Bluttransfusionen - restriktives Vorgehen bei oberen gastrointestinalen Blutungen günstiger
Akute obere gastrointestinale Blutungen gehören zu den häufigsten Indikationen für eine Bluttransfusion. Während noch zu Beginn der 2000er Jahre ein Blutersatz ab einem Hämoglobin(Hb)-Wert von 10 g/dl empfohlen wurde, raten aktuelle internationale Leitlinien inzwischen, erst ab einem Hb von 7 g/dl zu transfundieren. Dies beruht jedoch auf Studien, bei denen Patienten mit akuter Blutung im Magen-Darm-Bereich überwiegend ausgeschlossen waren (LAINE, L, JENSEN, D.M.: Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 345-60; BARKUN, A. et al.: Ann. Intern. Med. 2010; 152: 101-13). Eine aktuell publizierte randomisierte Studie vergleicht nun eine restriktive mit einer liberalen Transfusionsstrategie bei 921 Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung. 31% haben eine Leberzirrhose. Häufigste Blutungsquellen sind Magen- oder Duodenalgeschwüre (51%) und Ösophagus- bzw. Magenvarizen (24%). Patienten mit massiven Blutungen oder akuten kardiovaskulären Erkrankungen wie Schlaganfall oder akutes Koronarsyndrom innerhalb der vorangegangenen drei Monate sind ausgeschlossen. Bei Studienbeginn liegt das Hb bei 9,6 mg/dl bzw. 9,4 mg/dl. Bevor es erstmals bestimmt wird, haben alle Patienten zunächst eine Blutkonserve erhalten. Anschließend wird bis zur Entlassung je nach Gruppe ab einem Hb von 7 g/dl oder von 9 g/dl transfundiert. Abweichungen sind erlaubt, falls Symptome einer Anämie (z.B. Müdigkeit, Dyspnoe oder Tachykardie) oder eine massive Blutung auftreten bzw. ein chirurgischer Eingriff notwendig wird. Unter restriktiver Strategie erhalten nur 49% der Patienten weitere Bluttransfusionen gegenüber 86% in der Vergleichsgruppe. Die Mortalität innerhalb von sechs Wochen ist bei restriktivem Vorgehen signifikant niedriger (primärer Endpunkt; 5% vs. 9%; Hazard Ratio [HR] 0,55; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,33-0,92). Dabei scheinen vor allem Todesfälle aufgrund von nicht erfolgreich gestillten Blutungen zu diesem Unterschied beizutragen (0,7% vs. 3,1%, p = 0,01). Zudem ist die Rate erneuter Blutungen deutlich geringer (sekundärer Endpunkt; 10% vs. 16%; HR 0,68; 95% CI 0,47-0,98). Auch unerwünschte Wirkungen treten seltener auf (sekundärer Endpunkt, 40% vs. 48%, p = 0,02), darunter Transfusionsreaktionen (3% vs. 9%) und kardiale Komplikationen (11% vs. 16%). Patienten mit Leberzirrhose scheinen in gleichem Maße zu profitieren wie die Gesamtgruppe (VILLANUEVA, C. et al.: N. Engl. J. Med. 2013: 368: 11-21). Offen bleibt, inwieweit diese Ergebnisse auf Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen bzw. auf hämodynamisch instabile Patienten übertragbar sind. Bei diesen wird ein weniger restriktives Vorgehen, beispielsweise ein Grenzwert von etwa 8 g/dl, als ratsam erachtet (LAINE, L.: N. Engl. J. Med. 2013; 368: 75-6; CARSON, J.L. et al.: Ann. Intern. Med. 2012; 157: 49-58).
© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 18. Januar 2013
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