ME TOO – RIFAMYCIN (RELAFALK) BEI REISEDURCHFALL

Je nach Reiseziel und Jahreszeit erkranken bis zu 40% der Reisenden an akutem Durchfall. Bei bis zu 90% der Betroffenen werden bakterielle Erreger als Ursache angenommen, überwiegend enterotoxische Escherichia (E.) coli (ETEC) und enteroaggregative E. coli (EAEC). In der Regel sistieren bakterielle Diarrhöen ohne Behandlung innerhalb von drei bis sieben Tagen. Antibiotika können die Krankheitsdauer um ungefähr einen Tag verkürzen. Aufgrund zunehmender Resistenzentwicklungen sowie potenzieller Störwirkungen ist ihr Einsatz jedoch umstritten und wird sowohl von der aktuellen internationalen Leitlinie zur Prävention und Behandlung der Reisediarrhö als auch den US-amerikanischen Centers for Disease Control (CDC) nur bei schwerem Verlauf ausdrücklich empfohlen.  mehr 

PRIDINOL (MYOPRIDIN, MYDITIN): WERBUNG JA – DATEN NEIN

Für das seit 1960 erhältliche Muskelrelaxans Pridinol (MYOPRIDIN, MYDITIN) fanden wir 2018 keine hinreichenden Nutzenbelege. Trotz wiederholter Anfragen nach Überlassung entsprechender Studien erhielten wir vom MYOPRIDIN-Anbieter Strathmann keine Antwort (a-t 2018; 49: 45). In einem Supplement des Deutschen Ärzteblatts wird nun in der Rubrik „Aus der Industrie“ auf „bestätigte Wirksamkeit“ des neuen Pridinol-Präparates MYDITIN der Firma Trommsdorff hingewiesen, das breit bei zentralen und peripheren Muskelspasmen, Lumbalgie, Torticollis und allgemeinen Muskelschmerzen bei Erwachsenen zugelassen ist.  freier Zugang 

GESTAGEN-IMPLANTAT IMPLANON NXT – EMBOLISATION IN DIE LUNGENARTERIE

Zum zweiten Mal innerhalb von vier Jahren warnt Anbieter MSD vor Migration des Etonogestrel-haltigen Verhütungsstäbchens IMPLANON NXT. IMPLANON NXT wird für maximal drei Jahre subkutan in den Oberarm implantiert. Das biologisch nicht abbaubare 4 cm lange, 2 mm dicke Stäbchen ist das Nachfolgeprodukt von IMPLANON. Zur besseren Wiederauffindbarkeit enthält IMPLANON NXT das Röntgenkontrastmittel Bariumsulfat. Wandern des Stäbchens ist nämlich nicht selten. Migration von mehr als zwei Zentimetern soll nach einer kleinen prospektiven Beobachtungsstudie zu IMPLANON innerhalb eines Jahres eine von hundert Frauen betreffen. Gerät das Implantat in die Blutbahn, kann es als Embolus bis in die Lungenarterie und ihre Äste gelangen.  mehr 

EIN INHALATOR ZUR ERHALTUNGS- UND BEDARFSTHERAPIE – EINE SMARTE IDEE?

siehe auch a-t 2020; 51: 1-5 in der gleichen Ausgabe

Der Gebrauch der Fixkombination aus inhalativem Kortikosteroid (ICS) plus dem schnell- aber dennoch langwirkenden Betamimetikum (LABA) Formoterol (FORADIL, Generika) sowohl zur Langzeittherapie als auch zur akuten Linderung von Asthmasymptomen wird als Single Maintenance and Reliever Therapy (SMART) bezeichnet und seit einigen Jahren auch in Deutschland als Alternative ab Therapiestufe 3 bei Erwachsenen bzw. ab Stufe 4 bei Jugendlichen erachtet.

Mehrere systematische Übersichten kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass schwere Exazerbationen unter dem SMART-Schema reduziert werden können. Vor allem Exazerbationen, die orale Glukokortikoide erfordern, treten seltener auf, je nach Vergleichstherapie relativ um 17% bis 47%. Hinsichtlich Exazerbationen, die zur stationären Behandlung führen, lässt sich hingegen teilweise kein signifikanter Unterschied erkennen.  mehr 

MILDES ASTHMA – GRUNDLEGENDER WANDEL DER STUFENTHERAPIE?

siehe auch a-t 2020; 51: 2-3 in der gleichen Ausgabe

Die internationale Leitliniengruppe GINA hat 2019 ihre Empfehlungen für Jugendliche ab 12 Jahren und Erwachsene mit mildem Asthma grundlegend geändert: Die alleinige Verwendung der bei Bedarf inhalierten schnell- und kurzwirkenden Betamimetika (SABA) wie Salbutamol (SULTANOL, Generika) erachtet die GINA auch auf Stufe 1 des medikamentösen Stufenschemas (siehe Abb.) nicht mehr als ausreichend. Stattdessen sollen bei Symptomen zusätzlich niedrigdosierte inhalative Kortikosteroide (ICS) wie Budesonid (PULMICORT, Generika) angewendet werden. Diese sind dafür allerdings hierzulande nicht zugelassen.  mehr 

THOMAPYRIN TENSION DUO – Sanofi bootet Apotheken aus

Seit Langem suchen Pharmaanbieter nach Möglichkeiten, Patienten direkt zu beeinflussen – ohne Umweg über Ärzte und Apotheker. Der Versuch, die Ärzte zu überspringen und wie in den USA und Neuseeland direkt bei Anwendern für verschreibungspflichtige Arzneimittel werben zu dürfen (direct to consumer, DTC-Werbung; a-t 2007; 38: 55-6), scheiterte in Europa glücklicherweise. Jetzt versucht die Firma Sanofi-Aventis, die Beratung durch Apotheken zu umgehen. Im Rahmen eines Modellprojekts eines Konsortiums, dem Sanofi, der Apothekenautomaten-Produzent BD Rowa und der Web-Shop-Anbieter Curacado, der mehrheitlich vom Verlag der Apotheken Umschau gehalten wird, angehören, können Kunden in Frankfurt über Internetseiten von Sanofi das Analgetikum THOMAPYRIN TENSION DUO kaufen. Von dieser rezeptfreien Fixkombination aus 400 mg Ibuprofen und 100 mg Koffein haben wir vor einigen Monaten abgeraten (a-t 2019; 50: 29-30).  mehr 

BEI BRUSTKREBS LAVENDELÖL (LASEA) MEIDEN?

2011 hatten Sie im a-t die Zulassung von Lavendelöl (LASEA) kritisch kommentiert (a-t 2011; 42: 31-2). Unter anderem wurden auch die östrogenartigen Wirkungen (Gynäkomastie bei präpubertären Jungen) von Lavendelöl angesprochen. Gibt es inzwischen auch Untersuchungen oder Erfahrungen, wie sich dies bei Mädchen und Frauen auswirkt? Ich denke hier besonders an Patientinnen mit Brustkrebs. Halten Sie es für möglich, dass Lavendelöl das Krebswachstum fördert und sollte es daher von dieser Patientengruppe strikt gemieden werden?

N.N. (Name etc. im a-t 12/2019 genannt)

Seit 2010 werden unter dem Handelsnamen LASEA Lavendelöl-Kapseln rezeptfrei für Erwachsene mit „Unruhezuständen bei ängstlicher Verstimmung“ angeboten. Bereits bei Zulassung in dem klinisch nur unscharf abgrenzbaren Anwendungsgebiet lagen In-vitro-Studien vor, nach denen Lavendelöl schwach östrogene und antiandrogene Effekte hat. In Fallberichten wurde nach Anwendung Lavendelöl-haltiger Kosmetika vorpubertäre Gynäkomastie beschrieben.

Nach wie vor ist allerdings nicht systematisch untersucht, welche Auswirkungen Lavendelöl auf das Brustdrüsengewebe des Menschen hat.  mehr 

BRUCHGEFAHR BEI INTRAUTERINPESSAREN
... Modelle ANCORA und NOVAPLUS in Frankreich vom Markt

Die auch hierzulande angebotenen Kupferspiralen ANCORA und NOVAPLUS dürfen in Frankreich nicht mehr vertrieben werden. Bereits ausgelieferte Intrauterinpessare (IUP) werden zurückgerufen. Die französische Arzneimittelbehörde ANSM begründet diesen Schritt mit einer steigenden Zahl von Meldungen, in denen ein Bruch des IUP vor allem bei seiner Entfernung, aber auch in situ mit teilweiser oder vollständiger Ausstoßung beschrieben wird. Auch Berichte über unerwünschte Schwangerschaften haben bei den Anwenderinnen dieser Spiralen zugenommen. Laut ANSM soll die Stabilitätsprüfung der Medizinprodukte nicht den europäischen Anforderungen genügen. Zudem reichen der Behörde die Informationen des spanischen Herstellers Eurogine für betroffene Frauen nicht aus.  mehr 

ARZNEIMITTELQUALITÄT – WEITERHIN POSITIV, ODER GEHT ES DOCH BERGAB?

Als in den 1970er und 1980er Jahren immer mehr Generika in den Handel kamen, waren Vorbehalte gegen diese Art „Billigmedikamente“ verbreitet: Die Qualität der Nachfolgepräparate sei schlechter als die der Originale. So gewannen Generika nur allmählich Marktanteile. 1984 konnten Hoechst und Boehringer Mannheim für das Glibenclamid-Original EUGLUCON (a-t 2019; 50: 98-100) noch einen Marktanteil von 75% halten, obwohl es bereits eine breite Konkurrenz durch Generika des Antidiabetikums gab, die alle in einer vergleichenden Reihenuntersuchung des Zentrallaboratoriums Deutscher Apotheker (ZL) die Anforderungen des Arzneibuches erfüllten und bis zu 75% weniger kosteten (a-t 1984; Nr. 5: 40-1).  mehr 

CANNABIDIOL: EIN ALLHEILMITTEL?

Der nur gering psychoaktive Cannabisbestandteil Cannabidiol (a-t 2017; 48: 91-2) ist seit Oktober 2019 als Arzneimittel gegen seltene Epilepsieformen im Handel (EPIDYOLEX; siehe e a-t 12/2019a). Bereits seit 2011 wird es in Kombination mit Delta-9-Tetrahydrocannabinol als Mundspray (SATIVEX) zur Behandlung einer Spastik bei Multipler Sklerose angeboten (a-t 2011; 42: 57-9). Für Cannabidiol werden jedoch Vorteile in einer Vielzahl von Anwendungsgebieten postuliert, für die der Wirkstoff nicht zugelassen ist. In diesem Zusammenhang hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA 2019 bereits mehrfach Anbieter abgemahnt, die mit illegalen Werbeaussagen zur Wirksamkeit beispielsweise bei Krebs, Morbus ALZHEIMER oder Autismus aufgefallen sind.  freier Zugang 

VERHARMLOSENDE UND IRREFÜHRENDE WERBUNG – EINE PERMANENTE GEFAHR

Pharmaunternehmen haben nach einer US-amerikanischen Erhebung vor einem Jahrzehnt fast doppelt soviel Geld für Marketing wie für Forschung ausgegeben (a-t 2008; 39: 23). Werbestrategien beeinflussen massiv die Auswahl und Verordnungshäufigkeit von Arzneimitteln und sind daher seit Anbeginn ein wichtiges Thema des a-t:

Das Geld für Anzeigen in Fachzeitschriften scheint für die Anbieter gut angelegt zu sein:  mehr 

CAROLINA-STUDIE: LINAGLIPTIN IM VERGLEICH MIT GLIMEPIRID
... DPP-4-Hemmer kontra Sulfonylharnstoff

Die von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA geforderten randomisierten kardiovaskulären Langzeitsicherheitsstudien bei Typ-2-Diabetes haben den Kenntnisstand zu neuen Antidiabetika deutlich erweitert, sind aber bislang ausschließlich plazebokontrolliert durchgeführt worden. Von den DPP-4-Hemmern einschließlich des in Deutschland nicht mehr angebotenen Linagliptin (außer Handel: TRAJENTA) hat in diesen Studien keiner einen nachgewiesenen Vorteil gegenüber Scheinmedikament, Saxagliptin (ONGLYZA) geht sogar mit signifikanter Zunahme von Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz einher (vgl. a-t 2013; 44: 73-5 und 2015; 46: 61-2). Dennoch werden die teuren DPP-4-Hemmer, vor allem Sitagliptin (JANUVIA, XELEVIA), in Deutschland zunehmend häufiger verordnet, seit 2015 häufiger als Sulfonylharnstoffe.

In der aktuell publizierten, auf klinische Wirksamkeit angelegten CAROLINA-Studie wird jetzt erstmals eines der neueren mit einem älteren Antidiabetikum verglichen: der DPP-4-Hemmer Linagliptin mit dem Sulfonylharnstoff Glimepirid (AMARYL, Generika).  mehr 

blitz-a-t: VENLAFAXIN – ANHALTENDE LIEFERDEFIZITE
... strukturelle Probleme werden immer deutlicher

Mehrfach wurden wir zu den seit Monaten anhaltenden Lieferproblemen bei Venlafaxin-Präparaten befragt. Immerhin ist der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer eines der am häufigsten verordneten Antidepressiva – 200 Millionen definierte Tagesdosierungen 2018 – mit breitem Angebot von über 20 Firmen und weit mehr als 100 Präparaten. Wie viele Wirkstoffproduzenten (Lohnhersteller) sich dahinter verbergen und welche dies sind, bleibt allerdings offen. Diese müssen immer noch nicht deklariert werden, sondern lediglich der endfreigebende Hersteller (Anbieter; a-t 2019; 50: 110-2).

Lieferausfälle von Venlafaxin können für Patienten und die behandelnden Ärzte ein besonderes Problem darstellen: Relativ häufig ist nach plötzlichem Absetzen – also auch wenn die Versorgung mit dem Wirkstoff ausbleibt – mit quälenden Entzugserscheinungen zu rechnen. Stromschlag-artige bzw. Elektroschock-ähnliche Missempfindungen treten bisweilen bereits auf, wenn die Einnahme nur einer Tablette versäumt wird (a-t 2003; 34: 104).  mehr 

DIE PREISFRAGE –
WAS DARF EIN ARZNEIMITTEL KOSTEN?

Die Pharmaindustrie ist einer der profitabelsten Industriezweige. Da verwundert es nicht, dass Arzneimittelpreise seit Jahrzehnten ein Dauerthema sind – auch im a-t. Die Rede ist von „Kostenexplosion“, „Mondpreisen“ oder gar von „obszönen Preisen“. Kostentreiber sind vor allem die patentgeschützten Originalpräparate: Nur 6,4% aller verordneten Arzneimittelpackungen verschlingen inzwischen fast die Hälfte des GKV-Gesamtumsatzes für Arzneimittel. „Die Zeitbombe tickt, die schnell beitragssatzrelevant werden kann“, kommentiert Jürgen KLAUBER vom Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen (WIdO) die Situation.  mehr 

HOCHDRUCKMITTEL: EINNAHME ZUR NACHT BESSER ALS AM MORGEN?

Bei der Mehrzahl der Menschen ohne oder mit Hypertonie sinkt der Blutdruck nachts auf Werte, die 10% bis 20% niedriger liegen als die am Tag gemessenen. Ausbleiben dieses als „Dipping“ bezeichneten Phänomens oder Anstieg der nächtlichen Werte auf über die am Tag kommt häufiger bei Patienten mit Schlafapnoe, Diabetes mellitus, resistenter Hypertonie oder chronischer Nierenerkrankung vor, nimmt aber auch mit dem Alter zu. Der nächtliche Blutdruck ist nach verschiedenen Beobachtungsstudien stärker mit kardiovaskulären Folgeerkrankungen des Hochdrucks und mit Sterblichkeit assoziiert als der am Tag.

Inwieweit es sich beim „Nondipping“ während des Schlafes um einen reversiblen Risikofaktor oder lediglich einen Marker für eine schlechtere Prognose handelt, ist nach Einschätzung mancher Experten offen.  mehr 

ARZNEIMITTELRISIKEN – FRÜH ERKENNEN UND VERMEIDEN

Risiken neuer Arzneimittel sind wie Eisberge. Zu erkennen ist nur ein geringer Teil der tatsächlichen Ausmaße. Vor 50 Jahren glich die medikamentöse Therapie einem Blindflug, nicht nur wegen der unzureichenden Wirksamkeitsbelege ( a-t 2019; 50: 100-3): Informationen über mögliche unerwünschte Effekte fehlten zum Teil vollständig. So nennt die Rote Liste 1971, herausgegeben vom Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI), keine einzige Nebenwirkung.

Rückblickend hat die Firma Grünenthal in den 1960er Jahren beim CONTERGAN-Wirkstoff Thalidomid lediglich eine unbedeutende Nebenwirkung – Müdigkeit – als Hauptwirkung vermarktet. Inzwischen sind die immunmodulatorischen und antiinflammatorischen Effekte von Thalidomid gut bekannt, die bei multiplem Myelom (THALIDOMIDE CELGENE) sowie gegen Lepra genutzt werden.  mehr 

Flurbiprofen-Lutschtabletten in Frankreich rezeptpflichtig

Seit Sommer 2019 sind in Frankreich Flurbiprofen-haltige Lutschtabletten gegen Halsschmerzen (DOBENDAN DIREKT u.a.) nur noch auf Rezept erhältlich. Auf Anfrage unserer Schwesterzeitschrift La Revue Prescrire begründet die französische Arzneimittelbehörde ANSM ihre Entscheidung vor allem mit potenziellen Wechselwirkungen des nichtsteroidalen Antirheumatikums (NSAR) mit Antikoagulanzien. Hintergrund sind 49 der Behörde zugegangene Berichte über Schadwirkungen in Verbindung mit den Lutschpastillen, darunter 5 Blutungsereignisse hauptsächlich im Gastrointestinaltrakt, die zum Teil unter gleichzeitiger Einnahme oraler Antikoagulanzien wie Apixaban (ELIQUIS) auftraten.  freier Zugang 

blitz-a-t: JETZT NITROSAMINE AUCH IN METFORMIN?

Dass das Kapitel Nitrosamin-Verunreinigungen in Arzneimitteln längst nicht abgeschlossen ist, war klar (a-t 2019; 50: 87-8 und 110-2). Waren mit dem Angiotensin-II-Antagonisten Valsartan (a-t 2018; 49: 104), dem H2-Rezeptorblocker Ranitidin (a-t 2019; 50: 78) und dem Antidiabetikum Pioglitazon (a-t 2019; 50: 46-7) bislang eher weniger wichtige bzw. leicht ersetzbare Wirkstoffe betroffen, könnte es jetzt mit dem Biguanid-Antidiabetikum Metformin ein schwer ersetzbares Mittel der Wahl treffen. Das Ausmaß der Verunreinigung mit Nitrosodimethylamin (NDMA) und ob hierzulande Präparate betroffen sind, ist derzeit allerdings noch unklar.

Die ersten Hinweise stammen aus Singapur. Dort mussten Chargen von 3 Metformin-Präparaten aus dem Handel gezogen werden, deren NDMA-Gehalt „oberhalb der international akzeptierten Grenzwerte“ liegt.  mehr 

IMMER NOCH NICHT OPTIMAL –
STUDIEN UND ZULASSUNGSENTSCHEIDUNGEN

Als CONTERGAN 1957 in den Handel kam, war der stark expandierende Arzneimittelmarkt Deutschlands ohne jegliche Kontrolle. Im Gegensatz zu anderen Ländern der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft (EWG) hatte die Bundesrepublik Deutschland kein Arzneimittelgesetz (AMG) – ein beträchtlicher Nachteil für einen Staat, der zur damaligen Zeit den Ruf der „Apotheke der Welt“ hatte.

ZULASSUNG MIT WEBFEHLERN: Als das AMG 1961 in Kraft trat, war es durch die Ereignisse um CONTERGAN mit tausenden Geschädigten (s. a-t 2019; 50: 93-5) bereits überholt.  mehr 

SACUBITRIL PLUS VALSARTAN ZUR INITIALTHERAPIE BEI HERZINSUFFIZIENZ?

Der Referent von Novartis bewirbt ENTRESTO (Sacubitril plus Valsartan) euphorisch: Nun sei es allererste Wahl bei Herzinsuffizienz. Das Krankenhaus um die Ecke stellt prompt Patienten um oder neu ein. Die bisherige Standardtherapie wird anscheinend gar nicht erst versucht. Auch die ambulanten Kardiologen reiten auf dieser Welle. Meine Frage: Im a-t wurde ENTRESTO Anfang 2016 nicht als Mittel der ersten Wahl besprochen. Vielmehr wurde der Einsatz bei Patienten empfohlen, die trotz optimaler Standardtherapie symptomatisch bleiben. Der Referent von Novartis zitiert neue Studien, die den sofortigen Einsatz von ENTRESTO bei Herzinsuffizienz rechtfertigen sollen. Was ist an diesen Studien dran?

N.N. (Name etc. im a-t 11/2019 genannt)

Sacubitril plus Valsartan (ENTRESTO) wurde Ende 2015 auf Basis der randomisierten PARADIGM-HF-Studie „bei erwachsenen Patienten zur Behandlung einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion“ zugelassen (a-t 2016; 47: 1-4). Anders als das in der Fachinformation unpräzise formulierte Anwendungsgebiet suggeriert, ist Sacubitril/Valsartan in PARADIGM-HF jedoch nur bei Patienten untersucht, die auf ACE-Hemmer oder AT-II-Blocker und gegebenenfalls Betablocker optimal eingestellt waren, darunter aber noch Symptome der NYHA-Klasse II bis IV aufwiesen.  mehr 

ARZNEIMITTEL IM WANDEL – VON KLEINEN MOLEKÜLEN ZU KOMPLEXEN BIOLOGIKA

Blickt man aus heutiger Sicht und mit heutigem Kenntnisstand auf die Arzneimittel zurück, für die vor 50 Jahren am meisten Geld ausgegeben wurde, kann man sich einerseits gruseln über so manche Behandlungsstrategie, aber auch staunen, dass einige Medikamente auch heute noch verwendet werden. Wie wohl Kollegen in 50 Jahren über die heutigen Therapeutika urteilen werden? Im Folgenden geht es jedoch darum, die umsatz- und mengenmäßig relevantesten Arzneimittel der 1970er Jahre mit dem aktuellen Medikamentenangebot zu vergleichen.  mehr 

SUBLINGUALE IMMUNTHERAPIE DER BAUMPOLLENALLERGIE MIT ITULAZAX

Die orale Immuntherapie wird seit Jahren als Alternative zur subkutanen Hyposensibilisierung propagiert (a-t 1999; Nr. 8: 84). Neben Lösungen zum Einnehmen (z.B. STALORAL u.a.) werden dazu auch Sublingualtabletten angeboten, beispielsweise bei Gräserpollen- (GRAZAX, ORALAIR; a-t 2006; 37: 120-1 und 2015; 46: 29-30) oder Hausstaubmilbenallergie (ACARIZAX; a-t 2016; 47: 73-4). Seit September 2019 ist mit ITULAZAX nun ein weiterer standardisierter Allergenextrakt als Tablette zur sublingualen Anwendung auf dem Markt. Das aus Birkenpollen gewonnene Präparat ist für Erwachsene zugelassen, die aufgrund einer nachgewiesenen Sensibilisierung (Prick-Test, spezifisches IgE) gegenüber Baumpollen der Birken-homologen Gruppe an einer mittelschweren bis schweren allergischen Rhinitis und/oder Konjunktivitis leiden und deren Beschwerden trotz Anwendung symptomlindernder Arzneimittel fortbestehen.  mehr 

arznei-telegramm^® INTERN – WER WIR SIND UND WIE WIR ARBEITEN

Seit 50 Jahren versorgt das arznei-telegramm^® Ärzte und Apotheker mit klaren und zuverlässigen Informationen zu Arzneimitteln. Und seit 50 Jahren verzichtet das a-t bewusst auf Werbeeinnahmen. Die schlichte Zeile im Impressum – „Das a-t wird ausschließlich über die Abonnements finanziert“ – signalisiert eine unserer wichtigsten Grundlagen: Die Unabhängigkeit. Da das a-t weder von Warenanbietern noch von Krankenkassen, Standesorganisationen, Parteien oder sonstigen Interessengruppen gesponsert oder auf andere Weise unterstützt wird, kann es ohne Einflussnahme ausschließlich auf Grundlage der besten verfügbaren Daten – also so evidenzbasiert wie möglich – Therapeutika bewerten.  freier Zugang 

NEUE EUROPÄISCHE LEITLINIE ZUR CHOLESTERINSENKUNG
... So niedrig wie möglich?

Erst kürzlich haben wir nochmals auf die unzureichenden Nutzenbelege für eine zielwertgesteuerte Behandlungsstrategie zur Cholesterinsenkung aufmerksam gemacht (a-t 2018; 49: 52-3), die von der europäischen kardiologischen Gesellschaft (ESC) seit Langem verfolgt wird und die sich zuletzt in der Leitlinie von 2016 darin niederschlug, dass für Patienten mit „sehr hohem Atheroskleroserisiko“ im Sinne eines „the lower the better“ die Absenkung des LDL-Cholesterins auf unter 70 mg/dl oder bei Ausgangswerten zwischen 70 mg/dl und 135 mg/dl um mindestens 50% empfohlen wurde. Für solche Strategien ist zumindest eine Hochdosis-Statintherapie erforderlich, deren Nutzen wir als allenfalls gering und nicht überzeugend belegt ansehen (a-t 2019; 50: 60-1). Oft wird dabei aber neben Ezetimib (EZETROL, Generika; a-t 2015; 46: 58) zusätzlich der Einsatz von PCSK9-Hemmern wie Evolocumab (REPATHA) nötig, sodass wir die ESC-Empfehlungen schon als Marktbereitung für diese Mittel gewertet haben.

Die jetzt aktualisierte, im August 2019 publizierte ESC-Leitlinie schreitet in diesem Sinne voran und empfiehlt, LDL-Werte „as low as possible“ anzustreben.  mehr 

50 JAHRE ARZNEIMITTELINFORMATION – START DES a-t IN BEWEGTEN ZEITEN

Das arznei-telegramm^® entstand 1969/1970 aus Flugblättern einer Gruppe junger Ärzte und Studenten, die sich Unabhängiger Arbeitskreis Arzneimittelpolitik Berlin (UAAB) nannte. Die Zeit war reif für Informationen, die nicht die Sichtweise der Pharmaindustrie widerspiegeln. Arzneimittelskandale wie CONTERGAN und MENOCIL hatten erhebliche Zweifel am verantwortungsbewussten Handeln der pharmazeutischen Industrie geweckt. Es war offensichtlich, dass für Pharmafirmen wie Grünenthal Umsatz und Gewinn wichtiger waren als das Wohl der Patienten.  freier Zugang 

Erneute Warnung für den Adrenalin-Autoinjektor EMERADE

Anfang Oktober 2019 warnt Bausch + Lomb vor einem neuen „Aktivierungsfehler“ bei der Anwendung des Fertigpens EMERADE, der zur Notfallbehandlung von schweren akuten allergischen Reaktionen zugelassen ist. Einige Patienten konnten ihren Adrenalin-Injektor nicht auslösen. Bereits im Juni 2018 hatte die Firma mitgeteilt, dass „in sehr seltenen Fällen“ und nur während der Stabilitätsprüfung eine Blockade des Pens aufgefallen sei. Diesen Mangel hatte der Mitvertreiber Dr. Mann nur einen Tag vor Veröffentlichung des neuen Rote-Hand-Briefes als behoben gemeldet und gleichzeitig die betroffenen Chargen vom Markt zurückgerufen. Aufgrund der neuen Probleme bei der Auslösung müssen Patienten weiterhin immer zwei Fertigpens mit sich tragen.  freier Zugang 

KARDIOVASKULÄRE PRÄVENTION MIT SGLT-2-HEMMERN – DAPAGLIFLOZIN (FORXIGA) BEI HERZINSUFFIZIENZ

In der Ende 2018 veröffentlichten DECLARE-TIMI-58-Studie mit Dapagliflozin (FORXIGA) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulären Risiko ergab sich für den SGLT-2-Hemmer im primären Kombinationsendpunkt aus Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulär bedingtem Tod kein signifikanter Vorteil gegenüber Plazebo. Auch die Gesamtsterblichkeit wurde nicht gesenkt. Lediglich in einem nachträglich hinzugefügten Endpunkt nimmt die Rate der Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz nominell signifikant ab (a-t 2019; 50: 3-4). Auch die SGLT-2-Hemmer Empagliflozin (JARDIANCE) in der EMPA-REG-OUTCOME-Studie und Canagliflozin (außer Handel: INVOKANA) in der CANVAS- und der CREDENCE-Studie haben herzinsuffizienzbedingte Klinikaufnahmen gemindert (a-t 2015; 46: 95-7 und 2017; 48: 60-1). Die Gesamtsterblichkeit wird jedoch nur unter Empagliflozin reduziert.

Nun ist erstmals eine große plazebokontrollierte Studie mit kardiovaskulären Endpunkten veröffentlicht worden, die einen SGLT-2-Hemmer ausschließlich bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion mit oder ohne Diabetes untersucht: die randomisierte doppelblinde DAPA-HF-Studie mit Dapagliflozin.  mehr 

ZOSTER-TOTIMPFSTOFF SHINGRIX BEI ZOSTER IN DER VORGESCHICHTE

Was meinen Sie zur SHINGRIX-Impfung, wenn der Patient schon eine Gürtelrose hatte?

N.N. (Name etc. in a-t 10/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner

Von den beiden großen zulassungsrelevanten Phase-III-Studien (ZOE-50 und ZOE-70) zum Varizella-Zoster-Totimpfstoff SHINGRIX waren Patienten, die schon einmal eine Gürtelrose hatten, ausgeschlossen (vgl. a-t 2018; 49: 49-51). An den seither publizierten Phase-III-Studien bei immunsupprimierten Patienten (aufgrund von Stammzell- oder Nierentransplantation, Chemotherapie bei soliden Tumoren oder hämatologischen Malignomen) durften Patienten mit Zoster in der Vorgeschichte teilnehmen, wenn die Episoden mindestens zwölf Monate zurücklagen. Eine dieser Studien (bei autologer Stammzelltransplantation, n = 1.846) ist primär auf die klinische Wirksamkeit angelegt. Der Totimpfstoff mindert hier die Rate von Zostererkrankungen in 21 Monaten von 94 auf 30 pro 1.000 Patientenjahre und damit relativ um 68% (p < 0,001). Wie viele Patienten mit früherer Zostererkrankung teilnehmen, wird nicht mitgeteilt, Subgruppenanalysen zur Wirksamkeit bei diesen Patienten fehlen.  mehr 

DOXYLAMIN PLUS PYRIDOXIN (CARIBAN) GEGEN SCHWANGERSCHAFTSERBRECHEN

Etwa drei von vier Frauen leiden im ersten Schwangerschaftsdrittel an Übelkeit, jede zweite davon zusätzlich an Erbrechen. Tipps, etwa die Ernährung auf kleine fettarme Mahlzeiten umzustellen, sind möglicherweise nützlich, jedoch unzureichend untersucht. Vor zehn Jahren haben wir das H₁-Antihistaminikum Doxylamin (SEDAPLUS u.a.) als Mittel der Wahl eingestuft (a-t 2009; 40: 87-9). Es wird hierzulande jedoch nur als Schlafmittel angeboten. Seit Juli 2019 ist Doxylamin nun in Kombination mit Vitamin B6 (Pyridoxin) als CARIBAN zur symptomatischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei erwachsenen Schwangeren im Handel, die nicht auf konservatives Management ansprechen. Kein weiteres Arzneimittel ist hierzulande explizit für diese Indikation zugelassen.  mehr 

VERWALTUNGSGERICHTE BLOCKIEREN VORBEUGENDEN VERBRAUCHERSCHUTZ

Die als pflanzliche Tranquilizer propagierten Kava-Kava-Extrakte (KAVASEDON u.a.) aus Piper methysticum (Rauschpfeffer) sind seit 2002 in den EU-Ländern Frankreich, Großbritannien, Portugal, Spanien, Ungarn und Tschechien außer Handel. Hepatitis, Leberversagen mit Notwendigkeit der Transplantation und Tod sind unter der Einnahme beschrieben. Da zudem ein Nutzen nicht belegt ist, stufen wir Kava Kava seit 2000 als „nicht mehr marktfähig“ ein (a-t 2000; 31: 64, blitz-a-t vom 13. Nov. 2001). Bislang scheiterte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) jedoch daran, Kava Kava auch hierzulande vom Markt zu nehmen.  mehr 

ZUM BRUSTKREBSRISIKO UNTER POSTMENOPAUSALER HORMONTHERAPIE

Ende 1975 erschienen im New England Journal of Medicine zwei Fallkontrollstudien, nach denen die Einnahme von Östrogenen in der Postmenopause das Risiko eines Endometriumkarzinoms um ein Vielfaches erhöht. Diese Berichte führten zu einem Absturz der bis dahin kontinuierlich ansteigenden Verkaufszahlen von Östrogenpräparaten in den USA. Parallel zur Entwicklung des Östrogenumsatzes stieg die Inzidenz von Endometriumkarzinomen bei Frauen zwischen 50 und 59 Jahren auf eine Höchstrate im Jahr 1975 und fiel dann deutlich wieder ab. Die Entdeckung, dass sich das Risiko durch die Kombination mit einem Gestagen mindern lässt, ließ den Gebrauch von Östrogenen allerdings wieder zunehmen, begleitet jetzt von einem Anstieg der Gestagenverordnungen bei Frauen mit Uterus. Ab Beginn der 1990er Jahre steigen die Verordnungszahlen in den USA, aber auch in anderen westlichen Ländern steil an, bis sich Anfang der 2000er Jahre Ähnliches ereignet wie schon 1975: Nach Publikation der WHI-Studie Mitte 2002, die der Hormonsubstitution mit Östrogenen plus Gestagen ein Überwiegen der schädlichen Wirkungen bescheinigt, darunter ein signifikant erhöhtes Brustkrebsrisiko, bricht der Umsatz dramatisch ein.  mehr 

„DAMPFER“-KRANKHEIT: FDA WARNT VOR THC-HALTIGEN LIQUIDS FÜR E-ZIGARETTEN

Innerhalb von gut zwei Monaten wurden in den USA mit Stichtag 11. September 2019 in Verbindung mit E-Zigaretten mehr als 380  Verdachtsberichte zu lebensbedrohlichen Lungenerkrankungen mit zunehmender Dyspnoe, Husten und Schmerzen in der Brust, häufig auch mit Magen-Darm- bzw. unspezifischen Symptomen wie Fieber, Müdigkeit oder Gewichtsverlust erfasst. Radiologisch fallen bilaterale Lungeninfiltrate auf. Mindestens sechs Todesfälle sind dokumentiert.

Nach Auswertungen von Berichten über 53 im Median 19 Jahre alte Betroffene (16 bis 53 Jahre) aus zwei Bundesstaaten der USA benötigt jeder dritte Intubation und künstliche Beatmung. Bei 45 (84%) der 53 ist bekannt, dass sie Tetrahydrocannabinol (THC) inhaliert haben, überwiegend unterschiedlicher Herkunft und mit verschiedenen Geräten.  freier Zugang 

Nitrosamin in allen Ranitidin-Präparaten?

Die europäische Arzneimittelbehörde EMA und andere Behörden berichten über den Nachweis des kanzerogenen Nitrosamins Nitrosodimethylamin (NDMA) in Ranitidin-Präparaten, deren Wirkstoff vom indischen Lohnhersteller Saraca Ltd. stammt. Zurückgerufen werden daher jetzt Chargen von Präparaten der Firmen 1A-Pharma, AbZ, Betapharm, Hexal, Mylan Dura und Ratiopharm. Im Gegensatz zur FDA, die von geringen Verunreinigungen spricht, gibt die US-amerikanische Online-Apotheke Valisure an, in allen zehn überprüften Präparaten NDMA im Bereich von 2,4-3,3 mg gefunden zu haben – wahrscheinlich mit anderen Analyseverfahren als die FDA.  mehr 

KOLOSKOPIE-SCREENING: RISIKOFAKTOREN FÜR KOMPLIKATIONEN BEACHTEN

Gemäß der neuen Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme haben gesetzlich Versicherte hierzulande Anspruch auf bis zu zwei Koloskopien zum Darmkrebsscreening im Abstand von mindestens 10 Jahren – Frauen ab 55 Jahre, Männer neuerdings ab 50 Jahre. Das Risiko behandlungsbedürftiger Komplikationen wie Blutungen oder Perforationen soll bei weniger als 10 bis 30 pro 10.000 Darmspiegelungen liegen.

Eine große französische retrospektive Kohortenstudie untersucht mögliche Risikofaktoren für Komplikationen. Auf Basis nationaler Versicherten- und Krankenhausdaten werden über 4 Millionen Koloskopien bei mindestens 30 Jahre alten Personen (rund drei Viertel sind 50 Jahre oder älter) ausgewertet, die diese zwischen 2010 und 2015 erstmals zur Früherkennung oder Diagnostik erhalten.  mehr 

HPV-IMPFUNG: NEUE DATEN ZUR DAUER DES IMPFSCHUTZES?

Gibt es inzwischen Daten über die Dauer des Impfschutzes nach Anwendung eines HPV-Impfstoffes vor ca. zehn Jahren? Werden Boosterimpfungen bzw. eine erneute Impfserie mit dem neunvalenten Impfstoff (GARDASIL 9) empfohlen?

N.N. (Name etc. in a-t 8/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner

2014 hatten wir die Daten zur Dauer des Schutzes nach Impfung gegen humane Papillomviren (HPV) als spärlich und von schlechter Qualität eingestuft (vgl. a-t 2014; 45: 101-3). In den beiden damals vorliegenden Extensionsstudien mit insgesamt lediglich etwa 300 geimpften Frauen werden innerhalb eines mittleren Nachbeobachtungszeitraums von fünf Jahren (GARDASIL [außer Handel] , deckt die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 ab) bzw. neun Jahren (CERVARIX, gegen HPV 16 und 18) nach der ersten Impfung keine Zervixdysplasien berichtet, die mit HPV 16 oder 18 assoziiert sind.

Wie bei anderen offenen Fragen hat sich auch die Datenlage im Hinblick auf die Dauer des Impfschutzes – vor allem für das tetravalente GARDASIL – inzwischen deutlich verbessert: Seit 2018 liegt eine Zwischenauswertung der Nachbeobachtung von ehemaligen Teilnehmerinnen der FUTURE-II-Studie (vgl. a-t 2006; 37: 117-9 u.a.) aus Dänemark, Island, Norwegen und Schweden vor.  mehr 

SCHÖLLKRAUT-HALTIGES IBEROGAST
... Überfällig: Pflicht zur sofortigen Umsetzung behördlich angeordneter Maßnahmen

Seit Juli 2019 ermittelt die Staatsanwaltschaft Köln gegen unbekannt anlässlich eines Todesfalles in Verbindung mit der Schöllkraut-haltigen Kräutertinktur IBEROGAST. Der Anbieter – Bayer, zuvor bis 2013 Steigerwald – hat erst im September 2018 die bereits 2008 vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) angeordneten Hinweise zum leberschädigenden Potenzial sowie Leber-bezogene Gegenanzeigen in die Fach- und Gebrauchsinformationen aufgenommen (a-t 2018; 49: 22-3 und 80). Daher stellt sich die Frage, ob ein im Frühjahr 2018 aufgetretener Todesfall durch rechtzeitige Information hätte vermieden werden können.  freier Zugang 

blitz-a-t: LEBERSCHÄDEN UNTER BESTIMMTEN NEUEREN HEPATITIS-C-KOMBINATIONEN

Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA warnt soeben vor seltenen schwerwiegenden Leberschäden unter den neueren Hepatitis-C-Kombinationstherapeutika Elbasvir plus Grazoprevir (ZEPATIER; e  a-t 2/2017a), Pibrentasvir plus Glecaprevir (MAVIRET; e  a-t 1/2018a) und Sofosbuvir plus Velpatasvir plus Voxilaprevir (VOSEVI; e a-t 1/2018a) bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung. Alle drei Kombinationen enthalten einen Proteaseinhibitor (-previr) und sind auch hierzulande nur zur Behandlung von Patienten ohne Leberzirrhose oder solchen mit kompensierter Zirrhose und allenfalls leicht beeinträchtigter Leberfunktion (Child-Pugh A) zugelassen, nicht aber bei moderater oder schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh B oder C). Offensichtlich werden die Kombinationen dennoch auch bei Patienten mit moderater oder schwerer Leberschädigung verwendet.  mehr 

SEKUNDÄRPRÄVENTION MIT STATINEN IM HOHEN LEBENSALTER

Dass Statine in der Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall, Infarkt oder bei koronarer Herzkrankheit ihre Berechtigung haben, ist unbestritten. Allerdings frage ich mich, bis zu welchem Alter eine solche Therapie denn wirklich sinnvoll ist, zumal Statine ein ungünstiges geriatrisches Nebenwirkungsprofil besitzen. Bis zu welchem Alter bringt eine Statintherapie unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und oft vorhandenen Polypharmakotherapie im höheren Lebensalter für den Patienten einen Nutzen?

N.N. (Name etc. in a-t 8/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner

Kardiovaskuläre Erkrankungen nehmen mit dem Alter deutlich zu. So steigt die Prävalenz einer koronaren Herzkrankheit in Deutschland von unter 5% bei den 40- bis 49-Jährigen auf über 25% (Frauen) bzw. über 40% (Männer) bei den mindestens 80-Jährigen, die Schlaganfallprävalenz nimmt bezogen auf diese Altersgruppen von unter 2% auf über 8% zu. Dennoch sind ältere Patienten in kardiologischen randomisierten Studien nach wie vor unterrepräsentiert. Dies gilt nicht nur, aber auch für Studien zur Statintherapie. Die in Studien eingeschlossenen Hochbetagten dürften zudem eher zu den Gesünderen ihrer Altersgruppe gehören.  mehr 

Thrombozytenaggregationshemmer nach Hirnblutungen – ja oder nein?

Dürfen Patienten, die unter antithrombotischer Therapie wegen eines Gefäßleidens eine intrazerebrale Blutung erleiden, im Anschluss Thrombozytenaggregationshemmer bekommen? Dieser nicht seltenen Frage widmen sich unabhängige britische Forscher in einer pragmatisch konzipierten, offenen randomisierten Studie. An RESTART nehmen 122 Krankenhäuser teil. Sie rekrutieren 537 Patienten, die unter Antithrombotika, überwiegend wegen manifester Gefäßleiden eingenommen (89%), Hirnblutungen erleiden und unter Berücksichtigung zahlreicher Ausschlusskriterien den Studienärzten geeignet erscheinen. Ab 24 Stunden und nach im Median 76 Tagen, überwiegend (74%) aber mehr als 30 Tage nach dem Ereignis, nehmen die Patienten Aggregationshemmer (zu 99% Azetylsalizylsäure [ASS; ASPIRIN N, Generika] oder Clopidogrel [PLAVIX, Generika]) ein oder sollen solche vermeiden.  mehr 

RISANKIZUMAB (SKYRIZI) BEI PSORIASIS

Seit Juni 2019 ist mit Risankizumab (SKYRIZI) der dritte Interleukin (IL)-23-Hemmer zur Behandlung Erwachsener mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis im Handel, für die eine systemische Therapie in Betracht kommt (vgl. a-t 2019; 50: 33-6). Die beiden anderen Abkömmlinge, Guselkumab (TREMFYA) und Tildrakizumab (ILUMETRI), werden hierzulande seit Dezember 2017 bzw. November 2018 angeboten.

EIGENSCHAFTEN: Das regulatorische Zytokin IL-23 fördert die Bildung, Erhaltung und Aktivierung von Typ-17-T-Helfer (Th17)-Zellen, die proinflammatorische Zytokine wie IL-17A und IL-22 produzieren und eine wichtige Rolle bei entzündlichen Autoimmunerkrankungen wie Psoriasis spielen. Risankizumab ist ein humanisierter monoklonaler IgG1-Antikörper, der an die p19-Untereinheit von IL-23 bindet und dessen Interaktion mit dem IL-23-Rezeptor hemmt. Dadurch werden die IL-23-abhängige Signalübertragung und die Freisetzung entzündungsfördernder Botenstoffe blockiert.  mehr 

METHOTREXAT (LANTAREL, GENERIKA) BEI RHEUMATOIDER ARTHRITIS ODER PSORIASIS
... besser subkutan als peroral?

Auf meine Frage, warum eine meiner Patientinnen Methotrexat (LANTAREL, Generika) nicht per os einnehmen kann, erhielt ich von einer Rheumaklinik die Antwort, dass die subkutane Applikationsform aufgrund der deutlich besseren systemischen Bioverfügbarkeit standardmäßig verwendet werde und außerdem seltener zu gastrointestinalen Nebenwirkungen führe. Gibt es Daten, die diese Empfehlung rechtfertigen?

N.N. (Name etc. in a-t 7/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner

Die Empfehlung, die subkutane (s.c.) Anwendung von Methotrexat (MTX; LANTAREL, Generika) zu bevorzugen, findet sich in zwei aktuellen deutschen Leitlinien zur Therapie der rheumatoiden Arthritis sowie der Psoriasis. Während die deutsche Gesellschaft für Rheumatologie sich dabei auf bessere Bioverfügbarkeit und Wirksamkeit der subkutanen Injektion beruft und dafür auch Studien anführt, enthält die Psoriasis-Leitlinie keine Begründung. Erst auf Nachfrage teilen die Autoren mit, dass sie subkutanes MTX aufgrund von Vorteilen hinsichtlich Bioverfügbarkeit, Wirksamkeit, Anwendungssicherheit und gastrointestinaler Störwirkungen vorziehen.  mehr 

HOCHDOSIERTE STATINTHERAPIE BEI KHK?

In der neuen Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK¹ empfiehlt die DEGAM zwar im Gegensatz zu den internistischen Fachgesellschaften eine fixe Statindosis bei koronarer Herzkrankheit (und keine Titration auf einen LDL-Zielwert), jedoch in der Regel eine Hochdosistherapie, die nur mit Atorvastatin (SORTIS, Generika) oder Rosuvastatin (CRESTOR, Generika) möglich sei.¹
Im a-t habe ich hingegen noch im Juni 2018 (a-t 2018; 49: 52-3) gelesen, dass es nach wie vor eine schlechte Evidenz für Atorvastatin gebe und dass Simvastatin (ZOCOR, Generika) Mittel der Wahl sei. Gibt es neue Erkenntnisse?

N.N. (Name etc. in a-t 7/2019 genannt)
Interessenkonflikt: keiner

1 Bundesärztekammer et al. (Hrsg.): Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, Apr. 2019; http://www.a-turl.de/?k=ierh