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Therapiekritik

DEGENERATIVE AUGENVERÄNDERUNGEN:
Gibt es sinnvolle und wirksame arzneitherapeutische Behandlungen?

Degenerative Augenerkrankungen nehmen mit steigendem Lebensalter an Häufigkeit zu. Arzneitherapeutische Maßnahmen werden zur Prophylaxe und Therapie empfohlen. So wurden 1988 in der Bundesrepublik Deutschland zur Behandlung des Altersstars fast 290 Mio Tagesdosen Antikataraktika, meist irrational zusammengesetzter Präparate von Jodsalzen bis zu Stierhodenextrakten im Gesamtwert von 25 Mio DM für 800.000 Patienten zu Lasten der Kassen verordnet.1

Senile Linsentrübungen, Altersstar: Im Markt befinden sich zahlreiche Produkte (VITREOLENT, ANTIKATARAKTIKUM URSAPHARM, VIDIRAKT, CLARVISOR, PHERAJOD u.a.), für die dieses Indikationsgebiet in Anspruch genommen wird. Hoffnungen werden so geweckt, denn es ist heute Lehrstandard und Konsensus, daß es kein Arzneimittel gibt, das geeignet ist, den Verlauf der Erkrankung zu heilen, zu verzögern oder positiv zu beeinflussen (vgl. a-t 10 [1985], 77; 11 [1986], 111).2,3,4

Senile Makuladegeneration: Manche Augenärzte empfehlen zur Behandlung der senilen Makuladegeneration durchblutungsfördernde Arzneimittel (z.B. COSALDON, TRENTAL, DUSODRIL, lokal auch ACTIHAEMYL bzw. ACTOVEGIN Augengele), mitunter kombiniert mit Vitaminen (COSALDON A+E). Prüft man die Arbeiten nach, auf die sich solche Empfehlungen stützen,5-8 entdeckt man Studien, die als "Erlebnisberichte" ohne wissenschaftlich nachvollziehbare Daten zu werten sind. Es wird in unkontrollierten Studien über Visusverbesserungen anhand von Sehproben-Tafeln berichtet. Dieser Meßparameter ist wegen der Lerneffekte bei den Patienten (Zahlenerinnerung, seitliches Sehen) ungeeignet. Positive Befunde waren bei objektiverer Nachprüfung an LANDOLT-Ringen nicht mehr nachweisbar.9 Zur Therapie der senilen Makuladegeneration gibt es keine Arzneimittel, die die Erkrankung wirksam beeinflussen können.

Diabetische Mikroangiopathie: Zur Behandlung dieser Erkrankung wurden oder werden zahlreiche Präparate empfohlen, darunter gefäßerweiternde Arzneimittel, Vitamine, Fruktose, Hormone (Sexualsteroide, Anabolika) und sog. "gefäßabdichtende" Stoffe wie Kalziumdobesilat (DEXIUM). Ein eindeutig positiver Einfluß auf den Verlauf der Erkrankung ließ sich bisher für keine Substanz nachweisen.10 Nach der Produktinformation des Herstellers von Kalziumdobesilat11 soll die Wirksamkeit anhand von 9 Doppelblind-Studien belegt sein. Die Nachprüfung ergibt, daß 5 Studien fast ausschließlich laborchemische Befunde des Blutes zum Gegenstand haben und daß die Visusverbesserungen mit den bekannten, nicht objektiven Bestimmungsverfahren erhoben wurden. Die Arbeit, die sich anhand einer methodisch sauberen kontrollierten Studie mit den Befunden zur Wirksamkeit von Kalziumdobesilat sehr kritisch auseinandersetzt, fehlt in der Listung des Herstellers.12

Zusammenfassend läßt sich also feststellen, daß nach dem derzeitigen Stand der Kenntnis erstes Therapieziel die gute Einstellung des Blutzuckers in der Behandlung diabetischer Mikroangiopathien ist und auch für die diabetische Mikroangiopathie des Auges keine Arzneimittel zur Verfügung stehen, die den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen.

Ist trotzdem eine Behandlung unter dem Gesichtspunkt "ut aliquid fiat" gerechtfertigt? Hier bestehen Zweifel. Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten über Nutzen und Erfolgsaussichten seiner diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen aufzuklären, wobei er zwischen seiner subjektiven Therapieüberzeugung und dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis unterscheiden muß.

Auf Angaben des pharmazeutischen Anbieters zur Wirksamkeit ist kein Verlaß, denn nach geltendem Arzneimittelrecht muß das Bundesgesundheitsamt eine Zulassung auch dann erteilen, wenn der therapeutische Effekt nur in wenigen Fällen und ohne die methodische Absicherung in kontrollierten Studien beschrieben wurde.

Die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen setzt gemäß RVO voraus, daß die Behandlung zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Die Verordnung ist nur zweckmäßig, wenn sie der Patientenversorgung nützt. Nur wenn für ein Arzneimittel in dem beanspruchten Anwendungsgebiet eine Wirksamkeit nachgewiesen ist, profitiert der Patient davon, so daß den Kosten der Arzneimittelbehandlung ein therapeutischer Nutzen gegenübersteht. Dies ist bei der arzneitherapeutischen Behandlung von Linsentrübungen, Altersstar, seniler Makuladegeneration oder diabetischer Mikroangiopathie des Auges nach dem derzeitigen Stand der Kenntnis nicht begründbar, so daß die Verordnung derartiger Arzneimittel als unwirtschaftlich im Sinne der RVO zu beurteilen ist.

FAZIT: Anwendungsempfehlungen von Arzneimitteln zur Behandlung von Linsentrübungen im Alter und des Altersstars, der senilen Makuladegeneration oder der Mikroangiopathie des Auges beruhen auf subjektiven Therapieempfehlungen ohne wissenschaftlich nachvollziehbare Belege.

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