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Therapiekritik

AKUTES KORONARSYNDROM ... Was bringt die mehrtägige antithrombotische Therapie vor Angioplastie?

Für Patienten mit akutem Koronarsyndrom und hohem Herzinfarktrisiko wird in Leitlinien eine primär invasive Therapie nach Angiografie empfohlen,1 die in kontrollierten Studien das Infarkt- und Sterblichkeitsrisiko senkt.2-4 Eine antithrombotische Vorbehandlung (sog. "Cooling-Off") mit Thrombozytenaggregationshemmern und Heparin meist über zwei bis sieben Tage soll dabei die koronaren Plaques stabilisieren.2-4 Ob diese mehrtägige Vorbehandlung Vorteile gegenüber einer frühzeitigen invasiven Therapie bringt, wird jetzt erstmals im Rahmen einer randomisierten Studie von einer deutschen Arbeitsgruppe untersucht.5

410 Patienten mit akutem Koronarsyndrom und hohem Infarktrisiko erhalten entweder für höchstens sechs Stunden oder über drei bis fünf Tage vor Angiografie Azetylsalizylsäure (ASPISOL; 500 mg i.v.-Bolus, dann 2 x 100 mg/Tag per os; ASPIRIN u.a.), Clopidogrel (ISCOVER, PLAVIX; initial 600 mg, dann 2 x täglich 75mg), den Glykoprotein-Blocker Tirofiban (AGGRASTAT; 10 µg/kg als Bolus, dann 0,1 µg/kg/ min i.v.) und unfraktioniertes Heparin (LIQUEMIN N u.a.; aPTT auf 60-85 Sekunden). Wenn nach Gefäßbefund möglich, erfolgt umgehend eine Revaskularisation. Im Studienarm mit früher Angiografie werden 22% der Patienten rein konservativ und 70% mit Angioplastie (meist mit Stent) behandelt, bei längerer Vorbehandlung 28% konservativ und 64% angioplastisch. 8% der Patienten beider Gruppen erhalten einen koronaren Bypass.

Bei verlängerter antithrombotischer Vorbehandlung wird nach durchschnittlich 86 Stunden angiografiert, beim früh-invasiven Vorgehen bereits nach 2,4 Stunden. Myokardinfarkte und Todesfälle nach 30 Tagen (primärer Endpunkt) sind unter der früh-invasiven Strategie mit 5,9% betroffenen Patienten im Vergleich zu 11,6% unter längerer Vortherapie deutlich seltener (p=0,04). Auch separat betrachtet kommen Todesfälle (0% vs. 1,4%) und Herzinfarkte (5,9% vs. 10,1%) in der Tendenz seltener vor. Die Analyse vordefinierter Subgruppen ergibt keine Abweichungen. Die Vorteile der frühen invasiven Therapie bilden sich in der Zeit bis zur Angiografie heraus. Anschließend sind die Ereignisraten in beiden Gruppen gleich. Blutungen kommen unter beiden Strategien gleich häufig vor.

 Beim akuten Koronarsyndrom mit hohem Infarktrisiko bringt nach jüngsten Befunden eine mehrtägige Verlängerung der antithrombotischen Therapie vor Angiografie auch dann keine Vorteile, wenn drei Thrombozytenaggregationshemmer in teils hoher Dosis verwendet werden.

 Ob eine invasive Behandlung innerhalb weniger Stunden immer von Vorteil ist, bleibt durch weitere Studien zu klären. Die logistischen Anforderungen bei der Therapie des akuten Koronarsyndroms würden erheblich steigen.


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