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BEHANDLUNG DER INSTABILEN ANGINA PECTORIS

Ein Herzinfarkt kündigt sich oft Tage oder sogar Wochen vorher an. Pektanginöse Beschwerden setzen akut ein, oder eine langjährige Angina pectoris verschlechtert sich. Treten die Herzbeschwerden plötzlich oder erstmalig mit ungewöhnlicher Schwere auf, nehmen Häufigkeit bzw. Intensität der Anfälle rasch mit deutlich steigender Schmerzintensität oder in Ruhe zu, wird die Angina pectoris als instabil bezeichnet. Unbehandelt kann diese – auch Crescendo-Angina, Intermediärsyndrom oder Präinfarktangina genannt – in einen Herzinfarkt münden. Bis zu 25% der Risikopatienten entwickeln innerhalb von drei Monaten einen Myokardinfarkt.2 Die Einjahresmortalität erreicht annähernd 20%.3

Ursachen der instabilen Angina pectoris werden in einer raschen Progression der Koronarsklerose, in Koronarspasmen und einer intrakoronaren Thrombusbildung gesehen. Verletzungen der Endotheloberfläche, Veränderungen der Strömungsdynamik durch Atherom und Thrombozytenaktivierung mit Freisetzung vasokonstriktorisch wirkender und die Aggregation fördernder Substanzen tragen zur intrakoronaren Thrombusbildung bei.3 Auf diese Befunde stützen sich Ansätze zur Behandlung, zu deren Grundlagen Bettruhe und ausreichende Sedierung gehören.

Am Beginn der Therapie steht eine Antikoagulation mit Heparin (LIQUEMIN u.a.).2,5 Nach intravenöser Bolusgabe von 5000 E Heparin und unter Dauerinfusion von 1000 E/Std. sinkt in der akuten Phase der instabilen Angina die Häufigkeit von Myokardinfarkten.4 Empfohlen wird die kontinuierliche Infusion von 400 E/kg Körpergewicht über 24 Stunden, wobei die Thrombinzeit durch regelmäßige Kontrollen auf das zwei- bis dreifache des Normalwertes verlängert werden soll.5 Ob subkutan verabreichtes Low-dose-Heparin wirkt, bleibt zu prüfen.1,5 Eine Kombination von Heparin mit ASS bringt keinen zusätzlichen Vorteil, jedoch ein erhöhtes Blutungsrisiko (von 1,7% auf 3,3%).4

Wie Antikoagulanzien wirken auch Thrombozytenaggregationshemmer nicht antianginös, verbessern jedoch die Prognose der Risikopatienten. Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) hemmt die Synthese des proaggregatorisch wirkenden Prostaglandins Thromboxan A2 in den Blutplättchen durch Inaktivierung der Zyklooxygenase. Höhere Dosen vermindern jedoch auch die Synthese des antiaggregatorischen Prostazyklin. Täglich 324 mg ASS halbierten im Vergleich mit Plazebo bei über 1200 Männern mit instabiler Angina die Inzidenz von Tod oder Myokardinfarkt. Ähnliche Ergebnisse werden für täglich 1300 mg ASS über 18 Monate beschrieben. Die Ergebnisse der ISIS 2-Studie lassen annehmen, daß 160 mg ASS pro Tag genauso effektiv sind und besser vertragen werden als höhere Dosen. Nach den positiven Erfahrungen mit niedrigen ASS-Dosen zur Primärprophylaxe des Infarktes und bei Patienten mit aortokoronarem Venenbypass scheint auch eine Empfehlung von 100-300 mg ASS/Tag vertretbar.5 Auch größere Dosierungsintervalle könnten sinnvoll sein (vgl. a-t 2 [1988], 17; 5 [1988], 45). Sulfinpyrazon (ANTURANO) bleibt allein oder in Kombination mit ASS ohne Nutzen.1

ASS hat besondere Bedeutung für die Langzeitbehandlung. Die Einnahme sollte spätestens nach Stabilisierung des Patienten unter der medikamentösen Therapie und Durchführung einer Koronarangiographie einsetzen, die eine gezielte und individuelle Therapie ermöglicht.5 Falls eine notfallmäßige aortokoronare Bypass-Operation erforderlich wird, kann eine Vorbehandlung mit ASS jedoch ein erhöhtes Blutungsrisiko bedeuten.

Nitrate sind Mittel der Wahl zur Linderung der Symptome der stabilen und instabilen Angina pectoris, auch wenn bislang Belege durch größere Untersuchungen ausstehen, daß Nitrate anderen antianginös wirkenden Mitteln überlegen sind.5 Entsprechend der klinischen Symptomatik werden 1-10 mg Nitroglyzerin/Std. am besten mit einer Pumpe infundiert, wobei der arterielle Mitteldruck nicht unter 70 mm/Hg fallen sollte.1,5 Nach 12- 24stündigem beschwerdefreien Intervall kann auf ein Oralnitrat umgestellt werden.

Während die chronische stabile Angina pectoris häufig durch Anstieg von Blutdruck oder Herzfrequenz ausgelöst wird, kommt dies bei der instabilen Form selten vor. Die Befürchtung, Betablocker könnten diese durch ungebremste adrenerge Konstriktion verschlechtern, hat sich in der Praxis nicht bestätigt. In einer Studie senkt das relativ kardioselektiv wirkende Atenolol (TENORMIN u.a.) die Häufigkeit eines Myokardinfarktes bei Patienten mit instabiler Angina von 66 auf 49%.1 Entsprechend gut wirkt Metoprolol (BELOC u.a.),6 während der nicht selektive Betablocker Propranolol (DOCITON u.a.) nur bei Patienten wirkte, bei denen eine vasospastische Angina sicher ausgeschlossen war.5 Für Betablocker mit partieller agonistischer Aktivität (PAA = ISA; Carteolol [ENDAC], Pindolol [VISKEN] u.a.) sind günstige Wirkungen nicht gesichert.5

Eine Analyse von 28 randomisierten Studien an über 19.000 Patienten mit akutem Herzinfarkt und instabiler Angina bestätigt die Annahme, daß eine Monotherapie mit Kalziumantagonisten wie Diltiazem (DILZEM) oder Nifedipin (ADALAT u.a.) in diesen Akutsituationen weder die Entwicklung oder Größe eines Infarktes noch Reinfarkte oder Sterblichkeit günstig beeinflussen.7 Wahrscheinlich spielt eine Erhöhung des Koronartonus nur eine sekundäre Rolle in der pathogenetischen Kausalkette.5 Die für Patienten mit instabiler Angina typische Ruheangina läßt sich jedoch nicht leicht von der rein vasospastischen (PRINZMETAL-) Stenokardie abgrenzen. Dies mag erklären, warum unausgewählte Patienten mit Ruheangina von der Therapie mit Kalziumantagonisten wie Verapamil (ISOPTIN u.a.) profitieren können.

Wenn Nitrate und/oder Betablocker nicht ausreichend wirken, wird die zusätzliche Einnahme von Kalziumantagonisten in freier, individuell angepaßter Dosierung, im Gegensatz zur Monotherapie, durchweg positiv beurteilt.1,2,5,6 Verapamil sollte jedoch nicht mit einem Betablocker kombiniert werden, um ausgeprägte Bradykardie und/oder Hypotonie zu vermeiden.1


Der Nutzen von Thrombolytika bei der Crescendo-Angina bleibt offen. Die bisherigen kontroversen Ergebnisse erlauben keine generelle Empfehlung.5 In der Behandlung des Herzinfarkts überwiegt eindeutig der Nutzen die Risiken der thrombolytischen Therapie (hauptsächlich Blutungen). Dies muß nicht für die Therapie der instabilen Angina gelten.1 Bei Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt, aber normalem EKG blieben Thrombolytika ohne Einfluß auf die Mortalität.9 Die Fehlanwendung von Thrombolytika ist potentiell lebensbedrohend: Nicht erkannte Gefäßerkrankungen wie Aortenaneurysmen können sich unter dieser Behandlung bis hin zum tödlichen Zwischenfall verschlechtern.9,10

Wird der Patient durch die schrittweise medikamentöse Therapie (Abb. 1) nicht in Ruhe beschwerdefrei, ist spätestens nach 48 Stunden eine Koronarangiographie zu veranlassen, um die Indikation zur Angioplastie oder Bypass-Operation zu stellen. Ein aortokoronarer Bypass lindert die Symptome der stabilen und instabilen Stenokardie, die nicht auf Medikamente ansprechen. Hinweise, daß die Operation die Überlebenserwartung von Patienten mit instabiler Angina erhöht, stammen im wesentlichen aus nicht randomisierten Untersuchungen. In einer prospektiven randomisierten Studie bessert die frühe Bypass-Operation (im Mittel nach fünf Tagen) nicht die Lebenserwartung im Vergleich zu verschiedenen medikamentösen Behandlungen, außer bei Patienten mit schlechter linksventrikulärer Funktion.8

Die perkutane transluminale Angioplastie wird zunehmend als Alternative zur Bypass-Operation vorgenommen. Sie hat Bedeutung für Patienten, die nicht auf Medikamente ansprechen und deren Koronararterien sich aufgrund der angiographischen Befunde für das Verfahren eignen.1

FAZIT: Gleitende Übergänge und Überschneidungen erschweren die Differentialdiagnose und -therapie zwischen stabiler und instabiler Angina pectoris. Der begründete Verdacht auf instabile Angina erfordert die umgehende Krankenhauseinweisung. Die abgestufte Therapie mit Heparin i.v. (LIQUEMIN u.a.) und Nitraten per os bzw. i.v. sowie Betarezeptorenblockern, Kalziumantagonisten und Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) führt meist zum Erfolg. Bleiben die Symptome bestehen, sollte der Patient frühzeitig in eine Intensiveinheit mit Möglichkeit der Koronarangiographie und Rekanalisierung durch Angioplastie oder Bypass-Operation verlegt werden.

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