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Im Blickpunkt

INHALATIVES STICKSTOFFMONOXID (NO):
VIELVERSPRECHEND, ABER RISKANT

Stickstoffmonoxid (NO) entpuppte sich in den letzten Jahren als wichtiges körpereigenes Signalmolekül mit vielfältigen biologischen Wirkungen. Das farb- und geruchlose, aber hochreaktive Gas beeinflußt zytotoxische und immunologische Funktionen, stimuliert Makrophagen zur Abwehr von Mikroorganismen und entarteten Zellen, ist ein Botenstoff im Nervensystem und vor allem ein starker Vasodilatator. Auch an der Erektion des Penis soll das Monoxid beteiligt sein.1 NO ist identisch mit dem unter experimentellen Bedingungen beschriebenen endothelialen relaxierenden Faktor (EDRF) und bildet das Wirkprinzip aller gefäßerweiternden Nitrate wie Isosorbiddinitrat (ISOKET u.a., vgl. a-t 9 [1996], 90) oder ähnlich wirkender Mittel wie Molsidomin (CORVATON-Werbung: "Fortschrittlicher NO-Donor" 2).3 Im Körper entsteht es mit Hilfe der NO-Synthasen aus der Aminosäure L-Arginin.

Stickstoffmonoxid trägt wahrscheinlich zur Symptomatik zahlreicher Erkrankungen bei. Entzündungsreaktionen (z. B. Sepsis, septischer Schock) oder zerebrale Ischämien gehen mit überschießender NO-Bildung einher. Gefäßerkrankungen wie arterielle Hypertonie, Arteriosklerose, Vasospasmen, pulmonale Hypertonie u.a. scheinen von NO-Mangel im Gefäßendothel begleitet zu sein. Bei Achalasie fehlt das Synthese-Enzym im Ösophagussphinkter.4 Hemmstoffe der NO-Synthasen bzw. wirksamere NO-Donatoren sowie die direkte Anwendung von NO werden erprobt.5 Ein körpereigener Hemmstoff soll bei Niereninsuffizienz kumulieren und zur Hypertonie und Immunschwäche beitragen.6

Erste klinische Studien mit inhalativem NO bringen ermutigende Ergebnisse bei Lungenerkrankungen, die mit pulmonaler Hypertonie einhergehen (z. B. Lungenödeme bei Höhenkrankheit, nach Lungentransplantation oder kardiochirurgischen Eingriffen). Erfolgversprechend erscheint die inhalative Anwendung bei Patienten, die wegen Atemnotsyndroms (ARDS) beatmet werden müssen. Neben dem Ungleichgewicht zwischen Lungendurchblutung und - belüftung kommt hierbei dem sekundären Lungenhochdruck entscheidende Bedeutung zu. Inhalatives NO erweitert im Unterschied zu systemischen Vasodilatatoren nur die Gefäße belüfteter Lungenbereiche. Wegen der kurzen Halbwertszeit von 20 Sekunden bis 2 Minuten und der sehr schnellen Inaktivierung durch erythrozytäres Hämoglobin und zelluläre Proteine bleiben Störeffekte auf den arteriellen Blutdruck im großen Kreislauf aus. Bei Neugeborenen mit Atemnotsyndrom scheint NO konventioneller Behandlung überlegen zu sein. Eine randomisierte Studie wurde nach Aufnahme von 230 Kindern vorzeitig abgebrochen.7 Vor Gebrauch von inhalativem NO außerhalb kontrollierter Studien wird jedoch gewarnt:8,9

  • NO wird bisher im weiten Dosisbereich von 0,1-100 ppm verwendet. Die geringste, ausreichend wirksame Konzentration ist noch zu ermitteln. Toleranz kann sich entwickeln, aber auch gesteigerte Empfindlichkeit. Methämoglobinbildung, akutes Lungenödem und Thrombozytenaggregationshemmung gelten als Folgen zu hoher Dosierungen, können jedoch schon bei Konzentrationen von 10-20 ppm auftreten.10 Neugeborene scheinen besonders gefährdet.


  • Offen bleibt die Frage der optimalen Behandlungsdauer. NO ist ausschleichend abzusetzen, da sonst der Blutdruck im Lungenkreislauf ansteigen kann (Rebound-Hypertonie).


  • Die Verträglichkeit von NO hängt auch von der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration im Beatmungsgas ab. Höhere Sauerstoffanteile beschleunigen die Bildung des zwanzigfach toxischeren NO2. Stickstoffmonoxid und -dioxid müssen in den Beatmungsgasen ständig bestimmt werden.


  • NO wird im Körper auch zu Nitrit verstoffwechselt, das als neurotoxisch und potentiell karzinogen gilt. Über die Menge des gebildeten Nitrit und Überwachungsmöglichkeiten weiß man noch wenig. Medizinisches Personal ist vor dem Gas zu schützen.


  • NO fördert Korrosion und ist explosiv, so daß spezielle Behälter und Vorrichtungen an den Beatmungsgeräten notwendig sind. Zur Sicherheit der derzeit verfügbaren Applikations- und Überwachungssysteme liegen erst begrenzte Erfahrungen vor.


FAZIT: Der biologische Tausendsassa Stickstoffmonoxid (NO) verspricht neue Therapieansätze. Wegen unzureichender Daten zur Sicherheit soll das Gas z.B. beim Atemnotsyndrom nicht außerhalb kontrollierter klinischer Studien angewendet werden. Die Verantwortlichkeit liegt sonst ganz auf Seiten des anwendenden Arztes: Im Schadensfall haftet der Anwender für den Gebrauch des nicht zugelassenen Arzneimittels.


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