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Therapiekritik

NICORANDIL BEI ANGINA PECTORIS?

Die Nikotinamid-Variante Nicorandil (Schweiz, Österreich: DANCOR) wird in verschiedenen europäischen Ländern zur Dauerbehandlung der Angina pectoris angeboten, nicht jedoch in Deutschland. Mittel der Wahl für diese Indikation sind die nachweislich lebensverlängernd wirkenden Betablocker. Bei Kontraindikation oder nicht ausreichender antianginöser Wirksamkeit kommen alternativ oder zusätzlich Kalziumantagonisten und Nitrate per os in Betracht. Nicorandil wird in internationalen Leitlinien entweder gar nicht1,2 oder als fernere Wahl3 empfohlen.

EIGENSCHAFTEN: Nicorandil ist ein Nitratester von Nikotinamid. Wie Standardnitrate wirkt es durch freigesetztes Stickstoffmonoxid gefäßerweiternd. Als weiterer Wirkmechanismus wird arterielle Dilatation durch Öffnung ATP-abhängiger Kaliumkanäle beansprucht. ATP- abhängige Kaliumkanäle kommen in einer Vielzahl von Geweben vor, darunter Herz, Skelett- und Gefäßmuskulatur sowie Betazellen des Pankreas. Bei Myokardischämie soll die Öffnung dieser Kanäle eine Hyperpolarisation der Herzmuskelzelle mit elektrischer Unerregbarkeit bewirken und so die strukturelle Integrität der Zelle bewahren (sog. ischämische Präkonditionierung). Nicorandil soll diese Präkonditionierung quasi imitieren.

Nicorandil ähnelt den als Reserveantihypertensiva verwendeten unspezifischen Kaliumkanalöffnern Minoxidil (LONOLOX) und Diazoxid (HYPERTONALUM). Direkte Wirkungen auf die Insulinsekretion wie bei Diazoxid sind allerdings nicht beschrieben. Nicorandil ist per os zu 75% bioverfügbar und wird rasch zu unwirksamen Metaboliten abgebaut. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt etwa eine Stunde.

KLINISCHE WIRKSAMKEIT: In kleinen plazebokontrollierten Studien verlängert Nicorandil die Zeit bis zum Auftreten von Brustschmerzen unter Belastung, die gesamte Belastungszeit sowie die Zeit bis zu Ischämiezeichen im EKG.4 Entgegen den Herstelleraussagen scheint sich wie bei Standardnitraten Toleranz zu entwickeln. In einem neueren Vergleich unterscheidet sich der antianginöse Effekt nach zwei Wochen nicht von Plazebo, während der blutdrucksenkende Effekt erhalten bleibt.5 Zu ähnlichem Ergebnis kommen zwei ältere Studien,6,7 von denen eine nur als Abstract publiziert ist.7 In einer ist der antianginöse Effekt nach zwei Wochen abgeschwächt,6 in der anderen wirkt Nicorandil nach zwei Wochen nicht besser als Plazebo.7

Ein Vorteil gegenüber Betablockern, Nitraten oder Kalziumantagonisten ist nicht belegt. Nach einer mit sechsjähriger Verzögerung publizierten Vergleichsstudie scheint Nicorandil Angina-pectoris-Anfällen schlechter vorzubeugen als Isosorbidmononitrat (CORANGIN u.a.).8

Belege für eine "kardioprotektive" Wirksamkeit, die sich aus der Öffnung ATP-abhängiger Kaliumkanäle ergeben soll und auf die sich das Schwergewicht der Nicorandil-Forschung derzeit offensichtlich verlagert,9 fehlen. Abgeschlossene und vollständig publizierte Studien mit patientenrelevanten Endpunkten gibt es nicht.

STÖRWIRKUNGEN: Neben nitrattypischen Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen (22% bis 48%),4 Schwindel und Übelkeit fallen Geschwüre im Mundbereich auf.10 1997 werden in Frankreich 28 Ulzera der Mundschleimhaut unter Therapie mit Nicorandil beschrieben.11 Die zum Teil sehr schmerzhaften Geschwüre treten vor allem bei Tagesdosierungen über 20 mg auf und nach einer Therapiedauer von ein bis zehn Monaten.12

Nicorandil kann die Glukosetoleranz verschlechtern und eine Insulinresistenz verstärken. In einer Untersuchung mit Typ-2-Diabetikern steigen Nüchternblutzucker, Nüchterninsulinspiegel und HbA1c während der zwei- bis achtmonatigen Einnahme signifikant an.13

FAZIT: Der in Ländern wie Österreich und der Schweiz, jedoch nicht in Deutschland zugelassene Nikotinamid-Abkömmling Nicorandil (DANCOR) bietet in der Langzeitbehandlung der Angina pectoris keine Vorteile gegenüber der Standardtherapie mit Betablockern oder - als Reserve - Kalziumantagonisten und Nitraten. Nicorandil ist aber schlechter erprobt. Angebliche "kardioprotektive" Effekte sind klinisch nicht nachgewiesen. Neben nitrattypischen Störeffekten fallen Mundulzera und Störungen des Glukosestoffwechsels auf.

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