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Aufgrund zunehmend aggressivem Einsatz von CSE-Hemmern mit dem Ziel, die LDL-Werte unter 70 mg/dl zu drücken, bitte ich um Ihre Meinung. Hat sich hier in den letzten Jahren an Ihrer Position zur „Fire and forget“-Strategie (a-t 2011; 42: 28-30) etwas geändert?
N.N. (Name etc. in a-t 6/2018 genannt)
Interessenkonflikt: keiner
Der Vorteil einer Behandlungsstrategie, die eine Titrierung der Statindosis vorsieht, um konkrete LDL-Zielwerte zu erreichen – beispielsweise unter 70 mg/dl gemäß den Empfehlungen der aktuellen europäischen Leitlinie für Patienten mit sehr hohem Gefäßrisiko –, müsste in randomisierten Vergleichen mit patientenrelevanten Endpunkten gegenüber einer Statintherapie in fester, durch Studien gut abgesicherter Dosierung nachgewiesen werden (vgl. a-t 2011; 42: 28-30). Solche Studien liegen weiterhin nicht vor, sodass der Vorteil einer „Treat-to-target“-Strategie immer noch unbewiesen ist.
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Die Schweizerische Arzneimittelbehörde SwissMedic und Amgen (Schweiz) warnen erneut vor multiplen Wirbelfrakturen nach Absetzen des RANKL-Antagonisten Denosumab, jetzt in Verbindung mit dem höher dosierten Präparat zur Prävention von Skelettkomplikationen bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen mit Knochenbefall (XGEVA). Das Risikosignal stammt aus laufenden klinischen Studien mit XGEVA. Die Frakturen sind nicht durch Knochenmetastasen bedingt.
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Seit 2013 ist der bereits 2006 zugelassene abgeschwächte Lebendimpfstoff ZOSTAVAX zur Vorbeugung von Herpes zoster (Gürtelrose) in Deutschland auf dem Markt (a-t 2009; 40: 96-7 und 2013; 44: 97-8). Wegen des abnehmenden Impfschutzes mit zunehmendem Alter und der nur wenige Jahre anhaltenden Wirkdauer (siehe Tabelle) hat sich die Ständige Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut im vergangenen Jahr gegen eine Empfehlung dieser Vakzine als Standardimpfung ausgesprochen. Jetzt hat GlaxoSmithKline (GSK) den rekombinant hergestellten Totimpfstoff SHINGRIX zur Prävention von Herpes zoster und postherpetischer Neuralgie bei Erwachsenen ab 50 Jahren in den Handel gebracht.
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Das Harnwegs-Antibiotikum Trimethoprim (INFECTOTRIMET) kann insbesondere bei älteren Patienten, HIV-Infizierten oder eingeschränkter Nierenfunktion zu Hyperkaliämie sowie Hyponatriämie führen. Bei entsprechendem Risiko werden daher Kontrollen der Kalium- und Natriumspiegel empfohlen. Eine gleichzeitige Behandlung mit dem kaliumsparenden Diuretikum Spironolakton (ALDACTONE, Generika) oder Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems im Alter sollte möglichst vermieden werden (vgl. a-t 2010; 41: 75-6 und 2011; 42: 89). Die Anwendung der Sulfamethoxazol-Trimethoprim-Kombination Co-trimoxazol (EUSAPRIM, Generika) zusammen mit diesen Arzneimitteln ist im Alter in zwei Fallkontrollstudien mit erhöhtem Risiko für plötzlichen Tod assoziiert, wobei unklar ist, inwieweit Hyperkaliämie vorlag.
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Mit Erstaunen habe ich die Mitteilung zweier KVen im Netz entdeckt mit dem Hinweis, dass Oxaceprol (AHP 200) zum 24. Januar 2018 die Nachzulassung erhalten hat. Wissen Sie mehr darüber?
N.N. (Name etc. in a-t 5/2018 genannt)
Im September 2005 lehnt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Verlängerung der fiktiven Zulassung des zur Behandlung von Gelenkerkrankungen propagierten Oxaceprol (AHP 200) ab. Die vom Anbieter Rosen Pharma vorgelegten Studien, darunter die plazebokontrollierte OXAGON03-Studie, erachtet das BfArM als unzureichend, um damit die Wirksamkeit in den beanspruchten Indikationen sowie Dosis, Art und Dauer der Anwendung nachvollziehbar zu begründen. Klagen der Firma gegen den Versagensbescheid der Behörde scheitern:
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In der Fachinformation von Mirabegron (BETMIGA) wird bei besonderen klinischen Situationen die 25-mg-Stärke empfohlen. Zurzeit sind in Deutschland nur die nicht teilbaren 50-mg-Tabletten verfügbar. Im Bedarfsfall muss die 25-mg-Zubereitung als Einzelimport aus dem Ausland bezogen werden mit allen arzneimittelrechtlichen Konsequenzen. Vom Anbieter höre ich, dass sich die Wiedereinführung der 25-mg-Zubereitung in Deutschland aus wirtschaftlichen Gründen nicht lohne. Wie bewerten Sie das Vorgehen des pharmazeutischen Unternehmers?
N.N. (Name etc. in a-t 5/2018 genannt)
Mirabegron (BETMIGA) kam 2014 als erstes Beta-3-Mimetikum zur symptomatischen Behandlung von Erwachsenen mit überaktiver Blase auf den Markt. Der Nutzen ist ähnlich bescheiden wie der der üblicherweise zur medikamentösen Therapie verwendeten Anticholinergika:
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Der aktuellen S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen Erwachsener zufolge sind die Antibiotika Nitrofurantoin (FURADANTIN, Generika) und Fosfomycin (MONURIL, Generika) Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis bei Frauen, außerdem Pivmecillinam (X-SYSTO, PIVMELAM; a-t 2016; 47: 43-5) und Nitroxolin (NITROXOLIN FORTE; a-t 2018; 49: 36). Darüber hinaus wird auch Trimethoprim (INFECTOTRIMET) empfohlen, wenn lokale Resistenzraten von Escherichia coli höchstens 20% betragen, wie es im hausärztlichen Bereich nach Einschätzung der Leitlinie der Fall ist.1
Eine aktuell publizierte, in der Schweiz, Polen und Israel durchgeführte randomisierte Studie vergleicht die Einnahme von dreimal täglich 100 mg Nitrofurantoin für fünf Tage mit Fosfomycin in der empfohlenen Dosierung von einmalig 3 g.
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Anbieter Amgen warnt in einem Ärzteanschreiben vor häufigeren Zweittumoren unter dem RANKL*-Antagonisten Denosumab (XGEVA) im Vergleich zum Bisphosphonat Zoledronsäure (ZOMETA, Generika), wenn die Mittel bei Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen und Knochenbefall zur Prävention von Skelettkomplikationen verwendet werden. In einer gepoolten Analyse von vier Phase-III-Studien in dieser Indikation treten unter einmal monatlich 120 mg Denosumab bei 54 (1,5%) von 3.691 Patienten neue primäre Malignome auf im Vergleich zu 33 (0,9%) von 3.688 unter einmal monatlich 4 mg Zoledronsäure.
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Die seit Jahren emotional geführte Diskussion um Wirksamkeit und Schadenspotenzial von Antidepressiva (a-t 2005; 36: 45-7) flammt durch eine im Februar publizierte große Metaanalyse zu Nutzen und Verträglichkeit von 21 Antidepressiva erneut auf. Die Arbeit rief ein ungewöhnlich breites und zum Teil euphorisches Medienecho hervor: „Antidepressiva wirken ohne Ausnahme besser als Plazebo“, „Antidepressiva sind besser als ihr Ruf“. Ein britischer Co-Autor der Metaanalyse fordert gar im „Guardian“ die Bereitstellung therapeutischer Maßnahmen (Arzneimittel oder Psychotherapie) für mindestens eine zusätzliche Million depressiver Patienten in Großbritannien – dies vor dem Hintergrund epidemiologischer Daten, nach denen in Europa bereits 10% der Menschen im mittleren Alter Antidepressiva einnehmen.
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2015 bzw. 2016 haben US-amerikanische und europäische Arzneimittelbehörden vor diabetischer Ketoazidose unter SGLT2-Hemmern wie Empagliflozin (JARDIANCE) gewarnt (a-t 2015; 46: 60). Da die Mittel zunehmend häufiger verordnet werden, zumal der Gemeinsame Bundesausschuss Empagliflozin auf Basis der EMPA-REG-Studie einen Anhalt für einen beträchtlichen Zusatznutzen zuerkannt hat (a-t 2017; 48: 60-1), könnte es in Zukunft vermehrt zu dieser potenziell lebensbedrohlichen Komplikation kommen.
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Seit 2017 empfiehlt die S3-Leitlinie zu unkomplizierten Harnwegsinfektionen Erwachsener Nitroxolin (NITROXOLIN FORTE) als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis bei Frauen, neben Nitrofurantoin (FURADANTIN, Generika), Pivmecillinam (X-SYSTO, PIVMELAM), Fosfomycin (MONURIL, Generika) sowie – bei lokalen Resistenzraten von Escherichia coli von höchstens 20% – Trimethoprim (INFECTOTRIMET).
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Seit Februar 2018 ist nach Natalizumab (TYSABRI; a-t 2006; 37: 69-71) und Alemtuzumab (LEMTRADA; a-t 2013; 44: 98-100) ein weiterer monoklonaler Antikörper zur Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) im Handel. Der Anti-CD20-Antikörper Ocrelizumab (OCREVUS) ist für Erwachsene mit aktiver schubförmiger MS und als erstes Mittel für die Behandlung früher Formen der primär progredienten MS (PPMS) zugelassen. Die PPMS, von der etwa 10% bis 15% aller MS-Kranken betroffen sind, unterscheidet sich von der schubförmigen MS nicht nur durch den langsam kontinuierlich fortschreitenden Verlauf: Unter anderem erkranken die Patienten im Mittel etwa zehn Jahre später. Zudem sind beide Geschlechter etwa gleich häufig betroffen, während bei schubförmigen Verläufen Frauen überwiegen. Auch die Entzündungsaktivität ist geringer. Als Pathomechanismus werden vor allem neurodegenerative Vorgänge angenommen. Bislang ist weder für eines der bei MS zugelassenen Arzneimittel noch für den off label angewendeten Anti-CD20-Antikörper Rituximab (MABTHERA u.a.) ein signifikanter Nutzen bei PPMS nachgewiesen.
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Eine 81-jährige Frau wird mit akutem Atemnotsyndrom und Blutungen stationär aufgenommen. Bei einem bedrohlich hohen INR-Wert von 7,9 entsteht der Verdacht, dass das aktuell von der antikoagulierten Patientin eingenommene Hustenmittel Noskapin (CAPVAL) die Metabolisierung von Phenprocoumon (MARCUMAR, Generika) gehemmt und so zu einer Überdosierung des Cumarins geführt haben könnte (NETZWERK-Bericht 17.437).
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Wie bewerten Sie die bioidentische Hormontherapie (z.B. nach Dr. RIMKUS)? Gibt es dazu Studien?
N.N. (Name etc. in a-t 4/2018 genannt)
Die Hormontherapie nach RIMKUS verwendet individuell auf Basis regelmäßiger Blutspiegelmessungen dosierte Kapseln mit den als „bioidentisch“, „naturidentisch“ oder „natürlich“ bezeichneten Hormonen Estradiol und Progesteron, die auf ärztliches Rezept in speziellen Apotheken angefertigt werden. Die Hormone werden aus dem in der Yamswurzel enthaltenen Diosgenin teilsynthetisch hergestellt. Erklärtes Therapieziel ist die Anhebung der Spiegel auf die Werte junger Frauen, um die „hormonellen Defizite“ auszugleichen und das in den Wechseljahren zu beobachtende „Verblühen“ zu verhindern. Die bekannten Störwirkungen „synthetischer ‚Hormon’-Präparate“ wie Anstieg des Brustkrebs-, Herzinfarkt-, Schlaganfall- und Thromboembolierisikos sollen unter den – angeblich „nebenwirkungfreien“ – „Original-Hormonen“ nicht zu befürchten sein, sondern diese sollen im Gegenteil vor diesen Erkrankungen schützen und sogar erfolgreich zur Behandlung eingesetzt werden. Die Einnahme der Hormone könne daher, falls gewünscht, „bis ans Ende aller Tage“ fortgesetzt werden.
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Vitamin K2 (Menachinon) scheint in aller Munde zu sein, und allerlei positive Wirkungen werden einer Vitamin-K2-Supplementierung zugeschrieben. Schätze ich die Lage falsch ein: Bis jetzt gibt es nur Hinweise auf eine Beeinflussung von Surrogaten?
N.N. (Name etc. in a-t 3/2018 genannt)
Vitamin K ist ein fettlösliches Vitamin, das in zwei natürlichen Formen vorkommt: Phytomenadion (Phyllochinon) oder Vitamin K1 einerseits und Menachinone, die sich durch Länge und/oder Sättigung der Isoprenseitenkette von Phytomenadion unterscheiden und zusammengefasst als Vitamin K2 bezeichnet werden, andererseits. Menachinone (MK) untereinander werden durch die Zahl der Isoprenoidreste in der Seitenkette unterschieden (MK4 = Menatetrenon bis MK13). Phytomenadion kommt vor allem in grünblättrigem Gemüse und pflanzlichen Ölen vor, Menachinone vor allem in Fleisch- und Milchprodukten und fermentierten Speisen, offenbar aber, mit Ausnahme von MK7 in einer japanischen Sojazubereitung, in geringeren Mengen.
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Auf dem Beipackzettel eines Antibiotikums vermisste ich den Hinweis auf eine Wechselwirkung mit der Pille. Daraufhin sah ich mir mehrere andere Antibiotika an, auch hier fehlte der Hinweis. Eine Rückfrage bei einem Anbieter ergab, dass der Hinweis vor etwa zwei Jahren entfallen ist, da sich Wechselwirkungen nicht bestätigt haben. Was sagen Sie zu diesem Statement?
NN (Name etc. in a-t 3/2018 genannt)
Die zur Tuberkulosetherapie angebotenen Rifamycin-Antibiotika Rifampicin (EREMFAT) und Rifabutin (MYCOBUTIN) induzieren in der Leber Zytochrom-P-450-Enzyme wie CYP 3A4 und steigern so die Metabolisierung hormoneller Kontrazeptiva. Darüber hinaus führt Rifampicin zu einer verstärkten Bildung von sexualhormonbindendem Globulin (SHBG), wodurch die Plasmaspiegel freier aktiver Sexualhormone weiter gesenkt werden. Für die anderen hierzulande angebotenen Antibiotika sind dagegen keine relevanten enzyminduzierenden Effekte bekannt.
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Eine junge Frau beendet nach mehrjähriger Behandlung die Einnahme des Antidepressivums Fluvoxamin (FEVARIN, Generika) und empfindet in der Folge eine anhaltende genitale Erregung, unter der sie zum Berichtszeitpunkt bereits seit über einem Jahr leidet (NETZWERK-Bericht 17.398). Dem berichtenden Facharzt sind entsprechende Ereignisse auch in Verbindung mit Escitalopram (CIPRALEX, Generika) bekannt, wie Fluvoxamin ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Persistierende genitale Erregung (persistent genital arousal disorder, [PGAD]) ist fast ausschließlich bei Frauen beschrieben. Kennzeichnend ist eine ungewollte genitale Erregung ohne Gefühl sexuellen Verlangens, die zum Teil Schmerzqualität besitzt, Stunden oder Tage anhalten kann und nach einem Orgasmus nicht komplett abklingt.
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Seit 2008 ist das orale Antikoagulans Rivaroxaban (XARELTO, täglich 10 mg) zur perioperativen Prophylaxe venöser Thromboembolien nach Hüft- und Kniegelenkersatz zugelassen und ähnlich sicher und mindestens so effektiv wie täglich 40 mg Enoxaparin (CLEXANE, Generika) subkutan (a-t 2008; 39: 109-11). Beide Mittel gehören laut aktueller S3-Leitlinie in dieser Indikation zum Standard, während niedrig dosierte Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN N, Generika) hierfür nur in begründeten Einzelfällen eingesetzt werden soll.
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Bei Markteinführung des Analgetikums Flupirtin (KATADOLON, Generika) 1985 wurde die Anwendungsdauer wegen potenzieller Leberschädlichkeit zunächst auf acht Tage begrenzt. Viel Leid hätte vermieden werden können, wenn Flupirtin, für das sich keine therapeutischen Vorteile gegenüber etablierten Analgetika ausmachen lassen, nicht zugelassen oder zumindest die Beschränkung der Anwendungsdauer beibehalten worden wäre. Stattdessen wurde die erlaubte Therapiedauer schrittweise verlängert und die Zeitbegrenzung zu Beginn der 2000er Jahre schließlich ganz aufgehoben (vgl. a-t 2000; 31: 30). Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) unterstützten in der Folgezeit tatkräftig das Marketing für das Analgetikum (a-t 2012; 43: 61-2).
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Die Firmen Biogen und AbbVie nehmen das Multiple-Sklerose-Mittel Daclizumab (ZINBRYTA) ab sofort weltweit vom Markt. Grund ist das Auftreten einer immunvermittelten Enzephalitis/Enzephalopathie bei sieben Patienten aus Deutschland und einem aus Spanien. Laufende klinische Studien mit Daclizumab werden gestoppt, Chargen des Arzneimittels in Deutschland unverzüglich zurückgerufen (1,2).
Wir haben wegen der erheblichen Sicherheitsprobleme seit Markteinführung von der Anwendung abgeraten (a-t 2016; 47: 92-4). Bereits in Zulassungsstudien ist Daclizumab durch häufig schwerwiegende immunvermittelte Erkrankungen in verschiedenen Organsystemen aufgefallen, die bei 28% der Anwender beobachtet wurden (3).
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2017 hat die Bayer AG in Deutschland 10 Millionen Packungen der viel beworbenen Neun-Kräuter-Tinktur IBEROGAST verkauft, fast 10% mehr als im Jahr davor. Diesen Trend könnten Berichte über unerwünschte Effekte bremsen. „Aufgrund neuerer Meldungen über sehr seltene, aber teils schwerwiegende Leberschädigungen“ (vgl. a-t 2015; 46: 31-2 und
2016; 47: 87) hat das Schweizerische Arzneimittelinstitut Swissmedic einen Warnhinweis auf Leberschäden wie akutes Leberversagen und Hepatitis in Beipackzettel und Fachinformation des Schöllkraut-haltigen Mittels aufnehmen lassen.
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Mit fast dreijähriger Verzögerung ist im Januar 2018 das Abnehmmittel MYSIMBA in den Handel gekommen, eine retardierte Kombination des Opioidantagonisten Naltrexon (ADEPEND, Generika; NEMEXIN, Generika) mit dem amphetaminartigen Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion (= Amfebutamon; ELONTRIL, Generika; ZYBAN). Einzeln werden die Wirkstoffe seit Jahren unter anderem nach Alkoholentzug bzw. als Antidepressivum und zur Raucherentwöhnung angeboten. Die Fixkombination ist umstritten: 2014 opponierten die französische und die irische Arzneimittelbehörde gegen die Zulassungsempfehlung und forderten wegen Sicherheitsbedenken und begrenzten Nutzens eine Neubewertung (a-t 2015; 46: 18-20).
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Nach Angaben von UNAIDS lebten 2016 weltweit 36,7 Mio. Menschen mit HIV. 1,8 Millionen haben sich im selben Jahr neu angesteckt. Die Zahl der Neuinfektionen liegt in Deutschland seit Jahren weitgehend unverändert bei jährlich etwa 3.000. Das Ansteckungsrisiko betrifft bestimmte gesellschaftliche Gruppen besonders. Sexarbeiterinnen haben laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) nach Studien ein 14-fach höheres Risiko als andere Frauen, bei Männern, die Sex mit Männern (MSM) haben, liegt es beim 19-Fachen, bei Transgender-Frauen beim 50-Fachen der Allgemeinbevölkerung. In Deutschland entfallen etwa zwei Drittel der jährlichen Neuinfektionen auf die Gruppe der MSM. Für solche Hochrisikogruppen ist seit Sommer 2016 in Europa eine orale Chemoprophylaxe der HIV-Infektion zugelassen:
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Die autosomal dominant vererbte polyzystische Nierenerkrankung ist die häufigste hereditäre Nierenerkrankung (Prävalenz regional unterschiedlich, etwa 1 : 540 bis 1 : 4.000). Sie geht mit progredientem Zystenwachstum und allmählichem Funktionsverlust der Nieren einher. Zu den möglichen Symptomen gehören Hypertonie, Schmerzen, Hämaturie und Harnwegsinfektionen. Als bislang einzige zugelassene krankheitsmodifizierende Therapie wird seit 2015 der selektive Vasopressin-2-Rezeptor-Antagonist Tolvaptan (JINARC) angeboten.
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Fast vier Monate lang nimmt eine 50-jährige Frau mit Heuschnupfen und Asthma das Allergenpräparat GRAZAX ein, als es darunter im Rahmen einer Erkältung zu einer anaphylaktischen Reaktion kommt. Unmittelbar nach Anwendung der Wiesenlieschgraspollen-haltigen Sublingualtablette klagt die Patientin über stammbetonten Juckreiz, Urtikaria, Rhinorrhö und Luftnot. Die Beschwerden klingen unter peroralen Glukokortikoiden sowie wiederholter Inhalation von Sympathomimetika innerhalb eines Tages ab. Nach Besserung der Erkältungsbeschwerden wird das Allergenpräparat wieder gut vertragen (NETZWERK-Bericht 17.386).
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Atopische Dermatitis (auch atopisches Ekzem oder Neurodermitis) ist eine chronisch-rezidivierende entzündliche Dermatose, die mit trockener Haut, ekzematösen Hautveränderungen und starkem Juckreiz einhergeht. Mit einer Lebenszeitprävalenz in Industrieländern von bis zu 20% ist sie eine häufige Erkrankung, die überwiegend im frühen Kindesalter beginnt und sich bei zwei Drittel der Betroffenen bis zum Erwachsenenalter wieder (weitgehend) zurückbildet, gelegentlich jedoch auch erst jenseits des 18. Lebensjahrs erstmals auftritt. Die Häufigkeit des atopischen Ekzems bei Erwachsenen wird auf 2% bis 10% geschätzt.
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Mitten in der derzeitigen Grippesaison hat die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) ihre Empfehlung zur Auswahl des Grippeimpfstoffs geändert. Die STIKO empfiehlt nunmehr, die Impfung mit einem quadrivalenten inaktivierten Impfstoff (INFLUSPLIT TETRA, VAXIGRIP TETRA) statt mit einer herkömmlichen trivalenten Vakzine (VAXIGRIP u.a.) vorzunehmen. Während trivalente Impfstoffe aus den Antigenen von zwei Influenza-A-Virussubtypen und einer der beiden Influenza-B-Linien zusammengesetzt sind, enthalten die quadrivalenten Impfstoffe zusätzlich Antigen von der im trivalenten Impfstoff nicht repräsentierten B-Linie.
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Aufgrund neuerer Meldungen über sehr seltene, aber teils schwerwiegende Leberschädigungen unter der viel beworbenen Schöllkraut-haltigen Tinktur IBEROGAST sind in der Schweiz auf Verlangen der dortigen Arzneimittelbehörde Swissmedic Warnhinweise in der Patienten- und Fachinformation ergänzt worden.
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Eine 23-jährige Nichtraucherin mit Akne, die seit etwa 15 Monaten mit dem Dienogest-haltigen Kontrazeptivum STELLA STADA verhütet, entwickelt nach zweistündigem Flug und fünfstündiger Autofahrt eine Unterschenkelthrombose und eine Lungenembolie (NETZWERK-Bericht 17.375). In unserem NETZWERK DER GEGENSEITIGEN INFORMATION dokumentieren wir in Verbindung mit Ethinylestradiol-Dienogest-Kombinationen fünf weitere Berichte zu Lungenembolie (8.520, 11.032, 12.087, 14.901, 16.668) sowie sieben zu Venenthrombosen im Bereich des Beckens bzw. Beins (ohne begleitende Lungenembolie), der Netzhaut und des Gehirns.
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Störungen der Impulskontrolle wie Hypersexualität, Spielsucht oder zwanghaftes Einkaufen sind bekannte Störwirkungen dopaminerger PARKINSON-Mittel wie Pramipexol (SIFROL, Generika; a-t 2004; 35: 36
und 2005; 36: 84) und werden auch in Verbindung mit atypischen Neuroleptika, insbesondere Aripiprazol (ABILIFY, Generika; a-t 2014; 45: 32 und
2016; 47: 68) beobachtet. Französische Ärzte berichten nun über Hypersexualität bei einem 71-Jährigen, der wegen ALZHEIMER-Demenz den Cholinesterasehemmer Donepezil (ARICEPT, Generika) einnimmt: Wenige Tage nach Therapiebeginn klagt die Ehefrau über ungewöhnliches, häufiges und unangemessenes sexuelles Verlangen des Patienten. Nach Absetzen des Antidementivums normalisiert sich das Verhalten des Mannes wieder.
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Als „Innovationen“ vermarkten Stada und Hermes Arzneimittel die Medizinprodukte VIRUPROTECT, ein Gemisch aus Trypsin, Glyzerin u.a., bzw. ALGOVIR, das aus Rotalgen gewonnene Carragelose enthält. In Mund bzw. Nase gesprüht sollen sie die Bindung von Viren an Schleimhautzellen verhindern und so ein „Schutzschild gegen Erkältungsviren“ bilden, Erkältungsausbrüche verhüten, die Erkrankungsdauer verkürzen und Symptome vermindern.
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Seit September 2017 wird das bereits seit vielen Jahren als parenterales Chemotherapeutikum bei Haarzellleukämie erhältliche Immunsuppressivum Cladribin (LEUSTATIN, LITAK) per os zur Behandlung Erwachsener mit einer hochaktiven schubförmigen Multiplen Sklerose (MS) in Deutschland angeboten (MAVENCLAD). Die Zulassung als MS-Mittel ist erst im zweiten Anlauf geglückt: Ein erster Antrag war 2011 in Europa und den USA unter anderem wegen möglicher Kanzerogenität gescheitert. Jetzt bescheinigt die europäische Arzneimittelbehörde EMA Cladribin eine positive Nutzen-Schaden-Bilanz, legt aber nicht explizit dar, welche Daten ausschlaggebend für den Sinneswandel waren. In den USA ist das Mittel weiterhin nicht bei MS zugelassen.
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So ist ein Editorial überschrieben, das begleitend zur randomisierten ORBITA-Studie publiziert wird, die erstmals doppelblind perkutane koronare Stenteinlagen (PCI) bei chronischer koronarer Herzkrankheit (KHK) mit einer Plazebo-, d.h. Scheinintervention vergleicht. PCI sollen nach bisherigen US-amerikanischen und europäischen Leitlinien bei chronischer KHK nur durchgeführt werden, wenn die Patienten trotz Leitlinien-gerechter medikamentöser Therapie unter schweren, nicht tolerierten pektanginösen Beschwerden leiden. Dass dies so nicht eingehalten wird, ist allgemein bekannt: Nach amerikanischen Erhebungen besteht bei allenfalls 50% der Patienten mit chronischer KHK, die einen Stent erhalten, eine Leitlinien-gemäße Indikation.
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In der 2015 publizierten SPRINT-Studie soll erstmals ein klinischer Nutzen der Senkung des systolischen Blutdrucks deutlich unter den bisherigen Standard von < 140 mmHg belegt worden sein, allerdings nur in einer ausgewählten Gruppe von Hochrisikopatienten oder im hohen Lebensalter und um den Preis vermehrter schwerwiegender Störwirkungen (a-t 2015; 46: 122-4). Wegen der in SPRINT verwendeten Methode der Blutdruckmessung bleibt auch zwei Jahre später umstritten, welche Zielwerte sich begründetermaßen aus der Studie ableiten lassen. Die Blutdruckwerte, an denen sich die Therapieintensität orientierte, wurden während der klinischen Visiten mit einem automatischen Gerät erhoben, das auf dreimalige Messung nach einer initialen fünfminütigen Ruhephase programmiert war.
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Wie bewerten Sie den Wirkstoff Tyloxapol (TACHOLIQUIN)? In der Pädiatrie ist die Therapie von Atemwegsinfektionen und die Vielzahl nicht wirksamer Substanzen ein Dauerthema.
N.N. (Name etc. im a-t 11/2017 genannt)
Bene-Arzneimittel empfiehlt das zur Inhalation und Instillation angebotene Mukolytikum Tyloxapol (TACHOLIQUIN) bei „verschiedenartigen“ Atemwegserkrankungen, die mit visköser Schleimbildung einhergehen.1 1956 als Arzneimittel in den Handel gebracht, wird es zur Schleimlösung hierzulande inzwischen als Medizinprodukt verkauft. Als Tensid soll Tyloxapol die Oberflächenspannung des Bronchialschleims herabsetzen und dessen Abtransport erleichtern.2 Wegen fehlender Nutzenbelege wurde das Mukolytikum in den Vereinigten Staaten vor fast 30 Jahren aus dem Handel gezogen (a-t 1981; Nr. 12: 107).3 freier Zugang
Hemmung der Prostaglandinbildung durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen (IBUPROFEN ABZ u.a. Generika) kann insbesondere in den letzten Wochen der Schwangerschaft zu einer Konstriktion oder einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli führen. Schwere hämodynamische Veränderungen wie (persistierende) pulmonale Hypertonie, Rechtsherzhypertrophie und -dekompensation mit Hydropsbildung können die Folge sein und zum Tod des Kindes führen. Auch fetale Nierenfunktionsstörungen bis zur Anurie mit Abnahme der Fruchtwassermenge und nekrotisierende Enterokolitis sind nach NSAR-Anwendung in der Schwangerschaft beschrieben.1,2 mehr
Aktuell werden Nasentropfen ohne Konservierungsstoffe beworben. Diese seien besser als die herkömmlichen, da das darin enthaltene Benzalkoniumchlorid die Zilien schädigen soll. Die Neuen sind aber teurer und die Kassen übernehmen den Mehrpreis nicht. Wie stehen Sie dazu?
N.N. (Name etc. im a-t 11/2017 genannt)
Präparate zur nasalen Anwendung müssen keimarm sein. Wässrige Zubereitungen in Mehrdosisbehältern enthalten daher in der Regel ein Konservierungsmittel. Überwiegend wird Benzalkoniumchlorid verwendet, hierzulande üblicherweise in Konzentrationen von 0,1 mg/ml bis 0,4 mg/ml.* Alternativ sind Nasalia in Behältnissen abgefüllt, die eine Kontamination bei der Applikation verhindern sollen.1 Einige Fachinformationen Benzalkoniumchlorid-haltiger Nasentropfen und -sprays erwähnen einen möglichen Zilien-schädigenden Effekt. Nach präklinischen Untersuchungen kann der Konservierungsstoff konzentrations- und zeitabhängig die Zilienmotilität hemmen sowie histopathologische Veränderungen der Nasenschleimhaut auslösen.2 mehr
Seit 1994 ist in Deutschland als bis heute einzigem Land ein Gemisch aus verschiedenen Fumarsäureestern (Dimethylfumarat plus drei Fumarsäuremonoethylester-Salze; FUMADERM) zur systemischen Behandlung der Psoriasis zugelassen - zunächst nur bei schwerer Erkrankung, seit 2008 auch bei mittelschwerer Schuppenflechte, sofern eine äußerliche Therapie allein nicht ausreicht. Ob die enthaltenen Ester aber tatsächlich alle zum Behandlungseffekt beitragen, war bislang unklar: Mehrere Untersuchungen weisen darauf hin, dass dafür hauptsächlich Dimethylfumarat verantwortlich ist (a-t 2013; 44: 35-6).1 mehr
Routinemäßige Sauerstoffgaben über Nasensonde oder Gesichtsmaske ohne Vorliegen einer Hypoxämie bei Patienten mit akutem Herzinfarkt oder Schlaganfall sind in Notaufnahmen und Rettungswagen immer noch verbreitet, obwohl ein Nutzen bisher nicht nachgewiesen wurde. Während beim Herzinfarkt kleinere klinische Studien sogar eher ungünstige Effekte andeuten, möglicherweise durch toxische Sauerstoffradikale und/oder Störung der Gefäßautoregulation,1,2 nähren beim Schlaganfall vor allem präklinische Daten weiter die Hoffnung, dass zumindest kurzzeitige Anwendung einen patientenrelevanten Vorteil bringt.3,4 Zu beiden Fragestellungen wird aktuell je eine größere randomisierte Studie publiziert, die abschließende Antworten geben dürften.
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Der Verzicht auf eine konventionelle Krebstherapie zu Gunsten alternativmedizinischer Behandlung geht mit einer geringeren Überlebenswahrscheinlichkeit in den ersten fünf Jahren nach Diagnose von Brust-, Lungen- oder Darmkrebs einher. Dies ist das Ergebnis einer retrospektiven US-amerikanischen Untersuchung. freier Zugang
Seit März 2017 ist Cannabis in Form getrockneter Blüten als Rezeptur* wie auch unverarbeitet oder als Extrakt betäubungsmittelrechtlich verordnungsfähig. Bis dahin galt dies nur für das Mundhöhlenspray SATIVEX, das einen Extrakt (Nabiximols) enthält, der auf die zwei am besten untersuchten Cannabinoide Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC, internationaler Freiname: Dronabinol) und Cannabidiol standardisiert ist. Zudem durfte auch Dronabinol bereits zuvor als Fertigarzneimittel (USA: MARINOL) oder als Rezeptur verordnet werden, ebenso der synthetische THC-Abkömmling Nabilon (CANEMES),1 während das gering psychoaktive Cannabidiol** nicht unter das Betäubungsmittelrecht fällt. mehr
Wie viel Geld gibt die Pharmaindustrie aus, um ein neues Arzneimittel zu entwickeln – von der Präklinik bis zur Zulassung? Sind es tatsächlich im Durchschnitt 2,6 Milliarden (Mrd.) Dollar,1 wie es die Autoren einer Studie aus dem Tufts Center for the Study of Drug Development (Boston/USA) 2016 errechnen? Oder sind es vielleicht „nur“ 900 Millionen (Mio.) Dollar? Zu diesem Ergebnis kommen US-amerikanische Kliniker in einer aktuellen Publikation.2 Oder sind die Kosten für Forschung und Entwicklung (F&E) unerheblich, weil diese für die Preisbildung längst irrelevant sind?. mehr
2012 warnte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vor den Risiken rezeptfrei erhältlicher sedierender Antihistaminika bei Säuglingen und Kleinkindern bis drei Jahren. Demnach treten besonders in dieser Altersgruppe unter den als Antiemetika angebotenen Wirkstoffen Dimenhydrinat (VOMEX A, Generika) und Diphenhydramin (EMESAN K) sowie dem zur Behandlung von Schlafstörungen ab einem Alter von sechs Monaten zugelassenen Doxylamin (SEDAPLUS Saft) zentralnervöse und anticholinerge Störwirkungen wie Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen, paradoxe Reaktionen und Atemstörungen auf. Auch missbräuchliche Anwendung zur Ruhigstellung wird vermutet. Schon damals sprachen wir uns dafür aus, die Wirkstoffe zumindest für Kinder unter drei Jahren unter die Rezeptpflicht zu stellen. Eine Indikation für die Behandlung von Schlafstörungen sehen wir für Kinder in diesem Alter nicht (a-t 2012; 43: 105-6). mehr
In Ihrer kritischen Würdigung der diesjährigen Grippeimpfstoffe (a-t 2017; 48: 69) fehlt ein Hinweis zum Bezug eines sicher hühnereiweißfreien Impfstoffes für impfwillige Hühnereiweiß-Allergiker. Ein solcher Impfstoff kann über eine internationale Apotheke importiert werden. Diese wichtige Information ist recht unbekannt. mehr
Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA warnt vor schwerwiegenden Leberschäden unter Obeticholsäure (OCALIVA), insbesondere durch Überdosierung. Die Behörde überblickt insgesamt 19 Verdachtsberichte über Todesfälle unter dem bei primärer biliärer Cholangitis (PBC) zugelassenen Reservemittel (1). Der Agonist des Farnesoid-X-Rezeptors darf nur bei unzureichendem Ansprechen auf Ursodeoxycholsäure (URSOFALK u.a.) als Zusatz oder bei deren Unverträglichkeit als Monotherapie verwendet werden (2).
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Immer wieder werden wir nach Nutzenbelegen für Standardimpfstoffe beispielsweise gegen Diphtherie oder Tetanus gefragt. Viele dieser von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Vakzinen sind seit Jahrzehnten erhältlich und kamen zu einer Zeit auf dem Markt, als ein Nachweis der klinischen Wirksamkeit durch kontrollierte Studien nicht Standard war. Nach unserer Bewertung der Tetanusimpfung (TETANOL PUR,
a-t 2016; 47: 17-20) stellen wir nun die Datenlage zur Immunisierung gegen Diphtherie dar. mehr
Nach dem vorzeitigen Abbruch der WHI-Studie (1) wegen negativer Nutzen-Schaden-Bilanz der postmenopausalen Hormontherapie vor 15 Jahren hat es an Versuchen, die Ergebnisse umzudeuten und die Hormone zu rehabilitieren, nicht gefehlt. Seit Langem etwa wird ohne hinreichende Datenbasis die so genannte Timing-Hypothese, nach der die schädlichen Effekte der Hormone für jüngere Frauen nahe der Menopause nicht gelten sollen, gegen die WHI-Studie ins Feld geführt - allen voran übrigens auch aus den Reihen der WHI-Autoren selbst (a-t 2007; 38: 65-8; 2012; 43: 92-3 und 2016; 47: 53-4).
Aktuell wird erneut und mit großem Medienecho (2,3) Entwarnung gegeben. "Hormonersatztherapie sicher rehabilitiert", wird der Präsident der Deutschen Menopause Gesellschaft zitiert (3).
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Berichte über Methadon als Wirkverstärker von Krebstherapien (a-t 2017; 48: 49-50) sind seit Monaten in den Medien präsent. Emotional aufgeladene Sendungen in TV-Magazinen (ARD, RTL u.a.)1-3 unter Beteiligung der Ulmer Chemikerin Claudia FRIESEN und des Palliativmediziners Hans-Jörg HILSCHER sowie von einzelnen Patienten, die den Erfolg ihrer Krebstherapie der Off-label-Einnahme des Opioids zuordnen („Ich bin überzeugt ..., dass ich nicht mehr da wäre, wenn ich es nicht genommen hätte“2), haben hohe Erwartungen geweckt. Tausende Krebskranke und deren Angehörige kommunizieren über soziale Medien, beispielsweise um Adressen von Methadon-verordnenden Ärzten und Tipps zur Dosierung des Betäubungsmittels auszutauschen.4 Der Druck auf Ärzte wächst, Gefälligkeitsverordnungen des ausschließlich zur Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit zugelassenen Methadon* (METHALIQ u.a.) auszustellen. 83% der 473 Onkologen, die auf eine Online-Umfrage der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) geantwortet haben, wurden in der letzten Zeit oft oder sehr oft auf eine mögliche Krebsbehandlung mit Methadon angesprochen.5 Wer das Opioid nicht verordnen will, spürt Vertrauensverlust und wird ggf. von Patienten mit dem Vorwurf von Industrienähe und Bestechlichkeit konfrontiert,6 eine Folge verschwörungstheorieartiger Argumentationen von Methadon-Befürwortern: freier Zugang
Das Antiepileptikum Pregabalin (LYRICA, Generika) kann Farbblindheit und eingefärbtes Sehen (Chromatopsie) auslösen. Hierauf deutet eine Auswertung von 25 Berichten, die in der VigiBase-Datenbank der Weltgesundheitsorganisation WHO erfasst sind.1 Die Sehstörungen können bereits Stunden und Tage, aber auch noch Monate nach Behandlungsbeginn einsetzen. In sieben Berichten mit entsprechenden Angaben sind sie nach Absetzen reversibel. Bei drei weiteren bleibt die Farbsehstörung bestehen, obwohl die Dosis reduziert oder Pregabalin abgesetzt worden ist. Bei einem dieser Patienten kommt ein Tumor als vorrangige Ursache für die anhaltende Farbblindheit infrage.1 mehr
Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat das Virusgrippemittel Oseltamivir (TAMIFLU) aus der Liste der unentbehrlichen Arzneimittel (Model List of Essential Medicines) herausgenommen und in die Ergänzungsliste zurückgestuft – ausschließlich für kritisch kranke hospitalisierte Patienten.1 Bei Markteinführung von Oseltamivir 2002 beanstandeten wir, dass ein klinisch relevanter Nutzen für keines der drei Anwendungsgebiete – Therapie, Postexpositionsprophylaxe und saisonale Prophylaxe der Virusgrippe – belegt ist (a-t 2002; 33: 98-100). mehr
Eine gefürchtete Komplikation der zweiten Schwangerschaftshälfte ist die Präeklampsie, die mit Hypertonie und Proteinurie oder ggf. anderen Symptomen wie Thrombozytopenie, Leber- und Niereninsuffizienz oder Lungenödem einhergeht und das Risiko für Frühgeburt, intrauterine Wachstumsverzögerung des Fetus u.a. erhöht (vgl. a-t 1998; Nr. 2: 15-6, 25). Weltweit sind 2% bis 8% der Schwangeren betroffen.1 Nach Metaanalysen senkt die vorsorgliche Einnahme niedrigdosierter Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) die Präeklampsierate von Schwangeren mit erhöhtem Risiko um etwa 2% (von ca. 11% auf 9%, Relative Risikoreduktion [RRR] ca. 20%).2,3 Hinsichtlich des Einnahmebeginns und der optimalen Dosis sind die Daten widersprüchlich. mehr
Wie in den Vorjahren geben wir einen Überblick über das aktuelle Angebot an Grippeimpfstoffen. Rabattverträge, die in den vergangenen Jahren die Produktauswahl eingeschränkt haben, sind seit Inkrafttreten des Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetzes (AMVSG) im Mai 2017 für Impfstoffe nicht mehr vorgesehen. Vertragsärzte dürfen somit unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots wieder unter den angebotenen Grippeimpfstoffen auswählen. Das bleibt allerdings vorerst dort Theorie, wo Krankenkassen noch vor Inkrafttreten des AMVSG regionale Verträge abgeschlossen haben. Diese bleiben weiterhin wirksam.1 mehr
Neben den symptomatischen Effekten einer subkutanen oder sublingualen Immuntherapie etwa auf die Ausprägung eines Heuschnupfens wird seit Längerem auch untersucht, inwieweit die Behandlung mit Allergenextrakten einen präventiven Nutzen hat und ob sie insbesondere vor der Entwicklung von Asthma schützt. Die bislang vorliegenden Studien zur Asthmaprävention bei Heuschnupfen sind allesamt klein und qualitativ überwiegend mangelhaft. In der einzigen älteren Studie, deren Qualität in einer Metaanalyse als hoch eingestuft wird, zeigt sich kein signifikanter Effekt.1 mehr
Als 2015 die Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialists’ (EBCTCG) zur adjuvanten Therapie des Brustkrebses mit Bisphosphonaten veröffentlicht wurde, nach der Frauen nach den Wechseljahren im Hinblick auf Rezidivrate und Überleben von dieser Therapie profitieren,1 fanden wir mit Ausnahme derjenigen der AGO2 keine Leitlinie mit entsprechenden Empfehlungen (a-t 2015; 46: 71-3). In Fachkreisen wurden die Ergebnisse damals kontrovers diskutiert.3,4 Inzwischen haben sich sowohl eine europäische Arbeitsgruppe5 als auch zwei amerikanische Leitliniengruppen, die US-amerikanische ASCO und die kanadische CCO*, in einem gemeinsamen Dokument für adjuvante Bisphosphonate bei postmenopausalen Frauen mit Brustkrebs ausgesprochen.6 mehr
Im Rahmen unserer Vergiftungsberatung sind wir wiederholt mit (fraglichen) Überdosierungen von Dihydrokodein (PARACODIN) konfrontiert. Dieses wird gerne von Kinderärzten als Antitussivum verschrieben. Kodein ist bekanntlich aufgrund des möglichen Atemstillstands bei schnellen Metabolisierern bei Kindern unter 12 Jahren kontraindiziert (a-t 2013; 44: 62 und
2015; 46: 107-8). Wie verhält sich dies bei Dihydrokodein?
N.N. (Name etc. in a-t 8/2017 genannt)
Die Dihydrokodein enthaltenden PARACODIN Tabletten sind gegen Reizhusten für Kinder ab 6 Jahren zugelassen, PARACODIN N-Sirup und PARACODIN N-Tropfen ab 4 Jahren.1-3 Eine der Fachinformationen weist zwar darauf hin, dass aufgrund der genetischen Variabilität von CYP 2D6 Kodein verstärkt in Morphin umgewandelt werden und bereits in therapeutischen Dosierungen zu Morphinvergiftung führen kann.1 Ein Bezug zu Dihydrokodein wird jedoch nicht hergestellt. Die US-amerikanische Produktinformation eines für Kinder unter 12 Jahren nicht empfohlenen Kombinationspräparats zur Schmerzbehandlung warnt hingegen vor Tod durch ultraschnelle Metabolisierung von Dihydrokodein zu Dihydromorphin. freier Zugang
Seit hochdosiertes Baclofen (LIORESAL, Generika) infolge des Bestsellers eines französischen Kardiologen zu einem Wundermittel in der Alkoholentwöhnung avancierte (e a-t 1/2010; a-t 2016; 47: 29), ist Off-label-Anwendung in dieser nicht zugelassenen Indikation vor allem in Frankreich, aber auch hierzulande verbreitet. In Erfahrungsberichten in Internetforen, aber auch wiederholt in Fernsehsendungen, erscheint Baclofen als zweifelsfrei wirksames Entwöhnungsmittel, das den Suchtdruck nimmt und abstinentes Leben ermöglicht.
freier Zugang
In der 2015 publizierten EMPA-REG-OUTCOME-Studie1 hatte sich für Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Vorerkrankungen ein günstiger Einfluss des SGLT-2-Hemmers Empagliflozin (JARDIANCE) insbesondere auf Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Sterblichkeit sowie Gesamtsterblichkeit gezeigt, wenngleich aufgrund von Studiendesign und Durchführung Zweifel blieben (a-t 2015; 46: 95-7 und
2016; 47: 65-6). Inzwischen haben die Ergebnisse in den USA zu einer Indikationsausweitung geführt:
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Während die Überprüfung der Sicherheit von Daclizumab (ZINBRYTA) bei Multipler Sklerose (MS) aufgrund eines Todesfalls wegen akuten Leberversagens (a-t 2017; 48: 64) noch läuft, schränkt die europäische Arzneimittelbehörde EMA soeben das zugelassene Anwendungsgebiet deutlich ein:
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Seit April bzw. Mai 2017 sind mit Baricitinib (OLUMIANT) und Tofacitinib (XELJANZ) die ersten Januskinase-Hemmer zur Therapie der mittelschweren bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis in Deutschland im Handel. Zugelassen sind sie für Erwachsene, die auf eine vorangegangene Behandlung mit mindestens einem krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum (DMARD; vgl. a-t 2010; 41: 115-6) unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Die Kinasehemmer können in Kombination mit Methotrexat (MTX; LANTAREL u.a.) angewendet werden oder auch als Monotherapie, Tofacitinib allerdings nur, wenn MTX nicht vertragen wird oder ungeeignet ist.1,2 In den USA wurde kürzlich die Zulassung von Baricitinib versagt.
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Noch 2008 ist das Chenodeoxycholsäure-haltige CHENOFALK ein ganz normales Mittel zur Auflösung von Gallensteinen, das allerdings durch die besser verträgliche Ursodeoxycholsäure (URSOFALK, Generika) überholt ist. Dann übernimmt Sigma-Tau das Altpräparat und ersetzt es 2010 durch das wirkstoffidentische XENBILOX - bei gleicher Dosis und gleicher Indikation zum 15-fachen Preis
(a-t 2010; 41: 30). Die Firma, die sich insbesondere der Vermarktung von Arzneimitteln zur Therapie seltener Erkrankungen (Orphan Drugs) widmet, begründet die Preissteigerung mit der Sicherstellung der Produktion des Präparates für die wenigen Patienten, die Chenodeoxycholsäure zur Off-label-Behandlung der seltenen erblich bedingten zerebrotendinösen Xanthomatose benötigen.1 mehr
Intraartikuläre Injektionen zur Behandlung einer Arthrose beurteilen wir seit Langem als nicht vertretbar (vgl. a-t 1996; Nr. 4: 35-8). Nach einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 ist angesichts mangelhafter Datenlage unklar, ob intraartikuläre Kortikosteroide kurzfristig (innerhalb von bis zu sechs Wochen nach Injektion) einen klinisch relevanten Nutzen haben. Demnach werden lediglich in einer der 27 eingeschlossenen Studien adäquate Maßnahmen zur Verringerung einer Verzerrung der Ergebnisse ergriffen, und diese Studie weist nicht auf einen Nutzen hin. Die Anwendung sollte nach Ansicht der Autoren als experimentell angesehen und nicht routinemäßig durchgeführt werden.1 mehr
In a-t 2017; 48: 4, 13-14 hatten Sie eine klare Indikation für den Magenschutz mit Protonenpumpenhemmern (PPI) unter Einnahme von Low-dose-ASS unter bestimmten Voraussetzungen postuliert. Wie sieht es mit der Notwendigkeit eines Magenschutzes mit PPI bei Verordnung neuer oraler Antikoagulanzien wie Apixaban (ELIQUIS) z.B. bei Vorhofflimmern aus? Von Kardiologen erhält man keine eindeutige Antwort. Man ist überwiegend eher dafür. Auch die einschlägigen Firmen halten sich mit eindeutigen Statements zurück. Aussagekräftige Studien zu dieser Problematik habe ich nicht gefunden. Für Ihre Einschätzung wäre ich dankbar.
N.N. (Name etc. im a-t 6/2017 genannt)
Die Datenlage zum Magenschutz mit Protonenpumpenhemmern (PPI) unter Einnahme neuer oraler Antikoagulanzien (NOAK) wie auch von Cumarinen ist sehr unbefriedigend. In großen Phase-III-Studien1-4 zum Vergleich der zugelassenen NOAK mit Warfarin (COUMADIN) bei Vorhofflimmern sind schwere gastrointestinale Blutungen unter Rivaroxaban (XARELTO),1 zweimal täglich 150 mg Dabigatran (PRADAXA)2 sowie unter Edoxaban (LIXIANA)3 häufiger als unter Warfarin, unter Apixaban (ELIQUIS)4 etwa gleich häufig. In absoluten Zahlen kommen diese Blutungen unter den NOAK bzw. Warfarin in den Studien pro Jahr bei 1% bis 2% vor (a-t 2011; 42: 74-7; 2012; 43: 2-4, 11-2; 2013; 44: 3-4, 13; 2015; 46: 83-6). Anders als nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) verursachen orale Antikoagulanzien per se keine Schleimhautschäden, können aber Blutungen aus bestehenden Läsionen fördern.
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Für das optimale Vorgehen bei klinisch lokal begrenztem, nichtmetastasierten Prostatakarzinom sind viele Fragen ungelöst.1,2 Zeitnahe lokale Therapien wie radikale Prostatektomie und perkutane Strahlentherapie oder auch die so genannte aktive Überwachung („Active Surveillance“) unter Einschluss von PSA-Bestimmungen mit dem Ziel, erst bei Anzeichen für ein Fortschreiten der Erkrankung eine lokale Therapie einzuleiten, sind Behandlungsoptionen mit kurativer Absicht. Dem steht das abwartende Vorgehen im Sinne eines „Watchful Waiting“ gegenüber, das erst bei Auftreten von Beschwerden durch das Karzinom eine symptomorientierte Therapie und dann in nichtkurativer Absicht vorsieht, ohne dass dies beispielsweise für Ältere eine Einbuße an Lebenszeit bedeuten muss. Laut Leitlinien sollen die Betroffenen über Vor- und Nachteile der Optionen mit dem Ziel einer partizipativen Entscheidungsfindung aufgeklärt werden, wobei als Entscheidungskriterien für oder gegen eine kurative Intention Patientenpräferenz, Alter und Komorbidität sowie das Progressionsrisiko genannt werden.2,3 mehr
Mehrere Kollegen bitten uns um Einschätzung des Nutzens von Methadon (METHADDICT u.a.) gegen Krebs. Anlass sind Fernsehsendungen, in denen eine spezielle Zubereitung des hierzulande ausschließlich zur Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit zugelassenen Opioids als viel versprechende und kostengünstige unterstützende Therapie bei Krebs dargestellt wird. Die Pharmaindustrie würde die Erforschung des patentfreien Mittels jedoch zu Gunsten teurer Innovationen nicht finanzieren, weil mit Methadon kein Geld zu verdienen sei.1 Methadon soll nach dem Prinzip eines Wirkverstärkers über Aktivierung von Opioidrezeptoren auf Tumorzellen die Wirkung einer Chemotherapie verbessern.2 Patienten scheinen die Verweise auf in-vitro- und tierexperimentelle Ergebnisse sowie die suggestiven anekdotischen Berichte so zu überzeugen, dass sie die Behandlung mit Methadon aktiv einfordern.
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Der Patentschutz für die Formulierung des bereits seit 1999 verfügbaren schnellwirkenden Insulin aspart (NOVORAPID, a-t 1999; Nr. 11: 115-6) läuft 2017 ab.1 Passend hierzu bringt Anbieter Novo Nordisk im April 2017 eine neue Formulierung unter dem Handelsnamen FIASP als mahlzeitbezogenes Insulin zur subkutanen Injektion auf den Markt (sog. Evergreening; a-t 2016; 47: 69-70). Zugelassen ist es zur Therapie des Diabetes mellitus Erwachsener.2 Von NOVORAPID unterscheidet es sich lediglich durch Zusatz des Hilfsstoffs Nikotinamid, der für eine raschere initiale Absorption nach s.c.-Injektion sorgen soll, sowie von Argininhydrochlorid als Stabilisator.
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Die einjährige adjuvante Therapie des HER2-positven Brustkrebses mit Trastuzumab (HERCEPTIN; a-t 2007; 38: 18 und 2008; 39: 67-9) zusätzlich zur Standardtherapie hat sich in vier großen randomisierten Studien (NCCTG-N98311, NSABP-B311, BCIRG-0062, HERA3) als lebensverlängernd erwiesen. Von zwei gemeinsam publizierten Studien liegen inzwischen Langzeitdaten über acht Jahre vor, von der dritten Daten über fünf Jahre.1,2 Aktuell werden die abschließenden Ergebnisse der HERA-Studie veröffentlicht, bei der die mediane Nachbeobachtung jetzt elf Jahre beträgt.3 mehr
Der weltweit agierende südafrikanische Pharmakonzern Aspen Holdings droht, die Auslieferung dringend benötigter Krebsmittel zu stoppen, wenn Gesundheitsbehörden Preissteigerungen bis auf das 40-Fache (4.000%) nicht akzeptieren.1 So geschehen beispielsweise in Italien und Spanien. Das Geschäftsprinzip dahinter ist so einfach wie skrupellos: Aspen hat von GlaxoSmithKline (GSK) die Rechte an fünf preiswerten Zytostatika wie Busulfan (MYLERAN) oder Melphalan (ALKERAN) gekauft, für die es trotz des seit Jahrzehnten abgelaufenen Patentschutzes in den meisten Ländern keine generischen Konkurrenzprodukte gibt. In einigen Indikationen gehören sie aber heute noch zum Therapiestandard. So ist Melphalan beispielsweise bei der Hochdosistherapie von Patienten mit multiplem Myelom nicht durch andere Zytostatika zu ersetzen.2 Solche Alleinstellungen geben der Firma die Möglichkeit, schwer erkrankte Patienten quasi als Geiseln zu nehmen, um die geforderten exzessiven Preise durch Androhung eines Auslieferungsstopps durchzusetzen - ein Verhalten, das im krassen Gegensatz zu der von Aspen in Selbstdarstellungen in Anspruch genommenen „Nulltoleranz gegen unethisches Verhalten“ 3 steht.
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In Frankreich sinken die Verordnungszahlen von Kontrazeptiva der 3. und 4. Generation mit Gestagenen wie Desogestrel (in LAMUNA u.a.) oder Drospirenon (in MAITALON u.a.) seit Jahren: Ihr Anteil an kombinierten oralen Kontrazeptiva ist von 2012 auf 2013 von 48% auf 26% und bis 2015 weiter auf 21% gesunken. Eingeleitet wurde die Trendwende, nachdem eine Frau, die in Verbindung mit der Einnahme einer „Pille“ der 3. Generation schwere Komplikationen erlitten hatte, 2012 gegen Anbieter und Arzneimittelbehörde geklagt hat und dies mit einer breiten öffentlichen Diskussion über die besonderen Risiken von „Pillen“ der 3. und 4. Generation einherging.
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Eineinhalb Jahre nach Markteinführung des Cholesterinsenkers Evolocumab (REPATHA; a-t 2015; 46: 109-10) – und damit nach einer etwa im Vergleich zu Ezetimib (EZETROL, in INEGY u.a.; a-t 2002; 33: 110-1 und 2015; 46: 58) relativ kurzen Zeitspanne – liegen jetzt mit der FOURIER-Studie erste Daten zum klinischen Nutzen vor. Evolocumab senkt das LDL, indem es die Bindung des Enzyms PCSK9 an den LDL-Rezeptor auf Leberzellen und damit den Abbau des Rezeptors hemmt.
An der aktuell publizierten Studie nehmen mehr als 27.000 Patienten zwischen 40 und 85 Jahren mit Herzinfarkt (81%) oder nichthämorrhagischem Schlaganfall (19%) in der Vorgeschichte und/oder mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (13%) teil.
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Wenn ein Arzneimittel mit einem neuen Wirkstoff auf den Markt kommt, muss es sich seit Inkrafttreten des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG, a-t 2010; 41: 101-3) im Jahr 2011 einer so genannten frühen Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterziehen, in der sein Zusatznutzen im Vergleich zur jeweils zweckmäßigen Vergleichstherapie geprüft wird. Das Ergebnis hat maßgeblichen Einfluss auf den Erstattungsbetrag, den die Krankenkassen ab dem zweiten Jahr nach Markteinführung für das neue Mittel bezahlen und der vom GKV-Spitzenverband und dem jeweiligen Anbieter ausgehandelt oder bei fehlender Einigung von der Schiedsstelle festgelegt wird. Präparate ohne belegten Zusatznutzen dürfen dabei nicht zu höheren jährlichen Therapiekosten führen als die vom G-BA bestimmte zweckmäßige Vergleichstherapie (bei mehreren Alternativen ist die wirtschaftlichste zu wählen).
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Magnesiumhaltige Produkte sind mit einem Absatz von mehr als 40 Millionen Packungen pro Jahr in Deutschland die beliebtesten Nahrungsergänzungsmittel. Hinzu kommen jährlich rund 6 Millionen verkaufte Packungen rezeptfreier Magnesium-Arzneimittel. Eines der Leiden, gegen das Magnesium helfen soll, sind Wadenkrämpfe. Belegt ist das nicht. freier Zugang
Im Hamburger Abendblatt wurde eine Studie des Journal of Infectious Diseases erwähnt. In dieser Studie heiße es, bei Patienten mit Atemwegsinfekten, die Schmerzmittel wie Ibuprofen (IBUPROFEN-CT u.a. Generika) oder Diclofenac (VOLTAREN, Generika) einnehmen, steige das Herzinfarktrisiko um 340%. Ich wurde jetzt schon mehrfach von Patienten darauf angesprochen... Wie ist dies zu bewerten?
N.N. (Name etc. im a-t 3/2017 genannt)
Nach mehreren Beobachtungsstudien sind akute Atemwegsinfekte mit einem zwei- bis fünffach erhöhten relativen Risiko eines akuten Herzinfarktes assoziiert, möglicherweise aufgrund systemischer Entzündungsreaktionen. Die im Hamburger Abendblatt erwähnte aktuell publizierte taiwanische Studie bestätigt diesen Zusammenhang. Anhand der Versicherungsdaten von knapp 10.000 Herzinfarktpatienten wird im Case-cross-over-Design die Woche vor dem Infarkt mit der Woche ein Jahr zuvor verglichen. Danach steigt das relative Herzinfarktrisiko im Rahmen akuter Atemwegsinfekte auf das 2,7-Fache (adjustierte Odds Ratio [aOR] 2,65; 95% Konfidenzintervall [CI] 2,29-3,06).
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Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA geht derzeit mehr als 400 Verdachtsberichten über Störwirkungen in Verbindung mit der Anwendung Belladonna-haltiger Homöopathika gegen Zahnungsbeschwerden bei Säuglingen und Kleinkindern nach, die der Behörde zwischen 2010 und 2016 gemeldet wurden, darunter zehn Todesfälle. Dokumentiert sind zudem unter anderem Krampfanfälle, Tremor, Fieber, Atembeschwerden, Lethargie und Schläfrigkeit, Verstopfung, Erbrechen und Unruhe – Symptome, die mit toxischen Effekten der in Belladonna enthaltenen Alkaloide wie Atropin vereinbar sind. Die FDA hat bereits mehrfach vor schwerwiegenden unerwünschten Effekten der homöopathischen Zahnungsmittel gewarnt, zuletzt Anfang des Jahres. Die körperliche Reaktion auf die schwarze Tollkirsche sei bei Kindern unter zwei Jahren nicht vorhersehbar, was diese einem unnötigen Risiko aussetze, so die Behörde. Belege eines Nutzens gebe es für die Präparate hingegen nicht. Bei Laboranalysen wurden zudem wiederholt schwankende Belladonna-Konzentrationen gefunden, die den deklarierten Gehalt zum Teil weit überstiegen. Betroffen sind neben Zahnungsmitteln auch homöopathische Zubereitungen gegen Ohrenschmerzen.
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Schreien ist ein natürliches Verhalten des Säuglings, mit dem er auf seine Bedürfnisse aufmerksam macht. In der Regel nimmt die tägliche Schreidauer ab der zweiten Lebenswoche zu und erreicht im Alter von sechs bis acht Wochen mit durchschnittlich zwei bis drei Stunden pro Tag ihren Höhepunkt. Danach nehmen die Schreiepisoden meist wieder ab und stabilisieren sich nach dem dritten Lebensmonat. Übersteigen bei einem gesunden Säugling in dieser Zeit Dauer und Häufigkeit des Schreiens das übliche Maß, gilt dies als exzessives Schreien, auch "Säuglingskolik" oder "Dreimonatskolik" genannt (a-t 1998; Nr. 6: 54).
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2014 hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA das Antiepileptikum Topiramat (TOPAMAX, Generika) auf Basis einer kleinen plazebokontrollierten Studie mit 103 Teilnehmern zur Migräneprophylaxe für Jugendliche zwischen 12 und 17 Jahren zugelassen. Diese Entscheidung wird durch die öffentlich finanzierte deutlich größere doppelblinde CHAMP-Studie mit jungen Migränepatienten nun infrage gestellt. 361 Kinder und Jugendliche zwischen 8 und 17 Jahren mit eingangs im Mittel 11,4 Kopfschmerztagen pro Monat werden randomisiert einer 24-wöchigen Prophylaxe mit zweimal täglich Amitriptylin (SAROTEN, Generika; Zieldosis 1 mg/kg Körpergewicht [KG] pro Tag), Topiramat (Zieldosis 2 mg/kg KG pro Tag) oder Plazebo zugeteilt. Nach der ersten von zwei geplanten Zwischenanalysen wird die Studie wegen fehlenden Nutzens vorzeitig abgebrochen. freier Zugang
Mit Reslizumab (CINQAERO) steht seit Januar dieses Jahres ein zweiter gegen Interleukin 5 (IL-5) gerichteter monoklonaler Antikörper zur Asthmatherapie zur Verfügung. Ähnlich wie der Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab (NUCALA; a-t 2016; 47: 34-6) ist Reslizumab als Zusatz zur Langzeittherapie bei Erwachsenen mit schwerem eosinophilen Asthma zugelassen, das trotz hochdosierter inhalativer Kortikosteroide plus einem weiteren Dauermedikament, wie ein langwirkendes Betamimetikum (LABA), unzureichend kontrolliert ist. Anders als das subkutan zu injizierende Mepolizumab muss Reslizumab intravenös infundiert werden. Wegen des Risikos anaphylaktischer Reaktionen darf Reslizumab nur durch medizinisches Fachpersonal in Notfallbereitschaft verabreicht werden. Die Patienten sind auch nach Ende der Infusion zu überwachen.
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Bei bis zu 90% der Patienten in der Palliativversorgung entwickeln sich in der letzten Lebensphase Symptome eines Delirs. Dabei handelt es sich um eine akut auftretende Störung des Bewusstseins und der Kognition mit beeinträchtigter Aufmerksamkeit, Störung von Wahrnehmung, Denken, Gedächtnis und Orientierung, Illusionen und meist visuellen Halluzinationen sowie Störungen der Psychomotorik, Emotionalität und des Schlaf-Wachrhythmus. Unterschieden wird eine hyperaktive Form, bei der Unruhe und Agitation vorherrschen, von der häufiger verkannten hypoaktiven Form mit Bewegungsarmut und Benommenheit. Häufig sind auch Mischformen. Typisch ist der fluktuierende Verlauf. Für die Betroffenen und ihre Angehörigen können die Episoden sehr belastend sein.
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Trotz fehlender Wirksamkeitsbelege sind bis in die späten 1970er Jahre weltweit Millionen schwangerer Frauen, um Fehlgeburten zu vermeiden, mit dem synthetischen Östrogen Diethylstilbestrol (DES; früher: CYREN u.a.) behandelt worden, das seither als teratogen und kanzerogen gilt (a-t 1977; Nr. 12: 102). Etwa eine von 1.000 jungen Frauen, deren Mütter in der Schwangerschaft mit dem Östrogen behandelt wurden (so genannte „DES-Töchter”), erkrankt an Adenokarzinomen von Scheide oder Zervix und hat ebenso wie die Mütter ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs. Für mehr als 50% der DES-Töchter sind benigne Veränderungen bzw. Fehlbildungen der Geschlechtsorgane beschrieben, in Fallberichten auch für DES-Söhne (a-t 1986; Nr. 8: 75). Uterine Fehlbildungen führen dabei zu Schwangerschaftskomplikationen wie ektope Schwangerschaft, Fehl- und Frühgeburt. freier Zugang
Ist es gerechtfertigt, Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) bei bestehender koronarer Herzkrankheit und Zustand nach gastrointestinaler Blutung letztlich unklarer Ursache mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) zu kombinieren? Ich frage vor dem Hintergrund, dass PPI ja offenbar selber gefäßschädigend sind. Leider konnte ich bisher keine Antwort bekommen, allenfalls Unverständnis für diese Fragestellung!
N.N. (Name etc. im a-t 1/2017 genannt)
Nach der Diskussion um mögliche Interaktionen von Protonenpumpenhemmern (PPI) wie Omeprazol (ANTRA, Generika) mit Clopidogrel (PLAVIX, Generika; a-t 2009; 40: 22 und 2010; 41: 125-6) oder auch mit Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN; Generika; a-t 2011; 42: 54-5) wird in der Tat seit Kurzem auch ein direkter Herz-Kreislauf-schädigender Effekt der Stoffgruppe der PPI diskutiert. Eine US-amerikanisch-britische Arbeitsgruppe hat die Hypothese aufgestellt, dass PPI durch Hemmung der Dimethylarginin-Dimethylaminohydrolase, die zu erhöhten Spiegeln von asymmetrischem Dimethylarginin (ADMA) und damit zur Hemmung der Stickstoffmonoxidsynthetase führt, das Risiko einer vaskulären Entzündung und Thrombose steigern. Untermauert wird die These mit einer Reihe von In-vitro- und Tierversuchen. Ob aber therapeutische Serumspiegel von PPI beim Menschen die ADMA-Spiegel in relevantem Ausmaß steigern, ist unklar.
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Fachinformationen sollen den aktuellen Kenntnisstand zu Arzneimitteln wiedergeben. Dies ist im Großen und Ganzen im Bereich der Risikoangaben der Fall. Allerdings kann es zum Teil Monate oder ein Jahr und länger dauern, bis neu erkannte Risiken tatsächlich aufgenommen werden, ein Beispiel hierfür ist die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) unter Dimethylfumarat (TECFIDERA; a-t 2016; 47: 98). Neue Indikationen gelangen hingegen üblicherweise rasch in die Produktinformationen, was auch im Interesse der Anbieter liegt. Erweist sich jedoch eine bereits zugelassene Indikation als unbegründet, kann es unmöglich sein, diese zu widerrufen.
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Zur angemessenen Dauer einer Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie gibt es - wie für viele andere bakteriell bedingte Erkrankungen - wenig Daten. Unnötig lange Einnahmen erhöhen insbesondere das Risiko für Resistenzen, aber auch für Störwirkungen, steigern die Therapiekosten und mindern möglicherweise die Compliance.
In Leitlinien wird bei unkompliziertem Verlauf einer Pneumonie eine Einnahmedauer zwischen fünf und zehn Tagen empfohlen, mit deutlichen Variationen im Detail. Eine deutschsprachige S3-Leitlinie rät bei leichter bis mittelschwerer Pneumonie zu einer fünf- bis siebentägigen Behandlung. In der Praxis sind jedoch offenbar längere Behandlungszyklen üblich.
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Eine 44-jährige Frau mit einer Angststörung erleidet am zweiten Tag der Einnahme von Lavendelöl (LASEA) ein als lebensbedrohlich beurteiltes Angioödem mit Dyspnoe, Exanthem und Kribbelparästhesien im Bereich von Mund und Zunge (NETZWERK-Bericht 17.162). In einem weiteren Bericht werden Lippen- und Gesichtsschwellung, Hautquaddeln im Brustbereich und Juckreiz an den Beinen nach mehrtägiger Einnahme des ohne Rezept erhältlichen ätherischen Öls beschrieben (17.152). Allergische Hautreaktionen sind nach äußerlicher Anwendung von Lavendelöl dokumentiert und treten laut Fachinformation nach Einnahme per os häufig (1% bis 10%) auf. Systemische Überempfindlichkeitsreaktionen kommen daher nicht unerwartet. freier Zugang
Bis zu 30% der Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern leiden an einer koronaren Herzkrankheit und bis zu 10% der Patienten mit Indikation für einen intrakoronaren Stent weisen Vorhofflimmern auf. Neben der Antikoagulation ist nach Stenteinlage vorübergehend zusätzlich eine duale Plättchenhemmung nötig, die dann allerdings das Blutungsrisiko mindestens verdoppelt (vgl. a-t 2009; 40: 69-71). Während bisher im Rahmen einer solchen Tripeltherapie Vitamin-K-Antagonisten empfohlen wurden, regen aktualisierte Leitlinien mittlerweile an, neue orale Antikoagulanzien zu bevorzugen, obwohl die Erfahrungen damit in dieser Situation begrenzt sind. Die PIONEER-AF-PCI-Studie vergleicht jetzt Rivaroxaban (XARELTO) mit Warfarin (COUMADIN) bei zusätzlicher Plättchenhemmung wegen Stenteinlage.
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In meiner täglichen Arbeit als Hausarzt werde ich immer wieder mit folgender Fragestellung zur Primärprävention bei Erkrankungen der hirnversorgenden Gefäße konfrontiert. Beispiel: Patient, 50 Jahre alt, keine Hypercholesterinämie, im Ultraschall nicht stenosierende harte Plaque im Bulbus carotis links, keine weiteren Vorerkrankungen. Gibt es hier evidenzbasierte Empfehlungen zur Therapie (kardiologisch und neurologisch werden mir hier häufig ASS und CSE-Hemmer empfohlen)? Welche Evidenz liegt für die Aussage vor, dass CSE-Hemmer eine Plaquestabilisierung bewirken?
N.N. (Name etc. im a-t 12/2016 genannt)
Im Ultraschallscreening entdeckte Plaques der Halsschlagader (Arteria carotis) gelten als Marker für eine subklinische Atherosklerose. Nach bevölkerungsbezogenen Studien soll die Ausprägung einer Atherosklerose in einem arteriellen Bereich mit der in anderen Arterien korrelieren. Wenn bei Gesunden im mittleren Lebensalter nach Karotisplaques gescreent wird, ist die Wahrscheinlichkeit, fündig zu werden, hoch: In der PESA-Studie, in die zwischen 2010 und 2014 über 4.000 spanische Bankangestellte im Alter zwischen 40 und 54 Jahren ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung aufgenommen wurden, findet sich eine Prävalenz von Plaques der Karotis im Ultraschall von 31% (Männer 36%, Frauen 24%).
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Gibt es mittlerweile neue, bessere Nutzenbelege zur Grippeimpfung mit FLUAD?
N.N. (Name etc. im a-t 12/2016 genannt)
Der trivalente adjuvantierte Grippeimpfstoff FLUAD ist hierzulande seit 16 Jahren auf dem Markt (a-t 2000; 31: 75). Zugelassen ist die Vakzine nur für Personen über ab (nach Drucklegung korrigiert am 15. Dezember 2016) 65 Jahre, bei denen sie im Vergleich zu herkömmlichen nichtadjuvantierten Impfstoffen (VAXIGRIP u.a.) stärker immunogen wirken soll. Tatsächlich erzeugt die Immunisierung mit FLUAD gegenüber konventionellen Grippeimpfstoffen in mehreren randomisierten Studien in dieser Altersgruppe signifikant höhere Antikörpertiter gegen mindestens zwei der drei im Impfstoff enthaltenen Virusstämme.
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In unserer letzten Bewertung haben wir Naproxen (NAPROXEN-CT u.a. Generika) als Mittel der Wahl unter den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) für längerfristige Anwendungen bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko eingestuft (a-t 2013; 44: 66-8). Grundlage war eine umfassende Metaanalyse randomisierter Studien, die auf Basis direkter und indirekter Vergleiche für Diclofenac (VOLTAREN, Generika) und wahrscheinlich auch für Ibuprofen (IBUHEXAL u.a. Generika) ein gegenüber Plazebo ähnlich erhöhtes Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse ermittelte wie für Cox-2-Hemmer, nicht aber für Naproxen.
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Wenn bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) bereits in Ruhe eine schwere Hypoxämie besteht (arterielle Sauerstoffsättigung [SaO2] ≤ 88% oder ≤ 90% bei gleichzeitig bestehender Rechtsherzinsuffizienz, Polyzythämie und/oder pulmonaler Hypertonie), wirkt eine Langzeittherapie mit Sauerstoff über mehr als 15 Stunden pro Tag lebensverlängernd. Sauerstoff gehört damit zur Standardtherapie bei diesen Patienten. Ob die Behandlung die Prognose auch bei weniger ausgeprägter Hypoxämie verbessert, war bislang unklar.
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In Ihrer Übersicht zur Tetanusimpfung (a-t 2016; 47: 17-20) sind Sie nicht auf unspezifische Effekte (erhöhte Mortalität nach Totimpfungen) eingegangen, die zwar zunächst in Afrika unter prekären sozioökonomischen Umgebungsbedingungen in die Diskussion gelangt sind, nach meiner Kenntnis aber auch in einem Industrieland wie Dänemark zumindest nicht ausgeschlossen werden konnten. Ich befürworte und empfehle Impfungen, halte es aber eben deshalb für nötig, auf wissenschaftlicher Basis entstandene Risikosignale zu bedenken. Wie schätzen Sie dieses Thema ein?
N.N. (Name etc. im a-t 11/2016 genannt)
Für verschiedene im Säuglings- und Kleinkindalter angewendete Impfstoffe wird neben ihren unbestritten positiven spezifischen Effekten auf die jeweilige Zielkrankheit seit Längerem auch ein unspezifischer Einfluss auf Morbidität und Mortalität diskutiert. Nach Untersuchungen, die überwiegend aus Regionen mit hoher Kindersterblichkeit stammen und bei denen eine Arbeitsgruppe um den dänischen Forscher Peter AABY dominiert, könnten Lebendvakzinen, beispielsweise gegen Masern und Tuberkulose (BCG-Impfstoff, hierzulande nicht mehr im Handel), die Sterblichkeit deutlich stärker senken, als durch die Verhinderung dieser beiden Erkrankungen zu erwarten wäre, während Totimpfstoffe - in erster Linie Diphtherie-Tetanus-Pertussis (DTP)-Impfstoffe - mit erhöhter Mortalität einhergehen sollen.
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Nach dem von uns als Reservemittel eingestuften Entacapon (COMTESS, Generika; a-t 1998; Nr. 12: 111-2) und dem potenziell leberschädlichen Tolcapon (TASMAR; a-t 1998; Nr. 11: 106) ist seit Oktober 2016 Opicapon (ONGENTYS), der dritte Hemmstoff der Katechol-O-Methyltransferase (COMT), zur Behandlung des Morbus PARKINSON im Handel. Zugelassen ist Opicapon als Zusatztherapeutikum für PARKINSON-Patienten mit motorischen Fluktuationen, die mit Levodopa plus Dekarboxylasehemmer (z.B. MADOPAR, Generika) allein nicht auskommen.
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Statine gehören bei atherosklerotischen Erkrankungen zur Standardtherapie. Ihre morbiditätssenkende Wirkung ist gut belegt, für Simvastatin (ZOCOR, Generika) und Pravastatin (PRAVASIN PROTECT, Generika) auch eine Minderung der Mortalität (z.B. a-t 2012; 43: 67-9). Unbestritten ist andererseits, dass Statine Muskelschäden bis hin zu einer lebensbedrohlichen Rhabdomyolyse auslösen können. Myopathien, definiert als Muskelbeschwerden mit Anstieg der Kreatinkinase (CK) auf über das Zehnfache der oberen Norm, treten in der randomisierten Heart Protection Study (HPS) unter üblicher Dosierung von täglich 40 mg Simvastatin innerhalb von fünf Jahren bei 0,1% auf (versus 0,04% unter Plazebo). Rhabdomyolyse, definiert als über vierzigfacher CK-Anstieg mit Muskelsymptomen, wird bei 0,05% beobachtet (vs. 0,03%). Mit höheren Plasmaspiegeln, zum Beispiel infolge Dosissteigerung oder aufgrund von Interaktionen, nimmt das Risiko zu.
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Eine neuseeländische Autorengruppe wirft der europäischen Arzneimittelbehörde EMA jahrelange Versäumnisse bei der Überwachung des Osteoporosemittels Strontiumranelat (PROTELOS) vor. Verwundert, dass eine 2013 ausgesprochene Warnung vor Zunahme von Herzinfarkten unter Strontium (a-t 2013; 44: 39) hauptsächlich auf Daten aus der damals bereits zehn Jahre alten Zulassungsstudie TROPOS beruht, wollen die Autoren die entsprechenden Sicherheitsdaten einsehen. Dies wird ihnen von der Behörde mit dem Hinweis auf die "kommerzielle Sensibilität" (!) der Daten zunächst verweigert, nach Einspruch schließlich aber gewährt. Demnach weist spätestens 2006 der abschließende Studienbericht von TROPOS sowie eine gepoolte Analyse von TROPOS mit der kleineren Zulassungsstudie SOTI, in die insgesamt mehr als 6.500 Patientinnen eingehen, auf ein erhöhtes Risiko von Herzinfarkten und Herzinsuffizienz unter Strontium hin.
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Seit August 2016 bietet Neuraxpharm mit Milnacipran (MILNANEURAX) ein Mittel zur Behandlung depressiver Episoden bei Erwachsenen an, das erstmals 1996 in Frankreich zugelassen wurde und auch in anderen Ländern einschließlich Österreich bereits seit knapp 20 Jahren im Handel ist. In den USA ist seit 2013 Levomilnacipran (USA: FETZIMA) erhältlich, das „aktivere Enantiomer” des Razemats Milnacipran. Milnacipran (USA: SAVELLA) ist dort nur bei Fibromyalgie zugelassen, nicht aber gegen Depression.
EIGENSCHAFTEN: Milnacipran hemmt, wie z.B. auch Venlafaxin (TREVILOR, Generika) und Duloxetin (CYMBALTA, Generika), die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt.
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Mit Daclizumab (ZINBRYTA) bringt Biogen im August 2016 einen weiteren Wirkstoff zur Behandlung Erwachsener mit schubförmiger Multipler Sklerose (MS) in den Handel. Daclizumab ist das fünfte krankheitsmodifizierende MS-Mittel des Anbieters auf dem deutschen Markt. Bis 2008 war der Wirkstoff als ZENAPAX zur Immunsuppression nach Nierentransplantation im Handel.
EIGENSCHAFTEN: Daclizumab ist ein humanisierter monoklonaler IgG1-Antikörper, der an CD25 bindet, die Alphauntereinheit des hoch affinen Interleukin-2-Rezeptors auf T-Zellen. CD25 wird in hohem Maß auf aktivierten T-Zellen exprimiert. Der genaue Wirkmechanismus bei MS ist nicht bekannt.
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Der Handyhersteller Samsung hat weltweit alle neuen Galaxy Note 7 Smartphones zurückgerufen, da sie durch Überhitzung des Akkus schmelzen und in Flammen aufgehen können. Vergleichbare risikomindernde Aktionen gibt es für E-Zigaretten (a-t 2014; 45: 17-9) nicht, obwohl bereits hunderte Anwender durch die Akkus dieser so genannten Dampfer geschädigt wurden. Die meisten dieser Geräte enthalten Lithium-Ionen-Akkus mit hoher Energiedichte, mit denen eine Heizwendel erhitzt wird, um ein Nikotin oder andere Bestandteile enthaltendes Liquid zu verdampfen. Seit 2015 häufen sich Berichte über Akkus, die ohne vorherige Warnzeichen explodiert sind.
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Spanische Kollegen berichten über einen 37-jährigen Mann, der zwei Wochen nach Einsetzen von Appetitlosigkeit, Schwäche und Gelbsucht in die Klinik aufgenommen wird. Seine Arzneimittelanamnese ist leer – bis auf den Gebrauch des Kräuterextraktgemisches IBEROGAST, das er zwei Wochen lang vor Beginn der Beschwerden eingenommen hat. Transaminasen, alkalische Phosphatase, Gamma-GT und Gesamtbilirubin sind deutlich erhöht. Weitere Tests, einschließlich virale Serologie, Autoimmunprofil u.a. ergeben keinen Hinweis auf Auslöser der Leberschädigung. Während des Klinikaufenthaltes verschlechtern sich die Leberwerte weiter, nach einer Woche entwickelt sich eine hepatische Enzephalopathie. Eine Lebertransplantation wird erforderlich.
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Nach der im März publizierten AUSTRI-Studie mit Fluticason plus Salmeterol (VIANI, Generika) versus Fluticason (FLUTIDE, Generika) allein (a-t 2016; 47: 31) bei jugendlichen und erwachsenen Asthmapatienten werden jetzt zwei weitere der von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA geforderten randomisierten doppelblinden Studien zur Sicherheit langwirkender Betamimetika bei Asthma veröffentlicht. Eine der beiden (VESTRI) prüft ebenfalls Salmeterol (2 x tgl. 50 µg) in fixer Kombination mit Fluticason im Vergleich zu Fluticason allein, aber ausschließlich bei Kindern zwischen vier und elf Jahren, die andere Formoterolfumarat (2 x tgl. 9 µg) als Fixkombination mit Budesonid (SYMBICORT) versus Budesonid (PULMICORT, Generika) allein bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren.
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Bisher habe ich JACUTIN PEDICUL Fluid verordnet, weil es bei Ihnen als wirksames Medikament bezeichnet wurde. Nun ist es nicht mehr verschreibungsfähig. Welches Antiläusemittel empfehlen Sie nun?
N.N. (Name etc. im a-t 9/2016 genannt)
Präparate gegen Kopfläuse sind grundsätzlich nur für Kinder unter 12 Jahren und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren zu Lasten der gesetzlichen Kassen verordnungsfähig. Dafür müssen sie jedoch entweder als Arzneimittel zugelassen oder in Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie gelistet sein, in der der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die verordnungsfähigen Medizinprodukte aufführt. Derzeit werden dort die Dimeticon-haltigen Präparate DIMET 20, ETOPRIL und NYDA sowie seit dem 15. September 2016 auch das Mineralöl-haltige MOSQUITO MED Läuseshampoo 10 genannt. Für viele der angebotenen Läusemittel ist die Datenlage nach wie vor unbefriedigend, auch wenn seit unserer letzten ausführlichen Bewertung (a-t 2006; 37: 79-83) immerhin zu einigen Präparaten mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie vorliegt.
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Der Polymerasehemmer Sofosbuvir (SOVALDI, a-t 2014; 45: 33-4) gilt als Durchbruch in der Therapie der Hepatitis C. Sofosbuvir und die nachfolgend eingeführten anderen direkt antiviral wirkenden Hepatitis-C-Mittel ermöglichen auch ohne Interferone sehr hohe virologische Ansprechraten. Die exorbitant hohen Preise, zu denen der Polymerasehemmer und seine Nachfolger in den Handel gebracht wurden, bedrohen jedoch die Finanzierbarkeit der Gesundheitssysteme in aller Welt. In Deutschland müssten nach Berechnungen von WHO-Autoren mehr als 20% des Arzneimittelbudgets aufgewendet werden, um alle betroffenen Patienten mit Sofosbuvir zu behandeln, in den USA und auch in vielen anderen europäischen Ländern noch deutlich mehr. Weder die Herstellungs- noch die Entwicklungskosten können diese Preise rechtfertigen. Britische Soziologen beleuchten am Beispiel des Sofosbuvir-Anbieters Gilead Marktstrategien der Industrie, die das Preisniveau in die Höhe treiben.
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Sie weisen in a-t 2016; 47: 57-9 auf das Potenzial von Artemether + Lumefantrin (RIAMET) zur QT-Zeit-Verlängerung hin und raten von einer Verwendung als Notfallselbsttherapeutikum ab. Kein Wort allerdings zu dem vom CRM - einem großen Reisemedizinhandbuchproduzenten - propagierten Einsatz von Dihydroartemisinin + Piperaquin (EURARTESIM) als Notfallselbsttherapeutikum, wo sogar in der Fachinformation auf die Notwendigkeit einer EKG-Überwachung während der Einnahme hingewiesen wird.
N.N. (Name etc. im a-t 8/2016 genannt)
Die Dihydroartemisinin-Piperaquin-Kombination EURARTESIM ist ausschließlich zur Therapie der unkomplizierten Plasmodium-falciparum-Malaria zugelassen, nicht zur Prophylaxe und nicht zur notfallmäßigen Selbsttherapie (Stand-by-Therapie). Wegen des Potenzials zur Verlängerung des QT-Intervalls wird während der Behandlung EKG-Aufzeichnung bzw. EKG-Monitoring empfohlen. Laut dem von den Zulassungsbehörden angeordneten Leitfaden für medizinisches Fachpersonal ist das Präparat zur Notfallselbstbehandlung "ungeeignet". In der Fachinformation fehlt hingegen unverständlicherweise eine entsprechende eindeutige Warnung. freier Zugang
Ich bekomme zunehmend Anfragen zum Risiko für Nieren und Gehirn bei mehrfachen MRT-Untersuchungen mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln. Gibt es dazu neue Erkenntnisse?
N.N. (Name etc. im a-t 8/2016 genannt)
Direkte Nierenschädigung durch gadoliniumhaltige Kontrastmittel für MRT-Untersuchungen ist im Gegensatz zu jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln (a-t 1992; Nr. 3: 27-8) nur selten beschrieben. Akutes Nierenversagen wird allerdings in den Fachinformationen der meisten in Deutschland zugelassenen MRT-Kontrastmittel als mögliche unerwünschte Wirkung erwähnt. Erst im März 2016 veranlasste die europäische Arzneimittelbehörde EMA die Aufnahme eines entsprechenden Hinweises in die Produktinformation von Gadoversetamid (OPTIMARK), nachdem akutes Nierenversagen bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung in der Postmarketingüberwachung beobachtet wurde.
Eine andere seltene schwerwiegende unerwünschte Wirkung bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die nephrogene systemische Fibrose (NSF; früher nephrogene fibrosierende Dermopathie genannt), die erstmals 2006 mit MRT-Kontrastmitteln in Verbindung gebracht wurde. Die fortschreitende schmerzhafte Bindegewebsvermehrung kann Haut und Muskulatur, aber auch innere Organe wie Niere, Leber, Herz oder Lunge betreffen. Kontrakturen und Unbeweglichkeit der Gelenke sowie lebensbedrohliche Funktionsstörungen können die Folge sein. Man nimmt an, dass die bei Betroffenen nachgewiesenen Gadoliniumablagerungen im Gewebe die Fibrosierung auslösen.
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Die US-amerikanische Impfkommission ACIP hat im Juni 2016 empfohlen, den intranasalen Influenza-Lebendimpfstoff FLUMIST QUADRIVALENT (hierzulande FLUENZ TETRA) für 2016/17 nicht zu verwenden. Begründet wird dies mit schlechter Wirksamkeit bei 2- bis 17-Jährigen, abgeleitet aus US-amerikanischen Beobachtungsdaten. Für 2015/16 wird eine Effektivität gegen bestätigte Influenzaerkrankungen von 3% errechnet (95% Konfidenzintervall [CI] -49% bis 37%) gegenüber 63% für konventionelle inaktivierte tri- oder tetravalente Grippeimpfstoffe (95% CI 52% bis 72%). Auch 2013/14 und 2014/15 hat die Lebendvakzine schlechter abgeschnitten als die Totimpfstoffe. Dabei sprachen randomisierte Studien für eine bessere Wirksamkeit der intranasalen Immunisierung (a-t 2012; 43: 74-5).
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Das niederländische Pharmakovigilanzzentrum Lareb informiert soeben anlässlich zweier Berichte über unabhängig von sexueller Stimulation auftretenden Priapismus unter Therapie mit dem ADHS-Mittel Methylphenidat (RITALIN u.a.). Von den Stunden anhaltenden, zum Teil schmerzhaften Erektionen ist ein 8-jähriger Junge betroffen, der ein Jahr nach Therapiebeginn zuletzt zweimal täglich 30 mg eingenommen hat, sowie ein 14-jähriger nach Erhöhung der Tagesdosis von 36 mg auf 54 mg Retard (CONCERTA u.a.) und zuvor bereits nach Dosissteigerung von 18 mg auf 36 mg.
Vor zehn Jahren berichteten wir erstmals über zwei männliche Jugendliche (15 und 16 Jahre), die nach Vergessen einer CONCERTA Retardtablette bzw. während Therapiepausen unter anhaltenden schmerzhaften Erektionen litten (a t 2006; 37: 75-6).
freier Zugang
