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Übersicht

TPA (ACTILYSE) UND APSAC (EMINASE)
ZUR LYSE BEI AKUTEM MYOKARDINFARKT

Zur Lyse eines akuten Verschlusses von Koronararterien konkurrieren neben Streptokinase (KABIKINASE, STREPTASE u.a.) und Urokinase (UROKINASE HS, UKIDAN u.a.) der Gewebeplasminogenaktivator TPA (Alteplase, ACTILYSE) und anisoylierter Plasminogen-Streptokinase-Aktivator-Komplex (Anistreplase [APSAC, EMINASE]). Nach wie vor gilt Streptokinase als Standardtherapeutikum zur frühzeitigen Rekanalisation eines verschlossenen Gefäßes, zur Begrenzung einer Nekrose und Verringerung der Infarktmortalität. In einem aktuellen Übersichtsartikel wird der Standort der Neuerungen TPA und APSAC beleuchtet.1

WIRKMECHANISMUS: Das gentechnisch hergestellte fibrinolytische Enzym TPA imitiert den körpereigenen, aus Endothelzellen freigesetzten Gewebe-Plasminogen-Aktivator. Die enzymatische Aktivität wird durch Fibrin gesteigert, so daß sich die TPA-Wirkung auf den Thrombus konzentriert, wo es fibringebundenes Plasminogen zum fibrinolytisch wirkenden Plasmin umwandelt. Trotz geringerer systemischer Effekte auf zirkulierende Gerinnungsfaktoren wie Streptokinase erschöpft es dennoch diese Faktoren und kann "abdichtende" Thromben auflösen und zu Blutungen führen. Wegen der kurzen Halbwertszeit von fünf Minuten sollte TPA nach initialer Bolusgabe von 10 mg bis zu drei Stunden infundiert werden mit einer Gesamtdosis von maximal 100 mg. Vorläufige Ergebnisse deuten auf eine Wirksamkeit auch von vergleichsweise hochdosierten Boluseinzeldosen hin.2

Anistreplase (APSAC), ein Komplex aus Plasminogen und Streptokinase, wird erst durch Abspaltung einer Anisoylgruppe aktiviert. Dies verlängert die Halbwertszeit auf etwa 90 bis 105 Minuten (Streptokinase: 23 Minuten) und den thrombolytischen Effekt auf sechs bis neun Stunden. APSAC kann in einer Dosis von 30 IE als Bolus gegeben werden.

KLINISCHE STUDIEN: Große randomisierte Studien zum direkten Vergleich von TPA und APSAC fehlen. In verschiedenen Studien liegen die Reperfusionsraten nach intravenöser Anwendung von APSAC, Streptokinase bzw. TPA im Mittel bei 50 bis 60%. Im Vergleich mit Plazebo senken alle drei Thrombolytika die Mortalität beim akuten Myokardinfarkt.

Von über 5.000 Patienten, die innerhalb von fünf Stunden nach Beginn der typischen Symptome eines akuten Herzinfarktes entweder TPA/Heparin oder Plazebo/Heparin erhielten, betrug die Gesamtmortalität nach einem Monat in der TPA-Gruppe 7,2% und in der Plazebogruppe 9,8%.3 Eine Reduktion um 26% erscheint zwar eindrucksvoll, bedeutet jedoch, daß 100 Patienten behandelt werden müssen, damit zwei oder drei länger leben.1

In der größten Placebo-kontrollierten Studie mit APSAC lag die Senkung der Mortalität bei 47%.4 Aus ethischen Gründen wurde die Studie jedoch vorzeitig nach 1.004 Patienten abgebrochen.

UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN: Bedrohlich sind Blutungen, vor allem im Gehirn. Unter TPA werden vermehrt hämorrhagische Hirnschläge beschrieben, die allerdings von einer erhöhten Zahl embolischer Hirnschläge in der Plazebogruppe nahezu aufgewogen werden (1,1% gegen 1%).3 In der APSAC-Studie scheint das Blutungsrisiko gering zu sein. Es wurden keine Erhöhung der Zahl der Schlaganfälle und nur ein geringes Risiko von Magen-Darm-Blutungen gefunden.4

Mit Mikroembolien durch Ablösung vorbestehender Thromben im Herzen oder in großen Arterien ist unter der Therapie zu rechnen. Sieben (1,5%) von 475 Thrombolysepatienten erlitten schwere embolische Komplikationen. Fünf Patienten starben. Risikofaktoren für vorbestehende Thromben im Gefäßsystem sind vergrößerter linker Vorhof oder Aneurysmen von Kammer oder Aorta, die daher als Kontraindikation für die Thrombolyse genannt werden.5

Als Proteine bakteriellen Ursprungs sind Streptokinase und das Streptokinase-haltige APSAC allergen und bei vorbestehender Sensibilisierung durch Streptokokkeninfekte risikoreich. Nach Anwendung von APSAC werden bei 0,4% der Patienten anaphylaktische Reaktionen beschrieben,4 nicht jedoch nach TPA.1

KOMBINATION MIT ASS: Die gleichzeitige Gabe von Azetylsalizylsäure (ASS, ASPIRIN u.a.) erhöht die Wirksamkeit von Streptokinase. Die Kombination neuerer Fibrinolytika mit ASS wird in der ISIS-III-Studie erprobt.

KOSTEN: Die Preisdifferenzen zwischen den Fibrinolytika sind erheblich. Die Kosten des Standardtherapeutikums Streptokinase werden von APSAC nahezu um das Fünffache und von TPA um das Neunfache übertroffen (vgl. Therapiekosten im Vergleich). Da auch heute noch Vorteile von APSAC und TPA hinsichtlich Senkung der Letalität, Infarktbegrenzung und Komplikationsrate nicht belegt sind, hat das preiswertere Fibrinolytikum "derzeit immer noch die besseren Argumente auf seiner Seite". Entscheidender als die Wahl des Fibrinolytikums ist der frühestmögliche Therapiebeginn nach Einsetzen der thorakalen Schmerzsymptomatik, um die Myokardnekrose zu begrenzen und die Überlebenschancen zu erhöhen.6



FAZIT: Fibrinolytika senken die Mortalität bei akutem Myokardinfarkt, wenn sie möglichst früh innerhalb von vier Stunden nach Beginn der Symptomatik angewendet werden. TPA (ACTILYSE) und APSAC (EMINASE) sind vielfach teurer als Streptokinase (KABIKINASE, STREPTASE), die nach wie vor als Standardtherapeutikum gilt. APSAC kann rasch als Bolus bzw. Kurzinfusion injiziert werden, was die Anwendung außerhalb des Krankenhauses ermöglicht, birgt jedoch ebenso wie Streptokinase das Risiko der Anaphylaxie. TPA eignet sich für Patienten mit Allergie gegen Streptokinase/APSAC sowie zur Wiederholungsbehandlung, wenn innerhalb von sechs Monaten zuvor bereits mit Streptokinase oder APSAC behandelt wurde. Ob die Verwendung von APSAC und TPA außerhalb dieser Empfehlungen zu rechtfertigen ist, soll in derzeit laufenden Großstudien geklärt werden.


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