Fortbildung und Forschung werden in beträchtlichem Ausmaß von Pharmaherstellern über Sponsoring "gesteuert" (a-t 1 [1999], 1). Sogar auf Pressekonferenzen von Kongres-sen geben nicht nur die Referenten, sondern auch Vertreter von H erstellern wie selbstverständlich Statements ab, so etwa auf dem Kongress "Hyperaktivität" (Humboldt-Universität Berlin, 20. Febr. 1999). Zwei Drittel der Ärztekammer- und KV-Fortbildungen werden mit Beteiligung von Pharmaherstellern durchgeführt. Näheres hierzu in der nachfolgenden Pilotstudie, -Red.

EVALUATION ÄRZTLICHER FORTBILDUNGS­VERANSTALTUNGEN
IN INNERER MEDIZIN

Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung, Medizinische Klinik der Heinrich Heine Universität
Düsseldorf*
(Direktor: Prof. Dr. med. Drs. h.c. M. BERGER)

Ärztliches Handeln hängt wesentlich von der Qualität der Fortbildung ab. Ein hoher Ausbildungs- und Fortbildungsstand der Ärzte sichert eine gute und gleichzeitig kosteneffiziente medizinische Versorgung der Bevölkerung. Um dies zu gewährleisten, besteht gemäß § 7 der Ärztlichen Berufsordnung für alle Ärzte eine Fortbildungspflicht. Die Bundesärztekammer hat im Jahre 1993 Leitsätze zur Durchführung der ärztlichen Fortbildung formuliert.1 Sie soll problemorientiert und praxisrelevant sein, die persönlichen Bedürfnisse des Lernenden berücksichtigen, interaktiv sein, eine Rückkopplung zwischen dem Lehrenden und Lernenden ermöglichen, den Lernenden dazu befähigen, eigene Entscheidungen fällen zu können und zu weiterem Studium anregen. Darüber hinaus sollte sich die ärztliche Fortbildung sowohl an den aktuellen medizinwissenschaftlichen Erkenntnissen als auch an den gesundheitlichen Problemen der zu versorgenden Bevölkerung orientieren und frei von marktwirtschaftlichen Interessen der Industrie durchgeführt werden.

Trotz der unbestrittenen Bedeutung der ärztlichen Fortbildung für das Gesundheitswesen hat eine von uns durchgeführte Literaturrecherche überraschenderweise ergeben, dass in Deutschland bislang noch keine systematische objektive Evaluation der Struktur und Qualität repräsentativer ärztlicher Fortbildungen durchgeführt worden ist. Wir haben daher beschlossen, am Beispiel des Ärztekammerbezirks Nordrhein die Struktur der ärztlichen Fortbildungsveranstaltungen in Innerer Medizin zu evaluieren.

Die Daten wurden von Oktober 1996 bis März 1998 erhoben. Basis bildeten die offiziellen Ankündigungen von Fortbildungsveranstaltungen der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer Nordrhein zusammen mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, die monatlich im Rheinischen Ärzteblatt publiziert werden. In diesem Zeitraum wurden alle 405 angekündigten Fortbildungsveranstaltungen in Innerer Medizin der Ärztekammer Nordrhein mit einer Nummer versehen. Daraus wurden nach einem Zufallsverfahren fortlaufend 54 Veranstaltungen ausgesucht, die persönlich von einem objektiven Beobachter nach einem strukturierten Verfahren evaluiert wurden. Alle Fortbildungsveranstaltungen, bei denen aufgrund der Ankündigung im Rheinischen Ärzteblatt auf eine Beteiligung der Pharmaindustrie geschlossen werden konnte, wurden von der Auswertung ausgeschlossen.

Die Erfassung der Daten wurde durch einen zu diesem Zweck speziell in der Evaluation von Fortbildungsveranstal-tungen trainierten Facharzt für Innere Medizin mittels strukturierter Evaluationsbögen durchgeführt. Darüber hinaus wurden zwei aus jeder Veranstaltung zufällig ausgewählte Teilnehmer und alle Referenten um das Ausfüllen eines Fragebogens gebeten. Die Teilnehmer sollten unter anderem be-schreiben, ob ihre Erwartungen in die Veranstaltung erfüllt worden sind. Zusätzlich wurden die Referenten zu ihrer Vortragsvorbereitung, Vortragsstruktur, ihrem Eindruck von den Teilnehmern und der Diskussion sowie bezüglich des Honorars befragt.

Die Auswertung sollte verschiedene qualitative Merkmale der ärztlichen Fortbildung erfassen. Dazu zählten neben logistischen, infrastrukturellen Merkmalen direkt fortbildungsbezogene Merkmale wie Teilnehmerstruktur, Alter der Teilnehmer, Wahl, Zeigedauer und Informationsgehalt der Medien, Zeitdauer der Vorträge, Diskussionsstruktur und Höhe des Honorars für den Referenten. Die Beteiligung der Pharmaindustrie an einer Veranstaltung wurde dann angenommen, wenn während der Veranstaltung aktive Werbung für bestimmte Produkte der Industrie durchgeführt wurde und/ oder aus dem Programm ersichtlich war, dass Vertreter der Pharmaindustrie an der Planung und/oder Durchführung der Veranstaltung beteiligt waren.

INHALTE UND TEILNEHMER: Es konnten 51 der 54 Veranstaltungen mit insgesamt 119 Vorträgen ausgewertet werden. Drei Veranstaltungen wurden von der Evaluation ausgeschlossen: Zwei Veranstaltungen fanden nicht an dem angegebenen Termin statt und eine bezog sich auf ärztliche Arbeitslosigkeit - ein Thema, das nicht als ärztliche Fortbildung im eigentlichen Sinne gewertet wurde.

Die Themengebiete der Veranstaltungen waren folgendermaßen verteilt:

Im Durchschnitt dauerten Fortbildungsveranstaltungen zwei Stunden und die einzelnen Referate 32 Minuten. Besucht wurden die Veranstaltungen von durchschnittlich 96 Personen (minimal 6 maximal 550 Personen). Das Alter der Teilnehmer wurde bei 38% auf 20 bis 39 Jahre, bei 30% auf 40 bis 49 Jahre und bei 19% auf 50 bis 65 Jahre geschätzt. 64% der Zuhörer waren Männer. Bei den meisten Veranstaltungen (63%) nahm die Teilnehmerzahl während ihrer Dauer zu. Bei 4% der Veranstaltungen blieb sie konstant, bei 33% nahm sie aber ab, bei 10% der Veranstaltungen sogar um mehr als 50%.

MEDIEN: In der überwiegenden Zahl der Fortbildungsveranstaltungen wurden Dias oder Folien als unterstützendes Medium benutzt. Pro Minute Referat wurden im Durchschnitt 1,3 Dias gezeigt (maximal 4 Dias pro Minute) mit durchschnittlich 11,6 Fakten pro Dia, was einer durchschnitt-lichen maximalen Erfassungszeit von 4 Sekunden pro Fakt entspricht. Nur bei 34% der Vorträge wurden keine die Auf-merksamkeit der Zuhörer störenden Einflüsse registriert. In den meisten Fällen störten herein- oder hinausgehende Personen, laute Unterhaltung der Teilnehmer und Funktelefone.

Sämtliche Fortbildungsveranstaltungen wurden in Form von Frontalvorträgen durchgeführt. Eine Interaktion zwi-schen den Referenten und den Zuhörern in Form einer Diskussion des Vortragsthemas gab es nur bei 4% der Vorträge. Fragen zu den Vorträgen wurden hauptsächlich vom Veran-stalter bzw. von den Vorsitzenden gestellt, nur bei 8%(!) der Vorträge stellten auch Zuhörer Fragen an den Referenten.

BETEILIGUNG DER PHARMAINDUSTRIE: Trotz des Fehlens einer entsprechenden Ankündigung wurden 34 (67%) der untersuchten Fortbildungsveranstaltungen mit Be-teiligung der Pharmaindustrie durchgeführt. Die Beteiligung bezog sich in den meisten Fällen (94%) auf Werbung für die Produkte der jeweiligen Firma. In 35% der Veranstaltungen war die Industrie aufgrund von Angaben im Programm sogar direkt an der Planung und Durchführung beteiligt. In zwei Fällen handelte es sich nicht um Fortbildungsveranstaltungen, sondern um reine Werbeveranstaltungen im Zusammenhang mit der Markteinführung eines neuen Pharmakons. 19 (56%) der 34 Veranstaltungen wurden nur mit Beteiligung einer Firma durchgeführt. Insgesamt waren 60 verschiedene Phar-maunternehmen beteiligt, am häufigsten Roche und Falk:

REFERENTENBEFRAGUNG: Von den 119 Referenten waren 79 (66%) bereit, einen Fragebogen zu ihrem Vortrag wenigstens teilweise auszufüllen. Die Referenten gaben in 63% der Fälle an, einen freien Vortrag ohne Manuskript zu halten, in 54% der Fälle, bereits früher den gleichen Vortrag gehalten zu haben, in 98% der Fälle, mindestens drei Jahre Vortragserfahrung zu haben und durchschnittlich 13,6 Fortbildungsvorträge pro Jahr zu halten. 25% der Referenten ga-ben an, irgendwann eine Ausbildung zu Grundlagen der Wissensvermittlung bzw. einen Rhetorikkurs besucht zu haben. Die Referenten hatten in 56% der Fälle den subjektiven Ein-druck, dass die Zuhörer interessiert und kompetent sind und die Diskussionsstimmung kollegial sei.

57 aller Referenten (48%) waren bereit, Fragen zu ihrem Vortragshonorar zu beantworten. Davon gaben 74% an, kein Vortragshonorar zu erhalten. 12% gaben an, ein Honorar bis zu 1.000 DM und 14% über 1.000 DM bekommen zu ha-ben. Referenten von Fortbildungsveranstaltungen, die mit Beteiligung der Pharmaindustrie durchgeführt wurden, ver-weigerten signifikant (p = 0,05) häufiger (56%) eine Auskunft zu ihrem Honorar verglichen mit Referenten von unabhängigen Veranstaltungen (39%).

TEILNEHMERBEFRAGUNG: Insgesamt wurden 238 Fragebögen zufällig an Teilnehmer der Veranstaltungen verteilt. Davon waren 183 auswertbar. 27% der Teilnehmer waren mit den Veranstaltungen insgesamt sehr zufrieden, 33% gaben an, dass die Vorträge praxisorientiert waren und genü-gend Raum für die Diskussion böten, 22% sagten, zum Mitdenken angeregt worden zu sein und 10% sahen sich durch den Vortrag zum Selbststudium motiviert.

Das Fehlen objektiver und repräsentativer Evaluationsdaten ärztlicher Fortbildungen spricht dafür, dass diese nicht den Grundsätzen der Qualitätsicherung in der Medizin unterliegen. Die Ergebnisse dieser ersten Pilotevaluation am Beispiel der Inneren Medizin im Ärztekammerbezirk Nordrhein zeigen, dass die Praxis der Fortbildung mangelhaft ist und nicht den Empfehlungen der Bundesärztekammer entspricht.

Eine interaktive ärztliche Fortbildung findet demnach so gut wie gar nicht statt. Ebensowenig wird das Lernen in Kleingruppen, problembezogene Anwendung des Expertenwissens oder Schulung im Umgang mit Informationsquellen durchgeführt. Die Qualität der Wissensvermittlung, gemessen zum Beispiel an der Anzahl der in Vorträgen pro Zeiteinheit dargestellten Fakten oder dem Fehlen einer anschließenden allgemeinen Diskussion des Themas, ist ungenügend. Aufgrund von in England durchgeführten Evaluationen von Fortbildungsveranstaltungen scheitert eine solche Struktur der Wissensvermittlung an der fehlenden Aufmerksamkeit der Zuhörer.2 Der Anteil von Ärzten, die während solcher VeranVeranstaltungen einschlafen, beträgt bis zu 40%.2 Da aber sowohl die Referenten als auch die Teilnehmer mit den Veranstal-tungen meist zufrieden waren, scheint uns die subjektive Evaluation der Fortbildungen durch die Beteiligten selbst unge-eignet zu sein, um ihre Qualität zu messen.

Die meisten in Deutschland durchgeführten Ärzteseminare werden offen von der Pharmaindustrie organisiert und an-gekündigt, nur ein Bruchteil ist "unabhängig" und unterliegt der Organisation von Ärzteorganisationen. Überraschenderweise fanden wir aber, dass auch hier zwei Drittel der in dieser Untersuchung zufällig herausgesuchten Veranstaltungen mit Beteiligung der Pharmaindustrie durchgeführt wurden. Dies ist umso bedenklicher, als dies bei offiziellen Veranstaltungen einer Ärztekammer und einer Kassenärztlichen Vereiigung der Fall war, die als pharmafirmenunabhängig im offiziellen Mitteilungsblatt dieser Organisationen deklariert waren. Es muss dabei befürchtet werden, dass die Auswahl der Referenten und der Inhalte der Veranstaltung durch marktwirtschaftliche Interessen beeinflusst werden.3-5 Zudem wer-den Experten durch eine finanzielle Liaison mit der Pharma-industrie in ihrer Meinung beeinflusst (vgl. a-t 1 [1999], 1, -Red.),6 was für die Zuhörer vor der Entscheidung, an einer solchen Veranstaltung teilzunehmen, transparent sein müßte. Die Pflicht zum Offenlegen finanzieller Verbindungen zwischen pharmazeutischer Industrie und Autoren medizinischer Publikationen wird im Ausland immer selbstverständlicher,7 ist in der Bundesrepublik Deutschland aber eine Ausnahme. Die Mehrheit der Vortragenden auf den industrie-assoziierten Fortbildungsveranstaltungen hat sich bei unserer Umfrage geweigert, ihre Honorarhöhe anzugeben.

Pharmahersteller führen unabhängig von den Ärztekam-mern eine Vielzahl von Werbeveranstaltungen durch, die zum Ziel haben, eine einseitige produktbezogene Information an die Ärzte zu vermitteln. Diese Veranstaltungen müssen aber schon in der Ankündigung als solche erkennbar sein, um von den Betroffenen richtig eingeschätzt werden zu können. Es ist anzunehmen, dass durch bessere unabhängige Information der Ärzte über unwirksame Therapieformen bzw. über preiswerte Alternativen Beträge in Höhe mehrerer Milliarden DM pro Jahr eingespart werden könnten.8

Die hier durchgeführte Evaluation bezog sich nur auf ein Teilgebiet der Medizin und war in den untersuchten Aspekten der Fortbildungen unvollständig. Darüber hinaus sind aufgrund des Fehlens ähnlicher Voruntersuchungen keine Vergleiche möglich. Diese Studie konnte nicht ermitteln, ob die Inhalte der Fortbildungen für das praktische ärztliche Handeln relevant waren und in welchem Ausmaß sie das Wissen oder Tun der teilnehmenden Ärzte beeinflussen.

Da eine qualitativ hochwertige Fortbildung der Ärzte die Grundlage für eine gute und kosteneffektive medizinische Versorgung der Bevölkerung ist, halten wir eine objektive systematische Evaluation mit anschließender Modifikation der Fortbildungsabläufe für eine Voraussetzung zur Verbesserung des Gesundheitssystems in Deutschland, sowohl bezüglich der medizinischen Versorgung als auch der Kosteneffektivität.