignisse um CONTERGAN mit tausenden Geschädigten (s. a-t 2019; 50: 93-5) bereits überholt.
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Der Referent von Novartis bewirbt ENTRESTO (Sacubitril plus Valsartan) euphorisch: Nun sei es allererste Wahl bei Herzinsuffizienz. Das Krankenhaus um die Ecke stellt prompt Patienten um oder neu ein. Die bisherige Standardtherapie wird anscheinend gar nicht erst versucht. Auch die ambulanten Kardiologen reiten auf dieser Welle. Meine Frage: Im a-t wurde ENTRESTO Anfang 2016 nicht als Mittel der ersten Wahl besprochen. Vielmehr wurde der Einsatz bei Patienten empfohlen, die trotz optimaler Standardtherapie symptomatisch bleiben. Der Referent von Novartis zitiert neue Studien, die den sofortigen Einsatz von ENTRESTO bei Herzinsuffizienz rechtfertigen sollen. Was ist an diesen Studien dran?
N.N. (Name etc. im a-t 11/2019 genannt)
Sacubitril plus Valsartan (ENTRESTO) wurde Ende 2015 auf Basis der randomisierten PARADIGM-HF-Studie „bei erwachsenen Patienten zur Behandlung einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion“ zugelassen (a-t 2016; 47: 1-4). Anders als das in der Fachinformation unpräzise formulierte Anwendungsgebiet suggeriert, ist Sacubitril/Valsartan in PARADIGM-HF jedoch nur bei Patienten untersucht, die auf ACE-Hemmer oder AT-II-Blocker und gegebenenfalls Betablocker optimal eingestellt waren, darunter aber noch Symptome der NYHA-Klasse II bis IV aufwiesen.
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Blickt man aus heutiger Sicht und mit heutigem Kenntnisstand auf die Arzneimittel zurück, für die vor 50 Jahren am meisten Geld ausgegeben wurde, kann man sich einerseits gruseln über so manche Behandlungsstrategie, aber auch staunen, dass einige Medikamente auch heute noch verwendet werden. Wie wohl Kollegen in 50 Jahren über die heutigen Therapeutika urteilen werden? Im Folgenden geht es jedoch darum, die umsatz- und mengenmäßig relevantesten Arzneimittel der 1970er Jahre mit dem aktuellen Medikamentenangebot zu vergleichen.
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Die orale Immuntherapie wird seit Jahren als Alternative zur subkutanen Hyposensibilisierung propagiert (a-t 1999; Nr. 8: 84). Neben Lösungen zum Einnehmen (z.B. STALORAL u.a.) werden dazu auch Sublingualtabletten angeboten, beispielsweise bei Gräserpollen- (GRAZAX, ORALAIR; a-t 2006; 37: 120-1 und 2015; 46: 29-30) oder Hausstaubmilbenallergie (ACARIZAX; a-t 2016; 47: 73-4). Seit September 2019 ist mit ITULAZAX nun ein weiterer standardisierter Allergenextrakt als Tablette zur sublingualen Anwendung auf dem Markt. Das aus Birkenpollen gewonnene Präparat ist für Erwachsene zugelassen, die aufgrund einer nachgewiesenen Sensibilisierung (Prick-Test, spezifisches IgE) gegenüber Baumpollen der Birken-homologen Gruppe an einer mittelschweren bis schweren allergischen Rhinitis und/oder Konjunktivitis leiden und deren Beschwerden trotz Anwendung symptomlindernder Arzneimittel fortbestehen.
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Seit 50 Jahren versorgt das arznei-telegramm® Ärzte und Apotheker mit klaren und zuverlässigen Informationen zu Arzneimitteln. Und seit 50 Jahren verzichtet das a-t bewusst auf Werbeeinnahmen. Die schlichte Zeile im Impressum – „Das a-t wird ausschließlich über die Abonnements finanziert“ – signalisiert eine unserer wichtigsten Grundlagen: Die Unabhängigkeit. Da das a-t weder von Warenanbietern noch von Krankenkassen, Standesorganisationen, Parteien oder sonstigen Interessengruppen gesponsert oder auf andere Weise unterstützt wird, kann es ohne Einflussnahme ausschließlich auf Grundlage der besten verfügbaren Daten – also so evidenzbasiert wie möglich – Therapeutika bewerten.
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Erst kürzlich haben wir nochmals auf die unzureichenden Nutzenbelege für eine zielwertgesteuerte Behandlungsstrategie zur Cholesterinsenkung aufmerksam gemacht (a-t 2018; 49: 52-3), die von der europäischen kardiologischen Gesellschaft (ESC) seit Langem verfolgt wird und die sich zuletzt in der Leitlinie von 2016 darin niederschlug, dass für Patienten mit „sehr hohem Atheroskleroserisiko“ im Sinne eines „the lower the better“ die Absenkung des LDL-Cholesterins auf unter 70 mg/dl oder bei Ausgangswerten zwischen 70 mg/dl und 135 mg/dl um mindestens 50% empfohlen wurde. Für solche Strategien ist zumindest eine Hochdosis-Statintherapie erforderlich, deren Nutzen wir als allenfalls gering und nicht überzeugend belegt ansehen (a-t 2019; 50: 60-1). Oft wird dabei aber neben Ezetimib (EZETROL, Generika; a-t 2015; 46: 58) zusätzlich der Einsatz von PCSK9-Hemmern wie Evolocumab (REPATHA) nötig, sodass wir die ESC-Empfehlungen schon als Marktbereitung für diese Mittel gewertet haben.
Die jetzt aktualisierte, im August 2019 publizierte ESC-Leitlinie schreitet in diesem Sinne voran und empfiehlt, LDL-Werte „as low as possible“ anzustreben.
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Das arznei-telegramm®entstand 1969/1970 aus Flugblättern einer Gruppe junger Ärzte und Studenten, die sich Unabhängiger Arbeitskreis Arzneimittelpolitik Berlin (UAAB) nannte. Die Zeit war reif für Informationen, die nicht die Sichtweise der Pharmaindustrie widerspiegeln. Arzneimittelskandale wie CONTERGAN und MENOCIL hatten erhebliche Zweifel am verantwortungsbewussten Handeln der pharmazeutischen Industrie geweckt. Es war offensichtlich, dass für Pharmafirmen wie Grünenthal Umsatz und Gewinn wichtiger waren als das Wohl der Patienten.
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Anfang Oktober 2019 warnt Bausch + Lomb vor einem neuen „Aktivierungsfehler“ bei der Anwendung des Fertigpens EMERADE, der zur Notfallbehandlung von schweren akuten allergischen Reaktionen zugelassen ist. Einige Patienten konnten ihren Adrenalin-Injektor nicht auslösen. Bereits im Juni 2018 hatte die Firma mitgeteilt, dass „in sehr seltenen Fällen“ und nur während der Stabilitätsprüfung eine Blockade des Pens aufgefallen sei. Diesen Mangel hatte der Mitvertreiber Dr. Mann nur einen Tag vor Veröffentlichung des neuen Rote-Hand-Briefes als behoben gemeldet und gleichzeitig die betroffenen Chargen vom Markt zurückgerufen. Aufgrund der neuen Probleme bei der Auslösung müssen Patienten weiterhin immer zwei Fertigpens mit sich tragen.
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In der Ende 2018 veröffentlichten DECLARE-TIMI-58-Studie mit Dapagliflozin (FORXIGA) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulären Risiko ergab sich für den SGLT-2-Hemmer im primären Kombinationsendpunkt aus Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulär bedingtem Tod kein signifikanter Vorteil gegenüber Plazebo. Auch die Gesamtsterblichkeit wurde nicht gesenkt. Lediglich in einem nachträglich hinzugefügten Endpunkt nimmt die Rate der Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz nominell signifikant ab (a-t 2019; 50: 3-4). Auch die SGLT-2-Hemmer Empagliflozin (JARDIANCE) in der EMPA-REG-OUTCOME-Studie und Canagliflozin (außer Handel: INVOKANA) in der CANVAS- und der CREDENCE-Studie haben herzinsuffizienzbedingte Klinikaufnahmen gemindert (a-t 2015; 46: 95-7 und 2017; 48: 60-1). Die Gesamtsterblichkeit wird jedoch nur unter Empagliflozin reduziert.
Nun ist erstmals eine große plazebokontrollierte Studie mit kardiovaskulären Endpunkten veröffentlicht worden, die einen SGLT-2-Hemmer ausschließlich bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion mit oder ohne Diabetes untersucht: die randomisierte doppelblinde DAPA-HF-Studie mit Dapagliflozin.
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Was meinen Sie zur SHINGRIX-Impfung, wenn der Patient schon eine Gürtelrose hatte?
N.N. (Name etc. in a-t 10/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Von den beiden großen zulassungsrelevanten Phase-III-Studien (ZOE-50 und ZOE-70) zum Varizella-Zoster-Totimpfstoff SHINGRIX waren Patienten, die schon einmal eine Gürtelrose hatten, ausgeschlossen (vgl. a-t 2018; 49: 49-51). An den seither publizierten Phase-III-Studien bei immunsupprimierten Patienten (aufgrund von Stammzell- oder Nierentransplantation, Chemotherapie bei soliden Tumoren oder hämatologischen Malignomen) durften Patienten mit Zoster in der Vorgeschichte teilnehmen, wenn die Episoden mindestens zwölf Monate zurücklagen. Eine dieser Studien (bei autologer Stammzelltransplantation, n = 1.846) ist primär auf die klinische Wirksamkeit angelegt. Der Totimpfstoff mindert hier die Rate von Zostererkrankungen in 21 Monaten von 94 auf 30 pro 1.000 Patientenjahre und damit relativ um 68% (p < 0,001). Wie viele Patienten mit früherer Zostererkrankung teilnehmen, wird nicht mitgeteilt, Subgruppenanalysen zur Wirksamkeit bei diesen Patienten fehlen.
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Etwa drei von vier Frauen leiden im ersten Schwangerschaftsdrittel an Übelkeit, jede zweite davon zusätzlich an Erbrechen. Tipps, etwa die Ernährung auf kleine fettarme Mahlzeiten umzustellen, sind möglicherweise nützlich, jedoch unzureichend untersucht. Vor zehn Jahren haben wir das H1-Antihistaminikum Doxylamin (SEDAPLUS u.a.) als Mittel der Wahl eingestuft (a-t 2009; 40: 87-9). Es wird hierzulande jedoch nur als Schlafmittel angeboten. Seit Juli 2019 ist Doxylamin nun in Kombination mit Vitamin B6 (Pyridoxin) als CARIBAN zur symptomatischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei erwachsenen Schwangeren im Handel, die nicht auf konservatives Management ansprechen. Kein weiteres Arzneimittel ist hierzulande explizit für diese Indikation zugelassen.
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Die als pflanzliche Tranquilizer propagierten Kava-Kava-Extrakte (KAVASEDON u.a.) aus Piper methysticum (Rauschpfeffer) sind seit 2002 in den EU-Ländern Frankreich, Großbritannien, Portugal, Spanien, Ungarn und Tschechien außer Handel. Hepatitis, Leberversagen mit Notwendigkeit der Transplantation und Tod sind unter der Einnahme beschrieben. Da zudem ein Nutzen nicht belegt ist, stufen wir Kava Kava seit 2000 als „nicht mehr marktfähig“ ein (a-t 2000; 31: 64, blitz-a-t vom 13. Nov. 2001). Bislang scheiterte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) jedoch daran, Kava Kava auch hierzulande vom Markt zu nehmen.
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Ende 1975 erschienen im New England Journal of Medicine zwei Fallkontrollstudien, nach denen die Einnahme von Östrogenen in der Postmenopause das Risiko eines Endometriumkarzinoms um ein Vielfaches erhöht. Diese Berichte führten zu einem Absturz der bis dahin kontinuierlich ansteigenden Verkaufszahlen von Östrogenpräparaten in den USA. Parallel zur Entwicklung des Östrogenumsatzes stieg die Inzidenz von Endometriumkarzinomen bei Frauen zwischen 50 und 59 Jahren auf eine Höchstrate im Jahr 1975 und fiel dann deutlich wieder ab. Die Entdeckung, dass sich das Risiko durch die Kombination mit einem Gestagen mindern lässt, ließ den Gebrauch von Östrogenen allerdings wieder zunehmen, begleitet jetzt von einem Anstieg der Gestagenverordnungen bei Frauen mit Uterus. Ab Beginn der 1990er Jahre steigen die Verordnungszahlen in den USA, aber auch in anderen westlichen Ländern steil an, bis sich Anfang der 2000er Jahre Ähnliches ereignet wie schon 1975: Nach Publikation der WHI-Studie Mitte 2002, die der Hormonsubstitution mit Östrogenen plus Gestagen ein Überwiegen der schädlichen Wirkungen bescheinigt, darunter ein signifikant erhöhtes Brustkrebsrisiko, bricht der Umsatz dramatisch ein.
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Innerhalb von gut zwei Monaten wurden in den USA mit Stichtag 11. September 2019 in Verbindung mit E-Zigaretten mehr als 380 Verdachtsberichte zu lebensbedrohlichen Lungenerkrankungen mit zunehmender Dyspnoe, Husten und Schmerzen in der Brust, häufig auch mit Magen-Darm- bzw. unspezifischen Symptomen wie Fieber, Müdigkeit oder Gewichtsverlust erfasst. Radiologisch fallen bilaterale Lungeninfiltrate auf. Mindestens sechs Todesfälle sind dokumentiert.
Nach Auswertungen von Berichten über 53 im Median 19 Jahre alte Betroffene (16 bis 53 Jahre) aus zwei Bundesstaaten der USA benötigt jeder dritte Intubation und künstliche Beatmung. Bei 45 (84%) der 53 ist bekannt, dass sie Tetrahydrocannabinol (THC) inhaliert haben, überwiegend unterschiedlicher Herkunft und mit verschiedenen Geräten.
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Die europäische Arzneimittelbehörde EMA und andere Behörden berichten über den Nachweis des kanzerogenen Nitrosamins Nitrosodimethylamin (NDMA) in Ranitidin-Präparaten, deren Wirkstoff vom indischen Lohnhersteller Saraca Ltd. stammt. Zurückgerufen werden daher jetzt Chargen von Präparaten der Firmen 1A-Pharma, AbZ, Betapharm, Hexal, Mylan Dura und Ratiopharm. Im Gegensatz zur FDA, die von geringen Verunreinigungen spricht, gibt die US-amerikanische Online-Apotheke Valisure an, in allen zehn überprüften Präparaten NDMA im Bereich von 2,4-3,3 mg gefunden zu haben – wahrscheinlich mit anderen Analyseverfahren als die FDA.
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Gemäß der neuen Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme haben gesetzlich Versicherte hierzulande Anspruch auf bis zu zwei Koloskopien zum Darmkrebsscreening im Abstand von mindestens 10 Jahren – Frauen ab 55 Jahre, Männer neuerdings ab 50 Jahre. Das Risiko behandlungsbedürftiger Komplikationen wie Blutungen oder Perforationen soll bei weniger als 10 bis 30 pro 10.000 Darmspiegelungen liegen.
Eine große französische retrospektive Kohortenstudie untersucht mögliche Risikofaktoren für Komplikationen. Auf Basis nationaler Versicherten- und Krankenhausdaten werden über 4 Millionen Koloskopien bei mindestens 30 Jahre alten Personen (rund drei Viertel sind 50 Jahre oder älter) ausgewertet, die diese zwischen 2010 und 2015 erstmals zur Früherkennung oder Diagnostik erhalten.
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Gibt es inzwischen Daten über die Dauer des Impfschutzes nach Anwendung eines HPV-Impfstoffes vor ca. zehn Jahren? Werden Boosterimpfungen bzw. eine erneute Impfserie mit dem neunvalenten Impfstoff (GARDASIL 9) empfohlen?
N.N. (Name etc. in a-t 8/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
2014 hatten wir die Daten zur Dauer des Schutzes nach Impfung gegen humane Papillomviren (HPV) als spärlich und von schlechter Qualität eingestuft (vgl. a-t 2014; 45: 101-3). In den beiden damals vorliegenden Extensionsstudien mit insgesamt lediglich etwa 300 geimpften Frauen werden innerhalb eines mittleren Nachbeobachtungszeitraums von fünf Jahren (GARDASIL [außer Handel] , deckt die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 ab) bzw. neun Jahren (CERVARIX, gegen HPV 16 und 18) nach der ersten Impfung keine Zervixdysplasien berichtet, die mit HPV 16 oder 18 assoziiert sind.
Wie bei anderen offenen Fragen hat sich auch die Datenlage im Hinblick auf die Dauer des Impfschutzes – vor allem für das tetravalente GARDASIL – inzwischen deutlich verbessert: Seit 2018 liegt eine Zwischenauswertung der Nachbeobachtung von ehemaligen Teilnehmerinnen der FUTURE-II-Studie (vgl. a-t 2006; 37: 117-9 u.a.) aus Dänemark, Island, Norwegen und Schweden vor.
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Seit Juli 2019 ermittelt die Staatsanwaltschaft Köln gegen unbekannt anlässlich eines Todesfalles in Verbindung mit der Schöllkraut-haltigen Kräutertinktur IBEROGAST. Der Anbieter – Bayer, zuvor bis 2013 Steigerwald – hat erst im September 2018 die bereits 2008 vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) angeordneten Hinweise zum leberschädigenden Potenzial sowie Leber-bezogene Gegenanzeigen in die Fach- und Gebrauchsinformationen aufgenommen (a-t 2018; 49: 22-3 und 80). Daher stellt sich die Frage, ob ein im Frühjahr 2018 aufgetretener Todesfall durch rechtzeitige Information hätte vermieden werden können.
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Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA warnt soeben vor seltenen schwerwiegenden Leberschäden unter den neueren Hepatitis-C-Kombinationstherapeutika Elbasvir plusGrazoprevir (ZEPATIER; e a-t 2/2017a), Pibrentasvir plusGlecaprevir (MAVIRET; e a-t 1/2018a) und Sofosbuvir plusVelpatasvir plusVoxilaprevir (VOSEVI; e a-t 1/2018a) bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung. Alle drei Kombinationen enthalten einen Proteaseinhibitor (-previr) und sind auch hierzulande nur zur Behandlung von Patienten ohne Leberzirrhose oder solchen mit kompensierter Zirrhose und allenfalls leicht beeinträchtigter Leberfunktion (Child-Pugh A) zugelassen, nicht aber bei moderater oder schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh B oder C).
Offensichtlich werden die Kombinationen dennoch auch bei Patienten mit moderater oder schwerer Leberschädigung verwendet.
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Dass Statine in der Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall, Infarkt oder bei koronarer Herzkrankheit ihre Berechtigung haben, ist unbestritten. Allerdings frage ich mich, bis zu welchem Alter eine solche Therapie denn wirklich sinnvoll ist, zumal Statine ein ungünstiges geriatrisches Nebenwirkungsprofil besitzen. Bis zu welchem Alter bringt eine Statintherapie unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und oft vorhandenen Polypharmakotherapie im höheren Lebensalter für den Patienten einen Nutzen?
N.N. (Name etc. in a-t 8/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Kardiovaskuläre Erkrankungen nehmen mit dem Alter deutlich zu. So steigt die Prävalenz einer koronaren Herzkrankheit in Deutschland von unter 5% bei den 40- bis 49-Jährigen auf über 25% (Frauen) bzw. über 40% (Männer) bei den mindestens 80-Jährigen, die Schlaganfallprävalenz nimmt bezogen auf diese Altersgruppen von unter 2% auf über 8% zu. Dennoch sind ältere Patienten in kardiologischen randomisierten Studien nach wie vor unterrepräsentiert. Dies gilt nicht nur, aber auch für Studien zur Statintherapie. Die in Studien eingeschlossenen Hochbetagten dürften zudem eher zu den Gesünderen ihrer Altersgruppe gehören.
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Dürfen Patienten, die unter antithrombotischer Therapie wegen eines Gefäßleidens eine intrazerebrale Blutung erleiden, im Anschluss Thrombozytenaggregationshemmer bekommen? Dieser nicht seltenen Frage widmen sich unabhängige britische Forscher in einer pragmatisch konzipierten, offenen randomisierten Studie. An RESTART nehmen 122 Krankenhäuser teil. Sie rekrutieren 537 Patienten, die unter Antithrombotika, überwiegend wegen manifester Gefäßleiden eingenommen (89%), Hirnblutungen erleiden und unter Berücksichtigung zahlreicher Ausschlusskriterien den Studienärzten geeignet erscheinen. Ab 24 Stunden und nach im Median 76 Tagen, überwiegend (74%) aber mehr als 30 Tage nach dem Ereignis, nehmen die Patienten Aggregationshemmer (zu 99% Azetylsalizylsäure [ASS; ASPIRIN N, Generika] oder Clopidogrel [PLAVIX, Generika]) ein oder sollen solche vermeiden.
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Seit Juni 2019 ist mit Risankizumab (SKYRIZI) der dritte Interleukin (IL)-23-Hemmer zur Behandlung Erwachsener mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis im Handel, für die eine systemische Therapie in Betracht kommt (vgl. a-t 2019; 50: 33-6). Die beiden anderen Abkömmlinge, Guselkumab (TREMFYA) und Tildrakizumab (ILUMETRI), werden hierzulande seit Dezember 2017 bzw. November 2018 angeboten.
EIGENSCHAFTEN: Das regulatorische Zytokin IL-23 fördert die Bildung, Erhaltung und Aktivierung von Typ-17-T-Helfer (Th17)-Zellen, die proinflammatorische Zytokine wie IL-17A und IL-22 produzieren und eine wichtige Rolle bei entzündlichen Autoimmunerkrankungen wie Psoriasis spielen. Risankizumab ist ein humanisierter monoklonaler IgG1-Antikörper, der an die p19-Untereinheit von IL-23 bindet und dessen Interaktion mit dem IL-23-Rezeptor hemmt. Dadurch werden die IL-23-abhängige Signalübertragung und die Freisetzung entzündungsfördernder Botenstoffe blockiert.
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Auf meine Frage, warum eine meiner Patientinnen Methotrexat (LANTAREL, Generika) nicht per os einnehmen kann, erhielt ich von einer Rheumaklinik die Antwort, dass die subkutane Applikationsform aufgrund der deutlich besseren systemischen Bioverfügbarkeit standardmäßig verwendet werde und außerdem seltener zu gastrointestinalen Nebenwirkungen führe. Gibt es Daten, die diese Empfehlung rechtfertigen?
N.N. (Name etc. in a-t 7/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Die Empfehlung, die subkutane (s.c.) Anwendung von Methotrexat (MTX; LANTAREL, Generika) zu bevorzugen, findet sich in zwei aktuellen deutschen Leitlinien zur Therapie der rheumatoiden Arthritis sowie der Psoriasis. Während die deutsche Gesellschaft für Rheumatologie sich dabei auf bessere Bioverfügbarkeit und Wirksamkeit der subkutanen Injektion beruft und dafür auch Studien anführt, enthält die Psoriasis-Leitlinie keine Begründung. Erst auf Nachfrage teilen die Autoren mit, dass sie subkutanes MTX aufgrund von Vorteilen hinsichtlich Bioverfügbarkeit, Wirksamkeit, Anwendungssicherheit und gastrointestinaler Störwirkungen vorziehen.
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In der neuen Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK1 empfiehlt die DEGAM zwar im Gegensatz zu den internistischen Fachgesellschaften eine fixe Statindosis bei koronarer Herzkrankheit (und keine Titration auf einen LDL-Zielwert), jedoch in der Regel eine Hochdosistherapie, die nur mit Atorvastatin (SORTIS, Generika) oder Rosuvastatin (CRESTOR, Generika) möglich sei.1
Im a-t habe ich hingegen noch im Juni 2018 (a-t 2018; 49: 52-3) gelesen, dass es nach wie vor eine schlechte Evidenz für Atorvastatin gebe und dass Simvastatin (ZOCOR, Generika) Mittel der Wahl sei. Gibt es neue Erkenntnisse?
N.N. (Name etc. in a-t 7/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
1 Bundesärztekammer et al. (Hrsg.): Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, Apr. 2019; http://www.a-turl.de/?k=ierh
In der Tat empfiehlt die DEGAM in der 2019 aktualisierten Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK eine „Strategie der festen Dosis“ und setzt sich damit von anderen deutschen Fachgesellschaften wie denen der Inneren Medizin, der Kardiologie, der für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen oder für Rehabilitationswissenschaften ab, die mit starker Empfehlung eine „Zielwertstrategie“ mit Absenkung der LDL-Cholesterinspiegel auf unter 70 mg/dl propagieren, bei Ausgangswerten zwischen 70 mg/dl und 135 mg/dl sogar eine Reduktion um mindestens 50%, das heißt Absenkung auf Werte unter 35-67,5 mg/dl.
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Ausführlicher Text gleichzeitig als e a-t 7/2019c veröffentlicht.
Verminderte Libido, Orgasmusstörungen bis Anorgasmie, Ejakulationsstörungen und Impotenz sind überwiegend häufige und gut bekannte Störwirkungen von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI). In der Regel wird davon ausgegangen, dass die Beschwerden nach Absetzen der Therapie abklingen. Zunehmend gibt es jedoch Hinweise, dass beeinträchtigende Störungen der Sexualfunktion trotz Absetzens bestehen bleiben oder sogar erst nach Beendigung der Therapie auftreten können, ein Phänomen, das als post-SSRI sexuelle Dysfunktion (PSSD) bezeichnet wird.
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Ein Nutzen von zusätzlichen Protonenpumpenhemmern (PPI) bei Patienten unter Low-dose-Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN N, Generika) ist mehrfach belegt – allerdings nur, wenn zum Beispiel wegen oberer Magen-Darm-Blutung in der Vorgeschichte ein hohes Komplikationsrisiko besteht. In mehreren kleinen randomisierten Studien mit Hochrisikopatienten wegen Komplikation eines peptischen Ulkus unter Low-dose-ASS sinkt das Rezidivrisiko durch einen zusätzlichen PPI von jährlich 9% bis 15% unter Fortsetzung der ASS-Therapie allein oder Umstellung auf Clopidogrel (PLAVIX, Generika) auf 0% bis 1,6% (Number Needed to Treat [NNT] = 7 bis 13 pro Jahr). Bei Patienten unter Monotherapie mit Low-dose-ASS ohne Ulkuskomplikation in der Vorgeschichte ist für einen zusätzlichen PPI nach unserer Kenntnis lediglich eine Minderung endoskopisch gescreenter peptischer Ulzera belegt (OBERON-Studie), während sich hinsichtlich der insgesamt seltenen oberen gastrointestinalen Komplikationen (unter den unerwünschten Wirkungen erfasst, bis zu 0,37% in 26 Wochen) kein Nutzen ableiten lässt.
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Ende März 2019 hat mit dem SGLT-2-Hemmer Dapagliflozin (FORXIGA; a-t 2013; 44: 1-3) in Europa erstmals ein orales Antidiabetikum eine Zulassung für Patienten mit Typ-1-Diabetes erhalten. Die Indikationsausweitung des bislang nur bei Typ-2-Diabetes zugelassenen Mittels beschränkt sich auf den Zusatz zu Insulin für Erwachsene mit einem Body-Mass-Index (BMI) von mindestens 27 kg/m2, deren Blutzuckerspiegel trotz optimaler Insulintherapie unzureichend kontrolliert ist. Empfohlen wird eine Dosierung von einmal täglich 5 mg (Typ-2-Diabetes 10 mg). Die Behandlung muss von einem Diabetologen begonnen und überwacht werden.
Für die bisherige Indikation hat der Gemeinsame Bundesausschuss dem Mittel bis heute die Anerkennung eines Zusatznutzens versagt, zuletzt 2018.
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Ich habe in letzter Zeit mehrere Anfragen für eine Prokain-Basen-Infusionstherapie bekommen. Gibt es da gesicherte Therapieempfehlungen?
N.N. (Name und Anschrift der Redaktion bekannt)
Interessenkonflikt: keiner
Die sogenannte Prokain-Basen-Infusion, d.h. die intravenöse Infusion von Prokain (PROCAIN JENAPHARM u.a.) und Natriumhydrogenkarbonat (NATRIUMHYDROGENCARBONAT B. BRAUN u.a.), soll Verfechtern zufolge unter anderem zur „Entsäuerung“, Schmerztherapie oder gar bei Krebs Verwendung finden. Zu keiner der beanspruchten Indikationen finden wir Wirksamkeitsbelege aus randomisierten kontrollierten Therapiestudien.
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Eine Mitarbeiterin war auf einer Fortbildung und kam mit der Empfehlung zurück, nur noch Ulipristal (ELLAONE) zu verwenden und nicht mehr Levonorgestrel (UNOFEM u.a.). Begründet wurde das damit, dass Ulipristal den Eisprung auch nach dem LH-Anstieg verhindere und die Schwangerschaftsrate nach Einnahme des Notfallkontrazeptivums innerhalb von 24 Stunden nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr unter Ulipristal deutlich niedriger sei als unter Levonorgestrel. Wie schätzen Sie die „neue“ Datenlage der Fortbildung ein?
N.N. (Name etc. in a-t 6/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Neu sind weder die behauptete Überlegenheit von Ulipristalazetat (ELLAONE; vgl. a-t 2015; 46: 1-2 u.a.) als Notfallkontrazeptivum gegenüber hochdosiertem Levonorgestrel (POSTINOR u.a.) noch die Daten, die dafür herangezogen werden: Bereits 2011 hat HRA Pharma, Anbieter des Progesteronrezeptormodulators, in einem Ärzteanschreiben damit geworben, dass Ulipristal „den Eisprung auch noch bei ansteigendem LH-Spiegel verschiebt und damit grundsätzlich eine überlegene Wirkung erreicht“, was „besonders deutlich ... bei Einnahme innerhalb von 24 Stunden nach einem ungeschützten Geschlechtsverkehr zu sehen“ sei.
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Mit Galcanezumab (EMGALITY) und Fremanezumab (AJOVY) stehen nach Erenumab (AIMOVIG; a-t 2018; 49: 91-3) seit April und Mai 2019 zwei weitere Inhibitoren des Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) zur Verfügung. Die neuen Antikörper sind wie Erenumab zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens vier Migränetagen pro Monat zugelassen und werden ebenfalls subkutan injiziert.
EIGENSCHAFTEN: Anders als Erenumab binden die humanisierten Antikörper Fremanezumab und Galcanezumab nicht am CGRP-Rezeptor, sondern an das Neuropeptid selbst und hemmen dessen biologische Aktivität. Erhöhte CGRP-Spiegel werden mit Migräneanfällen in Verbindung gebracht.
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„Von Natur aus wirksam“, lautet ein Leitspruch des Familienunternehmens Hevert, das seine über 60-jährige Tradition betont. Die Produktpalette enthält unter anderem pflanzliche und homöopathische Arzneimittel. Laut HomoeopathieWatchblog.de („News über Homöopathie und ein Auge auf ihre Gegner“) beobachtet Hevert mit Sorge, wie in sozialen Netzwerken, Presse und Fernsehen „gegen die Homöopathie gehetzt“ werde: „Alle Studien, welche die Wirksamkeit der Homöopathie beweisen ..., werden dabei ignoriert oder schlecht geredet.“ Doch die Firma verlässt jetzt die Ebene der Diskussion – offensichtlich auch unter dem Eindruck, dass der staatliche Gesundheitsdienst NHS in England die Kosten für Homöopathika nicht länger übernimmt – und setzt auf juristische Schritte gegen die „Anti-Homöopathie-Lobby“.
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Komplexes Schlafverhalten wie Schlafwandeln oder "Schlaffahren", an
das sich Betroffene oft nicht erinnern, ist eine ungewöhnliche
unerwünschte Wirkung von Benzodiazepinrezeptoragonisten ("Z-Drugs") wie
Zolpidem (BIKALM, Generika) oder Zopiclon (XIMOVAN, Generika; a-t 2007; 38: 31-2).
Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA warnt aktuell vor
schwerwiegenden und tödlichen Folgen des Schlafwandelns nach Einnahme
von Z-Drugs und ordnet hervorgehobene Warnhinweise ("Boxed Warnings")
für die Produktinformationen der dort erhältlichen Abkömmlinge
Eszopiclon (wirksames Enantiomer des Razemats Zopiclon), Zaleplon
(SONATA; hierzulande außer Handel) und Zolpidem an. Für
Patienten, die in der Vorgeschichte bereits eine Episode mit komplexem
Schlafverhalten hatten, sind Z-Drugs in den USA jetzt kontraindiziert.
freier Zugang
Wir haben in unserer Praxis viele Hochbetagte mit Vorhofflimmern, wie sicherlich häufig in einer Hausarztpraxis, oft mit kognitiven Einschränkungen, ohne ausreichend einsatzfähiges soziales Umfeld. All diese Menschen mit Cumarinen zu versorgen, mit der notwendigen regelmäßigen INR-Kontrolle, sprengt den personellen und wirtschaftlichen Rahmen. Das ist aus meiner Sicht nicht zu leisten. Ich bin dankbar für die neuen oralen Antikoagulanzien. Auch diese Realität der Versorgungssituation im ländlichen Raum muss berücksichtigt werden.
N.N. (Name etc. in a-t 5/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Ohne Frage ist eine sorgsam durchgeführte orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon (MARCUMAR, Generika) für alle Seiten mit mehr Aufwand verbunden als eine Behandlung mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) – zumindest in der Form, wie sie von den Herstellern propagiert wird, das heißt im Regelfall ohne jede Kontrolle der Blutgerinnung und bei der häufigsten Indikation, dem nichtvalvulären Vorhofflimmern, in maximal zwei Dosierungen, die für alle Patienten ausreichen sollen. Wir erachten aber gerade das Fehlen einer Überwachungsmöglichkeit als eines der Hauptprobleme beim Gebrauch der NOAK.
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Für die kommende Influenzasaison 2019/20 wird in Deutschland mit FLUCELVAX TETRA ein inaktivierter tetra (vier)-valenter Grippeimpfstoff angeboten, dessen Impfviren statt in Hühnereiern in einer permanenten (unsterblichen) Zelllinie (MDCK ) vermehrt werden. Er enthält wie die tetravalenten Grippeimpfstoffe auf Eibasis Antigene von jeweils zwei Influenza-A- und -B-Stämmen. Zugelassen ist der Impfstoff zur Grippeprophylaxe für Erwachsene und Kinder ab neun Jahren. FLUCELVAX TETRA ist das tetravalente Nachfolgeprodukt des ebenfalls MDCK-basierten tri (drei)-valenten Grippeimpfstoffs OPTAFLU, der 2011 in den Handel kam (vgl. a-t 2007; 38: 111-2 und 2012; 43: 71), aber bereits seit 2016 nicht mehr erhältlich ist.
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Meldungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) über einen dramatischen Anstieg der Masernerkrankungen – nach vorläufigen Daten wird eine Zunahme um 300% im 1. Quartal 2019 gegenüber dem Vorjahreszeitraum sowohl weltweit als auch in Europa verzeichnet – befeuern derzeit die regelmäßig wiederkehrende Diskussion über die Einführung einer Impfpflicht in Deutschland. Seit 2016 nimmt die Maserninzidenz global zu, 2017 um 30% und 2018 (nach ebenfalls noch vorläufigen Angaben) um 100%. Größere Ausbrüche werden auch in Ländern beobachtet, in denen Masern als ausgerottet galten, wie z.B. den USA, oder die kurz vor einer Eradikation standen. In Europa haben sich 2018 so viele Personen mit Masern infiziert wie seit zehn Jahren nicht mehr, 2,5- bis 3-mal mehr als in Jahren mit hohen Erkrankungszahlen wie 2011, 2013 oder 2017 und 16-mal mehr als 2016, dem Jahr mit den geringsten Erkrankungsraten.
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