Auch in Deutschland dominiert inzwischen die Omikron-Variante von SARS-CoV-2 das Infektionsgeschehen. Diese ruft nach Daten unter anderem aus England zwar seltener schwere Verläufe hervor als die Delta-Variante, insbesondere bei Personen, die dreimal geimpft sind oder zuvor bereits mit dem Virus infiziert waren. Ungeimpfte müssen jedoch, vor allem bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren wie Alter ab 60 Jahre, chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes mellitus, auch unter Omikron eine Krankheitsprogression befürchten. Die Impfung bleibt daher laut Robert Koch-Institut (RKI) von zentraler Bedeutung.
Direkt antiviral wirkende Mittel könnten in der Frühphase der Infektion über eine Hemmung der Virusreplikation das Fortschreiten einer COVID-19-Erkrankung verhindern. Aktuell stehen mit Molnupiravir (LAGEVRIO) und Remdesivir (VEKLURY) zwei Wirkstoffe für Erwachsene mit bestätigter SARS-CoV-2-Infektion zur Verfügung, die keine Sauerstoffzufuhr benötigen und ein erhöhtes Risiko haben, einen schweren COVID-19-Verlauf zu entwickeln. Auch die antivirale Kombination Nirmatrelvir plus Ritonavir (PAXLOVID) soll für diese Patientengruppe demnächst erhältlich sein.
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Ergänzung zum Blickpunkt-Artikel „Antivirale Mittel für die Frühtherapie bei COVID-19?“ (a-t 2022; 53: 1-5).
Der RNA-Polymerasehemmer Remdesivir (VEKLURY, a-t 2020; 51: 57-9) wurde im Juli 2020 zunächst zur Behandlung von COVID-19 bei Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen mit sauerstoffpflichtiger Pneumonie bedingt zugelassen. Nach Bekanntwerden weiterer Daten (siehe a-t 2020; 51: 78) wurde die Indikation im Dezember 2020 auf Patienten begrenzt, die eine Low- oder High-Flow-Sauerstofftherapie oder eine andere nichtinvasive Beatmung erhalten. Für Patienten unter invasiver Beatmung oder extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) erachtete der europäische Arzneimittelausschuss CHMP die Nutzen-Schaden-Bilanz hingegen als negativ.
Der Stellenwert von Remdesivir, das als intravenöse Infusion verabreicht wird und Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich infusionsbedingter und anaphylaktischer Reaktionen hervorrufen kann, ist bei sauerstoffpflichtiger Pneumonie jedoch auch in der verbliebenen Indikation in Leitlinien umstritten:
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Unverändert erhalten wir Anfragen zum Nutzen von Ivermectin (DRIPONIN u.a.) gegen COVID-19, für das wir im Januar 2021 weitere, hinreichend große, gut geplante klinische Studien für erforderlich hielten
(a-t 2021; 52: 6-7). Seitdem sind mehrere randomisierte Studien zur Einnahme von Ivermectin gegen COVID-19 vollständig, als Brief oder als Preprint publiziert worden. Mehr als die Hälfte davon fällt in ihrem primären Endpunkt oder nach Einschätzung der Autoren negativ aus. Zum Teil werden Kombinationen geprüft, weniger als 100 Patienten ausgewertet, die Studien an nur einem Zentrum durchgeführt oder sie sind nicht verblindet. Eine etwas größere, bereits 2020 als Preprint publizierte Studie, die Ivermectin als „sehr wirksam“ in der Therapie von COVID-19 eingeschätzt hatte, wurde inzwischen zurückgerufen. An den Daten bestehen erhebliche Zweifel.
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Erste Daten zur Verhinderung von Zervixkarzinomen durch Impfung gegen humane Papillomviren (HPV; CERVARIX, GARDASIL 9; a-t 2019; 50: 68-70 u.a.) sprachen 2020 für die Wirksamkeit der tetravalenten HPV-Vakzine GARDASIL (inzwischen ersetzt durch GARDASIL 9; a-t 2020; 51: 80). Nun sind zu diesem Endpunkt erstmals Ergebnisse für den bivalenten HPV-16/18-Impfstoff CERVARIX aus einer englischen Kohortenstudie publiziert.
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In den großen randomisierten Sicherheitsstudien bei Typ-2-Diabetes haben SGLT-2-Hemmer wie Empagliflozin (JARDIANCE; a-t 2015; 46: 95-7) übereinstimmend Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz reduziert (a-t 2017; 48: 60-1 und 2019; 50: 3-4). Für Empagliflozin ist in diesem Rahmen auch eine Senkung der Gesamtsterblichkeit dokumentiert, nicht aber für Canagliflozin (außer Handel: INVOCANA; a-t 2015; 46: 89), Dapagliflozin (FORXIGA) und Ertugliflozin (STEGLATRO). Nachfolgend sind zu den beiden SGLT-2-Hemmern Dapagliflozin und Empagliflozin große Studien (DAPA-HF bzw. EMPEROR-Reduced) gezielt bei symptomatischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion erschienen, an denen auch Patienten ohne Diabetes mellitus teilgenommen haben und in denen beide als Zusatz zur Standardtherapie geprüften Gliflozine wiederum Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz gemindert haben (a-t 2019; 50: 84-5 und 2020; 51: 68). Patienten ohne Diabetes profitieren ebenso wie die mit. Im Gegensatz zu den Sicherheitsstudien ergibt sich in den Herzinsuffizienzstudien eine Senkung der Gesamtsterblichkeit jedoch nur unter Dapagliflozin (11,6% versus 13,9%; Number Needed to Treat [NNT] = 65/Jahr; siehe Tabelle).
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Ausführliche Bewertung gleichzeitig als e a-t 12/2021a veröffentlicht.
Seit September 2021 ist mit Bimekizumab (BIMZELX) nach Secukinumab (COSENTYX, a-t 2019; 50: 33-6 und 86-7), Ixekizumab (TALTZ) und Brodalumab (KYNTHEUM) ein weiterer Hemmstoff der Interleukin (IL)-17-Familie für die Behandlung Erwachsener mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis im Handel, für die eine systemische Therapie infrage kommt.
In direkten Vergleichen ist Bimekizumab dem Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Inhibitor Adalimumab (HUMIRA u.a.) und dem IL-12/23-Hemmer Ustekinumab (STELARA) überlegen (Differenz [Δ] im PASI 90 in Woche 16 : 35% bis 39%). Zudem werden unter Bimekizumab mehr Patienten erscheinungsfrei als unter Secukinumab (Δ PASI 100 in Woche 16: 13%).
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Seit Ende November ist der mRNA-Impfstoff BNT162b2 (COMIRNATY; a-t 2020; 51: 92, 101-2 u.a.) von BioNTech/Pfizer auch für Kinder zwischen fünf und elf Jahren bedingt zugelassen. Da für diese Altersgruppe lediglich ein Drittel der bei Jugendlichen ab zwölf Jahre und Erwachsenen verwendeten Dosis vorgesehen ist, wird eine spezielle, geringer konzentrierte Kinderformulierung eingeführt, erkennbar an einer orangen Kappe. Für die COVID-19-Vakzine von Moderna (mRNA-1273; SPIKEVAX; a-t 2021; 52: 1-4 u.a.) ist ebenfalls eine Indikationserweiterung beantragt, hier für Kinder zwischen sechs und elf Jahren.
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Wie beurteilen Sie Effekt und Risiko von Cannabidiol-Öl zur alternativen Anwendung gegen altersbedingte oder degenerativ bedingte Muskel- und Gelenkschmerzen zur Vermeidung eines Übergebrauchs von nichtsteroidalen Antirheumatika?
N.N. (Name etc. in a-t 11/2021 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Dem nur gering psychoaktiven Cannabisbestandteil Cannabidiol (zugelassen als EPIDYOLEX Lösung und in SATIVEX Mundspray bei bestimmten Krampfanfällen bzw. bei Spastik bei Multipler Sklerose) werden zahlreiche positive Wirkungen in nicht zugelassenen Indikationen, beispielsweise bei chronischen Schmerzen, zugeschrieben, für die ein Nutzen durch randomisierte Studien allerdings unzureichend oder gar nicht belegt ist (a-t 2019; 50: 120, 129).
Speziell zur Behandlung von Schmerzen infolge von Arthrose finden wir zwei doppelblinde randomisierteStudien, von denen jedoch keine eine Ölzubereitung untersucht.
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Nach Ocrelizumab (OCREVUS,
a-t 2018; 49: 33-5) ist seit September 2021 mit Ofatumumab (KESIMPTA) ein zweiter Anti-CD20-Antikörper zur Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) im Handel. Zugelassen ist das Biologikum zur subkutanen (s.c.) Behandlung Erwachsener mit aktiver schubförmiger MS (RMS). Die empfohlene Dosierung beträgt 20 mg einmal im Monat nach einer vierwöchigen Aufdosierungsphase (jeweils 20 mg wöchentlich).
KLINISCHE WIRKSAMKEIT: Der Zulassung liegen zwei gemeinsam publizierte identisch angelegte randomisierte Phase-III-Doppelblindstudien (ASCLEPIOS I und II) mit insgesamt 1.882 im Mittel 38 Jahre alten Patienten (68% Frauen) mit schubförmigem MS-Verlauf (94% schubförmig remittierend; RRMS) zu Grunde. Sie vergleichen Ofatumumab in der empfohlenen Dosierung mit dem peroralen Pyrimidinsynthese-Hemmer Teriflunomid (AUBAGIO, einmal täglich 14 mg).
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Nach Baricitinib (OLUMIANT;
a-t 2021; 52: 27-8 und e a-t 4/2021a) wird nun ein zweiter Januskinase (JAK)-Hemmer zur peroralen Anwendung bei atopischer Dermatitis (Neurodermitis, atopisches Ekzem) angeboten: Upadacitinib (RINVOQ; a-t 2020; 51: 21-2) dürfen Erwachsene und Jugendliche ab zwölf Jahren (mindestens 30 kg Körpergewicht) mit mittelschwerer oder schwerer Erkrankung einnehmen.
WIRKSAMKEIT: Die Zulassung basiert auf drei ähnlich angelegten plazebokontrollierten Phase-III-Studien, in denen einmal täglich 15 mg bzw. 30 mg Upadacitinib bei insgesamt 2.584 Teilnehmern jeweils 16 Wochen lang entweder als Monotherapie (MEASURE UP 1 und 2, gemeinsam publiziert) oder als Zusatz zu topischen Glukokortikoiden (AD UP) geprüft werden.
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Auch Arzneimittel tragen zum Klimawandel bei, in der Klinik vor allem volatile Anästhetika, in der ambulanten Praxis insbesondere Asthma- bzw. COPD-Dosieraerosole, so genannte Druckgasinhalatoren mit fluorierten Kohlenwasserstoffen (FKW) als Treibgas. Eines der klimaschädlichsten Medikamente ist das FKW-Inhalationsanästhetikum Desfluran (SUPRANE, Generika). Eine 7-stündige Narkose entspricht bei einem Frischgasfluss (FGF) von 0,5 l/min mit 6% Desfluran in der CO2-(Kohlendioxid)-Bilanz einer Autofahrt von mehr als 3.900 km, bei einem FGF von 2 l/min von 15.700 km.
Im Unterschied zu den längst verbotenen Fluorchlorkohlenwasserstoffen (FCKW) vergrößern FKW nicht das Ozonloch. Sie tragen aber zur Erderwärmung, also zum Klimawandel bei: Das in den meisten Dosieraerosolen verwendete Norfluran (Tetrafluorethan, HFC-134a) hat ein rund 1.300-fach höheres Treibhauspotenzial (GWP, Global warming potential) als CO2 und eine Verweildauer in der Atmosphäre von 13,4 Jahren.
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Seit August 2021 ist das Antidiabetikum Dapagliflozin (FORXIGA; a-t 2013; 44: 1-3) auch zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz Erwachsener zugelassen, anders als die SGLT-2-Hemmer Empagliflozin (JARDIANCE; a-t 2016; 47: 65-6) und Canagliflozin (außer Handel: INVOKANA; a-t 2017; 48: 60-1). Ab einer glomerulären Filtrationsrate unter 25 ml/min wird allerdings vom Beginn der Einnahme abgeraten. Diabetes mellitus muss nicht gleichzeitig vorliegen. Wie zur Behandlung des Typ-2-Diabetes und der Herzinsuffizienz werden bei Niereninsuffizienz einmal täglich 10 mg per os empfohlen. Bei Typ-1-Diabetes ist Dapagliflozin in dieser Indikation wie auch zur Therapie einer Herzinsuffizienz (vgl. a-t 2019; 50: 84-5) nicht untersucht. Die 10-mg-Dosierung wird daher bei Typ-1-Diabetes nicht empfohlen. Wegen des Risikos potenziell lebensbedrohlicher Ketoazidosen raten wir ohnehin von der Anwendung bei Typ-1-Diabetes ab (a-t 2019; 50: 57-9).
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In Deutschland sollen Personen unter 30 Jahren ab sofort
ausschließlich den COVID-19-Impfstoff BNT162b2 (COMIRNATY) von BioNTech/Pfizer erhalten. In nordischen Ländern wurden bereits Anfang Oktober Anwendungsbeschränkungen für
den Moderna-Impfstoff mRNA-1273 (SPIKEVAX) ausgesprochen, nachdem Daten einer bislang unveröffentlichten Registerstudie aus Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden nahelegten, dass das
Risiko einer Peri-/Myokarditis – eine bekannte seltene Störwirkung der beiden mRNA-Impfstoffe – unter der Moderna-Vakzine höher sein könnte als unter dem BioNTech-Impfstoff (a-t 2021;
52: 79-80). Die Ständige Impfkommission (STIKO) begründet ihre Empfehlung mit „internationalen Daten“ sowie „neuen Sicherheitsdaten des Paul-Ehrlich-
Instituts (PEI)“.
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Vorläufige Daten einer bislang unveröffentlichten Registerstudie aus Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden weisen darauf hin, dass das Risiko einer Peri-/Myokarditis – eine bekannte seltene Störwirkung der beiden COVID-19-mRNA-Impfstoffe – unter der Moderna-Vakzine (mRNA-1273; SPIKEVAX) höher sein könnte als unter dem BioNTech-Impfstoff (BNT162b2; COMIRNATY). Endgültige Ergebnisse werden in etwa einem Monat erwartet. Die aktuellen Daten werden derzeit bei der europäischen Arzneimittelagentur EMA ausgewertet. Mit der Begründung des vorbeugenden Verbraucherschutzes haben die Gesundheitsbehörden der an der Studie beteiligten Länder aber bereits mit Anwendungsbeschränkungen reagiert, die allerdings unterschiedlich ausfallen.
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Leitlinien definieren klinisches Vorhofflimmern als Episoden irregulärer RR-Intervalle ohne erkennbare P-Wellen im Oberflächen-EKG, die mindestens 30 Sekunden andauern. Die Episoden können symptomatisch oder asymptomatisch und mehr oder weniger lang und häufig sein. Eine gängige Klassifikation unterscheidet zwischen paroxysmalem (Episoden bis zu sieben Tage), persistierendem (Episoden länger als sieben Tage) und permanentem Vorhofflimmern („Wiederherstellung des Sinusrhythmus nicht mehr sinnvoll und/oder erwünscht“). Leitlinien empfehlen bei klinischem Vorhofflimmern orientiert an CHADS2- oder CHA2DS2-Vasc-Score-Werten (vgl. a-t 2012; 43: 75-7) eine orale Antikoagulation bereits ab zwei Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern. Zwar ist das Schlaganfallrisiko bei paroxysmalem Vorhofflimmern etwa 30% geringer als bei persistierendem oder permanentem, relativ profitieren die Patienten aber genauso wie bei den anhaltenden Formen von der Antikoagulation.
Seit Einführung der neuen oralen Antikoagulanzien mehren sich Studien zum Screening auf so genanntes subklinisches Vorhofflimmern.
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Seit unserer letzten Bewertung einer Auffrischimpfung gegen COVID-19 (a-t 2021; 52: 57-60) sind sowohl neue Daten publiziert als auch Zulassungen und Empfehlungen ausgesprochen worden.
ZULASSUNG: Die US-amerikanischen und europäischen Arzneimittelbehörden FDA und EMA haben eine Boosterdosis des mRNA-Impfstoffs BNT162b2 (COMIRNATY) von BioNTech/Pfizer zugelassen, die mindestens sechs Monate nach Abschluss der Grundimmunisierung verabreicht werden soll. Beide Zulassungen beruhen auf einer Studie, in der die Immunogenität einer dritten Dosis BNT162b2 (30 µg) gegen den Wildtyp von SARS-CoV-2 etwa sechs Monate nach der primären Impfserie bei gut 200 Teilnehmern der ursprünglichen Zulassungsstudie im Alter zwischen 18 und 55 Jahren mit der nach der zweiten Dosis verglichen wird. Sowohl im Hinblick auf mittlere Titer neutralisierender Antikörper als auch auf die Ansprechrate (≥ vierfacher Titeranstieg) wird die angestrebte Nichtunterlegenheit erreicht.
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Bei einer 66-jährigen Frau, die seit Jahren rezidivierend unter Herpes zoster leidet, tritt etwa fünf Tage nach der Zweitimpfung mit der COVID-19-Vakzine von BioNTech/ Pfizer (BNT162b2; COMIRNATY) eine Gürtelrose im Lendenwirbelbereich auf (NETZWERK-Bericht 18.122). Auch ein 80-Jähriger entwickelt drei Tage nach der zweiten Impfung mit BNT162b2 einen Herpes zoster (18.086), ebenso eine 29-Jährige fünf Tage nach der ersten Impfung (18.228). Darüber hinaus wurden uns zwei weitere Berichte über (massive) Gürtelrose drei Wochen nach zweiter bzw. eine Woche nach erstmaliger Anwendung des mRNA-Impfstoffes übermittelt (18.056 und 18.057). Verdachtsmeldungen zu Herpes zoster sind in der europäischen Nebenwirkungsdatenbank zu allen vier COVID-19-Impfstoffen dokumentiert, am häufigsten in Verbindung mit der – auch mit Abstand am meisten verfügbaren – BioNTech-Vakzine (7.580 Berichte, mRNA-1273; SPIKEVAX: 1.088, AZD1222; VAXZEVRIA: 2.770, Ad26.COV2.S; COVID-19 VACCINE JANSSEN: 154).
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Ausführliche Bewertung gleichzeitig als e a-t 9/2021 veröffentlicht.
Esketamin, S-Enantiomer des Anästhetikums Ketamin (KETAMIN INRESA u.a.), wird seit März 2021 als Nasenspray (SPRAVATO) für Patienten mit therapieresistenter Depression angeboten sowie zur akuten Kurzzeitbehandlung einer Depression, die einen psychiatrischen Notfall darstellt. Nasales Esketamin muss jeweils mit oralen Antidepressiva kombiniert werden und darf nur unter direkter Aufsicht von medizinischem Fachpersonal angewendet werden. Es ist ausschließlich als Klinikpräparat verfügbar.
Ketamin und Esketamin wirken als nichtkompetitive Antagonisten des N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Glutamat-Rezeptors. Das S-Enantiomer soll den NMDA-Rezeptor bis zu 2,8-mal stärker hemmen als das Razemat. Der genaue antidepressive Wirkmechanismus von Esketamin ist nicht bekannt, er soll sich aber von dem herkömmlicher Antidepressiva unterscheiden.
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Seit September 2021 ist auch hierzulande Icosapent-Ethyl (VAZKEPA) im Handel, ein Ethylester und Prodrug der Omega-3-Fettsäure Eicosapentaensäure, der in den USA bereits seit 2013 auf dem Markt ist. Zugelassen ist es zur Verringerung des kardiovaskulären Risikos bei Erwachsenen, die ein hohes kardiovaskuläres Risiko sowie erhöhte Triglyzeride (≥ 150 mg/dl bzw. ≥ 1,7 mmol/l) haben und die ein Statin einnehmen. Eine nachgewiesene kardiovaskuläre Erkrankung muss vorliegen oder ein Diabetes mellitus und mindestens ein weiterer kardiovaskulärer Risikofaktor.
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In Dänemark sollen Jugendliche künftig nicht mehr den COVID-19-Impfstoff von Moderna (mRNA-1273; SPIKEVAX) erhalten. Schweden setzt die Immunisierung mit der Moderna-Vakzine vorübergehend sogar für alle bis zum Alter von 30 Jahren aus, Finnland für Jungen und Männer dieses Alters. In den betroffenen Gruppen soll stattdessen ausschließlich der mRNA-Impfstoff von BioNTech (BNT162b2; COMIRNATY) verwendet werden. Auch in Norwegen sollen junge Männer unter 30 Jahre bevorzugt diesen Impfstoff erhalten. Für Jugendliche wird die BioNTech-Vakzine wegen des höheren Erprobungsgrades dort schon länger generell empfohlen. Die Gesundheitsbehörden der Länder begründen diesen Schritt mit vorbeugendem Verbraucherschutz.
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Die 2015 veröffentlichte SPRINT-Studie zur intensivierten Bluthochdruckbehandlung hat in den letzten Jahren immer wieder zu Kontroversen geführt: Erstmals scheint sich zwar in einer aussagekräftigen Studie ein klinischer Vorteil für eine straffere Blutdrucksenkung im Vergleich mit dem bisherigen Standard von unter 140/90 mmHg zu ergeben – wenn auch nur für ausgewählte Hochrisikopatienten ab 50 Jahre oder im hohen Lebensalter (a-t 2015; 46: 122-4). Die tatsächliche Höhe der angestrebten systolischen Zielwerte bleibt aufgrund der verwendeten Methode der automatischen Blutdruckmessung, die zum Teil in Abwesenheit von medizinischem Personal erfolgte und zu deutlich niedrigeren Blutdruckwerten führen kann als bei in der Praxis üblicher Messung, jedoch fraglich. Dennoch wurden in den Folgejahren in einigen Hypertonie-Leitlinien Zielwerte zur Hochdruckbehandlung gesenkt, z.B. in der der US-amerikanischen kardiologischen Gesellschaften AHA/ACC für die meisten Patienten auf unter 130/80 mmHg
(a-t 2018; 49: 82-3).
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Wenige Wochen nachdem eine Impfung gegen SARS-CoV-2 auch hierzulande für alle Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren durch die Ständige Impfkommission (STIKO) empfohlen wurde (vgl. a-t 2021; 52: 60-2), werden neue Daten zum Peri-/Myokarditis-Risiko unter den mRNA-Impfstoffen bekannt, die auf eine möglicherweise höhere Gefährdung in dieser Altersgruppe deuten als zuvor angenommen.
Zum einen hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA im Rahmen der Ende August erteilten regulären Zulassung der BioNTech-Vakzine BNT162b2 (COMIRNATY) ab einem Alter von 16 Jahren dazu eigene Analysen auf Basis von Krankenversicherungsdaten durchgeführt. Dabei wird das Risiko in der am stärksten gefährdeten Gruppe, 16 und 17 Jahre alte männliche Jugendliche, auf 200 zusätzliche Erkrankungen pro 1 Million (Mio.) Geimpfter (1 : 5.000) geschätzt.
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„Chemisch, ranzig, cannabis- oder knoblauchartig“ bzw. „unangenehm“ kann es riechen, wenn Tabletten einiger Chargen von METOPROLOLSUCCINAT RETARD 95 mg ALIUD aus dem Blister gedrückt werden. Seit Mai 2021 sind der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker 54 derartige Meldungen zugegangen, in den acht Jahren zuvor lediglich eine. Da unverblisterte Bulkchargen keinen vergleichbaren Geruch verbreiten, wird vermutet, dass dieser vom Kunststoffanteil der Blisterfolie ausgeht und die Geruchsmoleküle von der mikrokristallinen Zellulose, einem wesentlichen Hilfsstoff der Retardtabletten, aufgenommen werden. Andere Aliud-Produkte sollen „nach bisherigem Kenntnisstand“ nicht betroffen sein.
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