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Im Blickpunkt

POSTSTATIONÄRE THROMBOSEPROPHYLAXE NACH HÜFT- UND KNIEOPERATION?

Der Stellenwert niedermolekularer Heparine in der perioperativen Thromboembolieprophylaxe bei elektiven Hüft- und Kniegelenkseingriffen ist gut dokumentiert (a-t 1997; Nr. 12: 122-6). Die Heparine werden üblicherweise bis zur Mobilisierung oder Entlassung verwendet. In gängigen Empfehlungen werden sieben bis zehn Tage angeraten,1 eine Dauer, deren Nutzen klar belegt ist.

Immer häufiger wird eine Verlängerung der Prophylaxe für drei bis sechs Wochen poststationär propagiert. Argumentiert wird mit einem nach Entlassung weiter erhöhten Thromboserisiko und mit kontrollierten Studien, in denen sich die Rate tiefer Venenthrombosen unter fraktionierten2-5 oder unfraktionierten Heparinen6 etwa halbiert. Dies gilt jedoch nur für Thrombosen, die durch systematisches phlebographisches Screening entdeckt werden. Selbst dann bleiben - mit einer Ausnahme5 - proximale Venenthrombosen unbeeinflusst. Vor allem aber sind symptomatische Venenthrombosen, Lungenembolien oder Todesfälle nach Klinikentlassung mit Heparinen nicht zu verhindern.2-6

Auch mit der jetzt publizierten, bislang größten Studie zur poststationären Thromboseprophylaxe lässt sich kein Nutzen belegen.7 Die Untersuchung wird nach Aufnahme von 1.195 (statt 2.000) Patienten wegen negativer Nutzen-Schaden-Relation vorzeitig beendet. Geprüft wurde die Fortsetzung der perioperativen Prophylaxe nach Hüft- oder Kniegelenksersatz mit Ardeparin (USA: NORMIFLO) über weitere sechs Wochen. Für symptomatische Thrombosen, Lungenembolien oder Todesfälle (zwei in jeder Gruppe) findet sich insgesamt kein Unterschied zu Plazebo (1,5% gegenüber 2%). Auch verschiedene Subgruppenanalysen bringen keine signifikanten Ergebnisse. Unter Ardeparin kommen Blutungen tendenziell häufiger vor (4,8% gegenüber 3,3%). Zudem werden zwei relevante Heparin-induzierte Thrombozytopenien beobachtet, eine mit thrombotischen Komplikationen.

Die Ergebnisse decken sich mit denen einer größeren Prognosestudie. Von 1.000 Patienten, die an der Hüfte oder am Knie operiert werden, erleiden in den drei Monaten nach Entlassung auch ohne Prophylaxe nur 10 (1%) symptomatische Thrombosen und Lungenembolien.8 Trotz häufiger tiefer Venenthrombosen (12% bis 39%) im phlebographischen Screening2-6 sind klinisch relevante thromboembolische Komplikationen in der poststationären Phase offenbar relativ selten.

FAZIT: Die poststationäre Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen nach elektivem Hüft- und Kniegelenksersatz ist nutzlos. Angesichts möglicher Komplikationen und hoher Kosten ist ihre Verwendung nicht zu rechtfertigen.

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